Πλευρικό διάστρεμμα αστραγάλου | Διάγνωση & θεραπεία

Ως κλινικός ιατρός, πιθανότατα έχετε δει αρκετούς ασθενείς με πλευρικά διαστρέμματα του αστραγάλου. Πόσο σίγουροι όμως είστε για την ικανότητά σας να διαγνώσετε με ακρίβεια και να θεραπεύσετε αποτελεσματικά αυτόν τον κοινό τραυματισμό; Σε αυτή τη θέση, θα εμβαθύνουμε στην τελευταία έρευνα σχετικά με τα πλάγια διαστρέμματα του αστραγάλου, συμπεριλαμβανομένων των παραγόντων κινδύνου που μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξή τους, των διαγνωστικών εργαλείων που βοηθούν στη διάκριση μεταξύ των διαφόρων τύπων τραυματισμών του αστραγάλου και των τεκμηριωμένων θεραπευτικών επιλογών που μπορούν να προωθήσουν τη βέλτιστη επούλωση και να αποτρέψουν μελλοντικές υποτροπές. Είτε είστε ένας έμπειρος ειδικός αθλητιατρικής είτε ένας γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης που βλέπει περιστασιακά τραυματισμούς στον αστράγαλο, αυτή η ανάρτηση θα σας προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες και πρακτικές συμβουλές για τη διαχείριση αυτής της πολύ συχνής πάθησης.

Παθομηχανισμός

Ο συνήθης μηχανισμός είναι η αιφνίδια ταχεία αναστροφή και εσωτερική στροφή που επιβαρύνει τους πλευρικούς συνδέσμους του αστραγάλου. Άλλες πιθανότητες είναι μια εξωτερική δύναμη που κατευθύνεται από τη μέση προς την πλάγια πλευρά στο πόδι κατά τη διάρκεια της φύτευσης ή λίγο πριν από τη φύτευση, ή η αναγκαστική πελματιαία κάμψη, για παράδειγμα σε ένα μπλοκαρισμένο λάκτισμα(Andersen et al. 2004). Η προσγείωση μετά από ένα άλμα είναι ένας άλλος μηχανισμός που πρέπει να εξετάσετε. Συχνά κατηγορείται η "κακή προσγείωση", αλλά αυτό δεν συμβαίνει πάντα(Bagehorn et al. 2023).

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Παράγοντες κινδύνου

Οι Vuurberg et al (2018) περιέγραψαν διάφορους παράγοντες κινδύνου:

Ενδογενής:

• Περιορισμένη ROM ραχιαίας κάμψης
• Μειωμένη ιδιοδεκτικότητα
• Μειωμένες ελλείψεις στην προθέρμανση στον έλεγχο της στάσης του σώματος (θετική δοκιμή ισορροπίας με ένα πόδι)
• ΔΜΣ (υψηλός ή/και χαμηλός, ανάλογα με την πηγή)
• Υψηλές μεσοπλευρικές πελματιαίες πιέσεις κατά τη διάρκεια του τρεξίματος
• Μειωμένη αντοχή
• Μειωμένος συντονισμός
• Μειωμένη καρδιοαναπνευστική αντοχή
• Περιορισμένη συνολική ROM της άρθρωσης του αστραγάλου
• Μειωμένος περονιαίος χρόνος αντίδρασης
• Γυναίκες > άνδρες
• Προηγούμενος τραυματισμός στον αστράγαλο (αν και τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα)

Εξωγενής:

• Αθλητισμός: aeroball, μπάσκετ, βόλεϊ εσωτερικού χώρου, αθλήματα πεδίου, αναρρίχηση
• Πολλά άλματα και προσγειώσεις στο βόλεϊ
• Παίζοντας ποδόσφαιρο σε φυσικό γρασίδι
• Αμυντικός ποδοσφαίρου
• Ψηλά τακούνια
• Ο κίνδυνος ανταγωνισμού είναι υψηλότερος στα αγόρια σε σύγκριση με τα κορίτσια

Ιστορία

Αξιολογήστε τη σοβαρότητα του τραυματισμού και καθορίστε την κατάλληλη πορεία θεραπείας. Η εξέταση θα πρέπει να ξεκινά με ένα πλήρες ιστορικό του τραυματισμού, συμπεριλαμβανομένου του μηχανισμού του τραυματισμού, τυχόν προηγούμενων τραυματισμών ή χειρουργικών επεμβάσεων και τυχόν συναφών συμπτωμάτων, όπως πόνος, οίδημα ή αστάθεια(Delahunt et al 2018).

Το ιστορικό προηγούμενων διαστρεμμάτων σχετίζεται με μηχανικές και αισθητικοκινητικές βλάβες και αυξάνει τον κίνδυνο επανατραυματισμού(Delahunt et al 2019).

Εξέταση

Στη συνέχεια, θα πρέπει να διενεργηθεί φυσική εξέταση για να εκτιμηθεί η έκταση του τραυματισμού. Αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει αξιολόγηση του εύρους κίνησης, της δύναμης και της σταθερότητας του αστραγάλου. Θα πρέπει επίσης να εκτελούνται ειδικές δοκιμασίες για την αξιολόγηση της ακεραιότητας των συνδέσμων, όπως η δοκιμασία πρόσθιου συρταριού, η δοκιμασία κλίσης της ποδοκνημικής και η δοκιμασία καταπόνησης με εξωτερική στροφή. Αυτές περιγράφονται παρακάτω.

Δοκιμή πρόσθιου συρταριού

Ο πρόσθιος σύνδεσμος της ποδοκνημικής τραυματίζεται συχνότερα. Η επανάληψη του γνωστού πόνου κατά την ψηλάφηση ή την καταπόνηση του συνδέσμου με παθητική πελματιαία κάμψη και αναστροφή είναι ενδεικτική του τραυματισμού. Η δοκιμασία του πρόσθιου συρταριού για την αξιολόγηση της πλήρους διάσπασης είναι καλύτερο να εκτελείται μετά από 4 έως 6 ημέρες. Μια θετική δοκιμή οδηγεί σε σημάδι sulcus(van Dijk et al 1996).

Δοκιμή κλίσης του ταρσού

Η δοκιμασία αυτή μπορεί να καταπονήσει τον πρόσθιο ταλοϊνιακό σύνδεσμο ή/και τον πελματιαίο σύνδεσμο, ανάλογα με την εκτέλεση.

Δοκιμή καταπόνησης εξωτερικής περιστροφής

Αυτή η εξέταση θα καταπονήσει τη συνδεσμίτιδα. Είναι σημαντικό να αποκλείονται ή να αποκλείονται ταυτόχρονες ή μεμονωμένες συνδεσμοτικές κακώσεις με διαστρέμματα του αστραγάλου.

Καλκανεοϊνιακός σύνδεσμος

Η αξιολόγηση του πελματιαίου συνδέσμου είναι δυνατή με ψηλάφηση ή με πίεση του συνδέσμου σε παθητική ραχιαία κάμψη με αναστροφή. Σημειώστε ότι ο σύνδεσμος διασχίζεται από τους περονιαίους τένοντες και τις θήκες, καθιστώντας τον άμεσα ψηλαφητό για περίπου 1 cm. Οι δοκιμασίες καταπόνησης θα πρέπει να αναπαράγουν τον γνωστό πόνο για να είναι θετικές.

Κανόνες αστραγάλου της Οτάβα

Για τον αποκλεισμό πιθανών καταγμάτων μπορούμε να εμπιστευτούμε τους κανόνες της Οτάβα για τον αστράγαλο. Η αδυναμία επιβάρυνσης με το βάρος τέσσερα βήματα μετά τον τραυματισμό ή ο πόνος κατά την ψηλάφηση στο οπίσθιο άκρο των 6 εκατοστών του έσω ή του έξω σφυρού θα πρέπει να αυξήσει την υποψία σας για πιθανό κάταγμα. Εάν αυτό συμβαίνει, είναι δικαιολογημένη η ακτινογραφία(Gomes et al 2022).

 

Εκτός από τη φυσική εξέταση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν επικυρωμένες μετρήσεις αποτελεσμάτων για την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης του αστραγάλου και την παρακολούθηση της προόδου κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης. Παραδείγματα αυτών των μετρήσεων περιλαμβάνουν το μέτρο ικανότητας ποδιού και αστραγάλου (FAAM) και την κλίμακα λειτουργικότητας κάτω άκρων (LEFS).

Ο πλήρης κατάλογος των πραγμάτων που πρέπει να αξιολογήσετε παρατίθεται στον παρακάτω πίνακα:

 

Άλλα

Η στατική ισορροπία της στάσης, η δυναμική ισορροπία της στάσης και η βάδιση πρέπει να αξιολογούνται, για παράδειγμα, με τη δοκιμασία ανύψωσης ποδιών και τη δοκιμασία ισορροπίας με εκτίναξη αστέρα, αντίστοιχα(Delahunt et al. 2019).

Απεικόνιση

Ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού, μπορεί να παραγγελθούν απεικονιστικές εξετάσεις, όπως ακτινογραφίες, υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία, για να εκτιμηθεί η έκταση της βλάβης και να αποκλειστούν άλλοι τραυματισμοί, όπως κατάγματα ή εξαρθρώσεις. Συνολικά, μια ενδελεχής εξέταση που λαμβάνει υπόψη τόσο τις φυσικές όσο και τις λειτουργικές πτυχές του τραυματισμού είναι σημαντική για την ακριβή διάγνωση και διαχείριση των οξέων πλάγιων διαστρεμμάτων του αστραγάλου(Delahunt et al 2018).

Υψηλό διάστρεμμα αστραγάλου/τραυματισμός σπονδύλου

Ο επιπολασμός του τραυματισμού των συνδέσμων της συνόδου της ποδοκνημικής άρθρωσης, με ή χωρίς τη συμμετοχή των πλάγιων συνδέσμων, έχει αναφερθεί ότι είναι 20%(Roemer et al. 2014). Η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση των συνδέσμων της συνόδου είναι η πιο ευαίσθητη δοκιμασία, ενώ η δοκιμασία συμπίεσης είναι η πιο ειδική(Sman et al 2015). Αν και τα δύο είναι θετικά, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα τραυματισμού των συνδέσμων της συνόδου.

Ψηλάφηση Συνδεσμικών συνδέσμων

Δοκιμή συμπίεσης

Δοκιμή καταπόνησης εξωτερικής περιστροφής

 

ΒΕΛΤΙΏΣΤΕ ΤΙΣ ΓΝΏΣΕΙΣ ΣΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΉ ΤΟΥ ΣΤΡΟΦΙΚΟΎ ΠΕΤΆΛΟΥ - ΔΩΡΕΆΝ!

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Δ

Θεραπεία

Η ποσοτικοποίηση του πόνου κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης εγκρίνεται για την καθοδήγηση της εξέλιξης της αποκατάστασης με βάση την άσκηση. Άλλες μεταβλητές που πρέπει να εξεταστούν είναι η διόγκωση και η ROM, που μετρώνται με τη μέθοδο του σχήματος των οκτώ και τη δοκιμασία του ολίσθησης με το βάρος, αντίστοιχα.

Για να μάθετε για τη μέθοδο του σχήματος των οκτώ, παρακολουθήστε αυτό το βίντεο:

Ξεκούραση, πάγος, συμπίεση, ανύψωση (RICE)

Η αποτελεσματικότητα του πάγου και της συμπίεσης στη μείωση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τον τραυματισμό μετά από οξεία LAS δεν υποστηρίζεται επαρκώς από μελέτες. Ενώ η κρυοθεραπεία έχει διερευνηθεί σε 33 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με συνολικά 2337 συμμετέχοντες, τα περιορισμένα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι η αποτελεσματικότητά της για τη μείωση των οξέων συμπτωμάτων της ΛΑΣ δεν είναι σαφής. Η αποτελεσματικότητα του RICE μόνο, της κρυοθεραπείας μόνο ή της θεραπείας συμπίεσης μόνο στη βελτίωση του πόνου, του οιδήματος ή της λειτουργίας του ασθενούς για την οξεία LAS δεν υποστηρίζεται από στοιχεία. Ως εκ τούτου, οι φυσικοθεραπευτές θα πρέπει να αξιολογούν προσεκτικά τη χρήση της κρυοθεραπείας και να εξετάζουν εναλλακτικές μεθόδους θεραπείας για άτομα με οξεία ΛΑΣ.  (Vuurberg et al. 2018).

Φάρμακο

Οι ασθενείς με οξεία LAS μπορούν να χρησιμοποιούν ΜΣΑΦ για την ανακούφιση του πόνου και του οιδήματος, αλλά θα πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή, καθώς η χρήση τους συνδέεται με επιπλοκές και μπορεί να αναστείλει ή να καθυστερήσει τη φυσική διαδικασία επούλωσης(Vuurberg et al. 2018).

Προπόνηση αντίστασης

Τα άτομα με χρόνια αστάθεια της ποδοκνημικής άρθρωσης παρουσιάζουν ελλείμματα στη δύναμη της ποδοκνημικής άρθρωσης, οπότε συνιστάται η αξιολόγηση αυτής μέσω φορητών δυναμόμετρων(Delahunt et al. 2019). Τα στοιχεία δείχνουν ότι η δύναμη του ισχίου είναι επίσης μειωμένη σε άτομα με χρόνια αστάθεια του αστραγάλου, με στόχο αυτό να είναι κάτι που πρέπει να ληφθεί υπόψη(McCann et al. 2017).

Άσκηση

Συνιστάται στους φυσικοθεραπευτές να εξετάζουν το ενδεχόμενο έναρξης προγραμμάτων θεραπείας με άσκηση νωρίς μετά από έναν οξύ τραυματισμό LAS, καθώς έχει διαπιστωθεί ότι τα προγράμματα αυτά μειώνουν τον επιπολασμό των υποτροπιάζοντων τραυματισμών και της λειτουργικής αστάθειας του αστραγάλου, καθώς και οδηγούν σε ταχύτερη ανάρρωση και βελτιωμένα αποτελέσματα. Για ασθενείς με σοβαρά διαστρέμματα αστραγάλου, η επιβλεπόμενη φυσιοθεραπεία μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι, βελτιώνοντας τη δύναμη και την ιδιοδεκτικότητα του αστραγάλου και επιτρέποντας την ταχύτερη επιστροφή στην εργασία και τα αθλήματα. Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ορισμένες μελέτες έχουν αντικρούσει αυτά τα ευρήματα, δείχνοντας ότι η προσθήκη θεραπείας άσκησης υπό επίβλεψη δεν έχει καμία επίδραση στη συμβατική θεραπεία ή ότι δεν υπάρχει βελτίωση της ισορροπίας της στάσης μετά από θεραπεία άσκησης. Ως εκ τούτου, τα προγράμματα θεραπείας άσκησης πρέπει να εξατομικεύονται προσεκτικά με βάση τις ανάγκες των ασθενών, ενώ το επίπεδο της επίβλεψης και της καθοδήγησης πρέπει να καθορίζεται ανάλογα(Vuurberg et al. 2018).

Επιπλέον, η αξιολόγηση του επιπέδου συμμετοχής του ατόμου πριν από τον τραυματισμό είναι υψίστης σημασίας για την εξειδίκευση του προγράμματος άσκησης(Delahunt et al. 2019).

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι περισσότερες ασκήσεις αποκατάστασης που συνταγογραφούνται στις τρέχουσες RCTs είναι γενικές, απλοϊκές και δεν αντιμετωπίζουν πλήρως την παθομηχανική των πλευρικών διαστρεμμάτων αστραγάλου χωρίς επαφή, γεγονός που μπορεί να περιορίσει την αποτελεσματικότητα της αποκατάστασης LAS. Η παρέμβαση άσκησης θα πρέπει να περιλαμβάνει εκπαίδευση στην αίσθηση της θέσης των αρθρώσεων, κινήσεις πολλαπλών κατευθύνσεων, φάσεις πτήσης και προσγειώσεις ενός άκρου με προοδευτικό τρόπο(Wagemans et al. 2022).

Χειροθεραπεία

Η χειροθεραπεία με τη μορφή κινητοποιήσεων των αρθρώσεων συνδυάζεται καλύτερα με ένα πρόγραμμα άσκησης. Οι κινητοποιήσεις και η άσκηση φαίνεται να υπερτερούν έναντι της άσκησης μόνο στο σπίτι(Cleland et al. 2013). Φαίνεται ότι αυξάνουν βραχυπρόθεσμα τη ROM της ραχιαίας κάμψης και μειώνουν τον πόνο(Loudon et al. 2013).

Χειρουργική επέμβαση

Η χειρουργική επέμβαση είναι σπάνια απαραίτητη, εκτός εάν έχουν υποστεί βλάβη πρόσθετες δομικές ενότητες, όπως η περόνη. Τα "απλά" οξέα διαστρέμματα αντιμετωπίζονται συντηρητικά, ενώ η ενδεχόμενη χρόνια αστάθεια μπορεί να απαιτεί χειρουργική επέμβαση(Al-Mohrej et al. 2016).

Αναφορές

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Ανάλυση βίντεο των μηχανισμών τραυματισμών στον αστράγαλο στο ποδόσφαιρο. The American journal of sports medicine, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 Το διάστρεμμα αστραγάλου χωρίς επαφή δεν είναι πάντα αποτέλεσμα "κακής προσγείωσης": συστηματική ανάλυση 145 μη διαδοχικών περιπτώσεων με βίντεοBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Παράγοντες κινδύνου για πλάγια διαστρέμματα αστραγάλου και χρόνια αστραγαλική αστάθεια. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Διαγνωστική ακρίβεια του κανόνα του αστραγάλου Ottawa για τον αποκλεισμό καταγμάτων σε οξείες κακώσεις του αστραγάλου σε ενήλικες: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Κλινική αξιολόγηση των τραυματισμών οξέος πλάγιου διαστρέμματος του αστραγάλου (ROAST): Δήλωση συναίνεσης 2019 και συστάσεις της Διεθνούς Κοινοπραξίας Αστραγάλου. British journal of sports medicine, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . Η φυσική εξέταση είναι επαρκής για τη διάγνωση του διαστρέμματος των αστραγάλων. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Τραυματισμοί των συνδέσμων και κίνδυνος σχετιζόμενης ιστικής βλάβης σε οξέα διαστρέμματα του αστραγάλου σε αθλητές: μια διατομεακή μελέτη μαγνητικής τομογραφίας. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Διαγνωστική ακρίβεια των κλινικών δοκιμασιών για τον τραυματισμό της συνδεσμίτιδας του αστραγάλου. British journal of sports medicine, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη των διαστρεμμάτων του αστραγάλου: επικαιροποίηση μιας κλινικής κατευθυντήριας γραμμής βασισμένης σε στοιχεία. British journal of sports medicine, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Έλλειμμα της δύναμης του ισχίου και ελλείμματα της δοκιμασίας ισορροπίας με εκτίναξη αστραγάλου σε ασθενείς με χρόνια αστάθεια του αστραγάλου. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Οι στρατηγικές αποκατάστασης για το πλάγιο διάστρεμμα του αστραγάλου δεν αντικατοπτρίζουν τους καθιερωμένους μηχανισμούς επανατραυματισμού: Συστηματική ανασκόπηση. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Οξύ διάστρεμμα αστραγάλου: συντηρητική ή χειρουργική προσέγγιση;. EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Χειροκίνητη φυσικοθεραπεία και άσκηση έναντι επιβλεπόμενης άσκησης στο σπίτι στη διαχείριση ασθενών με διάστρεμμα αστραγάλου με αναστροφή: πολυκεντρική τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Η αποτελεσματικότητα της χειροκίνητης κινητοποίησης/χειρισμού των αρθρώσεων στη θεραπεία των πλευρικών διαστρεμμάτων του αστραγάλου: συστηματική ανασκόπηση. British journal of sports medicine, 48(5), 365-370.