Forschung
Übung
November 4, 2024
Rumpfstabilisierungsübungen nach Sternotomie
Einführung
Obwohl eine Herzklappenoperation notwendig ist, um die Lebenserwartung der von einer Herzklappenerkrankung Betroffenen zu erhöhen, muss etwa einer von vier Patienten innerhalb von 30 Tagen wieder ins Krankenhaus eingeliefert werden. Eine häufige Ursache für die Wiederaufnahme ins Krankenhaus ist die Instabilität des Sternums und die Nichtvereinigung des durch die mediane Sternotomie halbierten Brustbeins. Die verzögerte oder ausbleibende Wundheilung erhöht auch das Risiko einer Infektion. In den ersten 2 postoperativen Wochen ist es normal, dass das halbierte Brustbein unphysiologische Bewegungen zeigt. Darauf sollte jedoch eine Heilung folgen, bei der das Brustbein wieder zu einer stabilen Einheit wird. In der vorliegenden Arbeit sollte die Wirksamkeit der Rekrutierung von Muskeln untersucht werden, die zur Stabilisierung des geteilten Brustbeins beitragen, um eine übermäßige Bewegung der beiden Hälften zu minimieren, und es sollte festgestellt werden, ob Übungen zur Rumpfstabilisierung nach der Sternotomie die Sternumstabilität verbessern können.
Methoden
In der vorliegenden Arbeit wurde in einer randomisierten, kontrollierten Studie die Wirksamkeit von Übungen zur Rumpfstabilisierung nach einer Sternotomie untersucht. Frauen im Alter von 40-50 Jahren, die sich einer Herzklappenoperation mittels medianer Sternotomie unterzogen hatten, wurden eine Woche postoperativ rekrutiert. Zu den Ausschlusskriterien gehörten frühere thoraxchirurgische Eingriffe, schwere Erkrankungen wie Diabetes oder unkontrollierter Bluthochdruck sowie Erkrankungen, die die Physiotherapie beeinträchtigen könnten.
Sie wurden entweder der Versuchsgruppe zugeteilt, die zusätzlich zur Standard-Herzrehabilitation Übungen zur Rumpfstabilisierung erhielt, oder der Kontrollgruppe, die nur an der Herzrehabilitation teilnahm.
- Kontrollgruppe: Diese Gruppe nahm an dem kardialen Rehabilitationsprogramm ohne zusätzliche Rumpfstabilisierungsübungen teil. Dazu gehörten progressive Mobilisierung, Aufklärung über Krankheitsbewältigung und Übungen mit moderater Intensität wie Laufband- und Arm-/Bein-Ergometertraining. Die Trainingsintensität lag bei 75-80 % der maximalen Herzfrequenz, die nach der Formel 220-Alter berechnet wurde. Falls die Teilnehmer Bèta-Blocker einnahmen, lag die Zielherzfrequenz 20 bpm über der Ruheherzfrequenz.
- Experimentelle Gruppe: Neben dem oben beschriebenen Standardprogramm zur kardialen Rehabilitation führten die Teilnehmer Übungen zur Rumpfstabilisierung durch, die auf die Bauch- und vorderen Brustwandmuskeln abzielten. Diese Übungen wurden entwickelt, um die unerwünschte Bewegung des halbierten Brustbeins zu minimieren. Die Übungen wurden vier Wochen lang dreimal pro Woche durchgeführt. Jede Übung wurde 5 bis 10 Mal pro Trainingseinheit wiederholt. Die Übungen zielten auf die Stabilisierung des Brustbeins bei Rumpfbewegungen in der sagittalen und horizontalen Ebene ab. Siehe das unten stehende Übungsrezept.
Das primäre Ergebnis war die per Ultraschall gemessene Sternumtrennung. Der Abstand zwischen den beiden Hälften des Brustbeins wurde gemessen und der Punkt der größten Trennung markiert. Als sekundäres Ergebnis wurde die Sternum-Instabilitätsskala verwendet, die die Integrität des Sternums von Grad 0 (klinisch stabiles Sternum) bis Grad 3 (erhebliche Bewegung oder Trennung) bewertet. Die Messungen wurden zu Beginn (7. postoperativer Tag) und in Woche 4 durchgeführt.
Ergebnisse
Sechsunddreißig Frauen, bei denen eine akute Sternum-Instabilität durch Ultraschall bestätigt wurde, wurden eingeschlossen. Die Ausgangsmerkmale zeigten zwei vergleichbare Gruppen. Der Ausgangswert für die Sternumseparation lag bei 0,23 cm.
Das primäre Ergebnis der Sternumseparation in Woche 4 betrug 0,13 cm in der Versuchsgruppe und 0,22 cm in der Kontrollgruppe. Dies ergab einen Unterschied zwischen den Gruppen von -0,09 cm (95 % CI 0,07 bis 0,11) zugunsten der Interventionsgruppe, die nach der Sternotomie Übungen zur Rumpfstabilisierung durchführte.
Die sekundären Ergebnisse zeigten, dass die Versuchsgruppe eine doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit hatte, sich um mindestens eine Stufe auf der Sternum-Instabilitätsskala zu verbessern (RR 2,00, 95% CI 1,07 bis 3,75). In der Versuchsgruppe war die Wahrscheinlichkeit, nach vier Wochen ein klinisch stabiles Sternum (Grad 0) zu erreichen, fast dreimal so hoch (RR 2,75, 95% CI 1,07 bis 7,04).
Fragen und Gedanken
Die Stabilität des Brustbeins kann bis zu zwei Wochen postoperativ andauern, und die Heilung des Brustbeins dauert Berichten zufolge 2-3 Monate. In dieser Studie wurden die Teilnehmer jedoch bereits am Tag 7 nach der Operation rekrutiert. Dies ist ein hervorragender Zeitraum, da wir davon ausgehen können, dass die Personen in beiden Gruppen auf der gleichen Basis der Sternumtrennung verglichen werden können.
Welche Muskeln müssen wir anspannen, um eine Abstützung des Brustbeins zu erreichen?
Die Muskeln, die eine abstützende Wirkung in transversaler Richtung haben: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Die Kontraktion der Bauchmuskeln ist spürbar und kann kontrolliert werden. Die Kontraktion des M. Transversus Thoracis kann nicht, ist aber während der forcierten Ausatmung aktiv. Daher erscheint die Einbeziehung von Atemübungen für die Lungendrainage, die Brustbeinversteifung und die Wiederherstellung des geöffneten Brustkorbs zwar angemessen, wurde aber in der aktuellen RCT nicht untersucht.
Welche Übungen wurden durchgeführt?
- Bauchmuskelkontraktion in Rückenlage: Der Patient liegt auf dem Rücken und hat ein gerolltes Handtuch unter den Schulterblättern, um die Schmerzen zu minimieren und den Komfort zu erhöhen. Sie kontrahieren die Bauchmuskeln (mit Schwerpunkt auf dem transversalen Bauchmuskel), halten sie 6-10 Sekunden lang und entspannen sie dann. Dies wird 5-10 Mal wiederholt.
- Sitzende Bauchmuskelkontraktion: Dieselbe Bauchkontraktion wie in der Rückenlage, jedoch im Sitzen ausgeführt.
- Stehende Bauchmuskelkontraktion: Diese Übung ist die gleiche wie oben, wird aber im Stehen ausgeführt.
- Sitzen mit Widerstand der oberen Gliedmaßen (0,5 kg Gewichte): Im Sitzen spannt der Patient die Bauchmuskeln an und hebt beide Arme mit je 0,5 kg auf Schulterhöhe, um sie dann wieder abzusenken.
- Stehen mit Widerstand der oberen Gliedmaßen: Wie oben, aber im Stehen ausgeführt.
- Sitzen Beidseitige Armhochlagerung: Der Patient hebt beide Arme ohne zusätzliche Gewichte bis auf Schulterhöhe, während er die Kernkontraktion beibehält, und entspannt sich dann.
- Beidseitiges Armheben im Stehen: Wie oben, aber im Stehen ausgeführt.
- Sitzender einseitiger Armaufsatz: Der Patient hebt den rechten Arm bis zur Schulterhöhe, entspannt sich dann und wiederholt die Übung mit dem linken Arm. Dabei werden die Bauchmuskeln angespannt.
- Stehendes einseitiges Heben der Arme: Die gleiche Übung wie die vorherige, jedoch im Stehen ausgeführt.
- Einseitiges Armheben im Sitzen mit Widerstand: Der Patient hebt den rechten Arm, der mit 0,5 kg beschwert ist, auf Schulterhöhe und wiederholt die Übung mit dem linken Arm.
- Stehendes einseitiges Heben der Arme mit Widerstand: Diese Übung ist die gleiche wie oben, wird aber im Stehen durchgeführt.
Dieser Link zeigt ein Video über eine mediane Sternotomie. Warnung: Nicht für empfindliche Zuschauer geeignet.
Talk nerdy to me
In diese Studie wurden nur Frauen einbezogen, was die Verallgemeinerbarkeit der Studienergebnisse einschränkt. Eine klare Begründung für diese Entscheidung wurde von den Autoren nicht gegeben.
Zur Berechnung der erforderlichen Teilnehmerzahl haben die Autoren Pilotdaten verwendet. Außerdem wurden Informationen aus anderen Studien in das Design integriert. So wurde beispielsweise in einer Studie von El-Ansary et al. (2007) fanden heraus, dass der Grad der Sternumabtrennung nicht mit der Art der ausgeführten Bewegungen der oberen Gliedmaßen zusammenhing. Andererseits wurden mehr Sternumschmerzen bei der Ausführung einseitiger Bewegungen der Gliedmaßen festgestellt, sowohl bei unbelasteten als auch bei belasteten. In der aktuellen Studie wurden daher unilaterale Bewegungen in der Übungsvorschrift minimiert.
Die Übungen zur Rumpfstabilisierung nach der Sternotomie in der Interventionsgruppe waren hinsichtlich der Verbesserung der Sternumseparation besser. Dieser Unterschied bei der Sternumtrennung war statistisch signifikant, aber auch das Konfidenzintervall war sehr eng und damit präzise. Die Verbesserung war jedoch sehr gering: 1 Millimeter. Da jedoch zu Beginn der Studie nur 2,3 Millimeter Abstand festgestellt wurden, bedeutet diese Verbesserung um 1 Millimeter eine Verbesserung von etwa 43 %, verglichen mit einer Verbesserung um nur 0,1 Millimeter in der Kontrollgruppe (5 % Verbesserung).
Auch wenn die Verbesserungen gering waren, ist die klinische Relevanz der Optimierung der Sternumheilung wichtig. El-Ansary et al. (2007) fanden heraus, dass Personen, die sich einer Herzoperation unterzogen und eine chronische Sternum-Instabilität aufwiesen, auch noch Monate bis Jahre nach der Herzoperation ein höheres Maß an komplizierter Sternum-Bewegung und -Separation aufwiesen.
Die sekundären Ergebnisse unterstützten die primäre Analyse, wiesen aber ein viel breiteres Konfidenzintervall auf. Daher war das Ergebnis der Sternum-Instabilitätsskala sehr viel unsicherer. Einige Teilnehmer hatten sich deutlich verbessert, während andere nur sehr geringe Fortschritte gemacht hatten. Die Sternum-Instabilitätsskala ist jedoch ein subjektives Maß, da sie während der körperlichen Untersuchung bewertet wird, bei der der Grad der Bewegung des Brustbeins beurteilt wird. Dies erfordert jedoch Fachwissen, und die sehr kleinen Bewegungen, die zu bewerten sind, sind in hohem Maße fehleranfällig und die Forscher sind voreingenommen. Dies könnte zum Teil erklären, warum diese Ergebnisse ein viel größeres Konfidenzintervall aufweisen. El-Ansary et al. (2000) berichteten über perfekte Inter-Rater- (99 %) und Intra-Rater-Reliabilität (98 %) nach einer Schulung und einem standardisierten Untersuchungsverfahren. Aufgrund des subjektiven Charakters dieser Studie und des Ertastens solch kleiner Bewegungen sind jedoch möglicherweise weitere Validierungen erforderlich.
Botschaften zum Mitnehmen
Übungen zur Rumpfstabilisierung nach einer Sternotomie können sicher in physiotherapeutische Rehabilitationsprogramme nach einer Herzklappenoperation aufgenommen werden. Die Übungen sind einfach, erfordern nur minimale Ausrüstung und können in die Standardbehandlung integriert werden, um die Genesung des Patienten zu fördern und Komplikationen wie eine verlängerte Sternumtrennung zu verhindern.
Referenz
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