Einführung

Die Kraft der Hüftmuskulatur ist bei Menschen mit femoroacetabulärem Impingement häufig reduziert, so dass Bewegung eine geeignete Behandlungsoption darstellt. Viele unterziehen sich jedoch einer Operation, bevor sie an einem Trainingsprogramm teilnehmen. In der aktuellen internationalen Konsensleitlinie wird empfohlen, dass die Erstlinientherapie auf körperlicher Betätigung beruhen und mindestens drei Monate dauern sollte. Eine evidenzbasierte Übungsbehandlung für das femoroacetabuläre Impingement wurde bisher jedoch noch nicht entwickelt. Deshalb sollte in der aktuellen Studie die Durchführbarkeit eines 3-monatigen Krafttrainings bei Femoroacetabulärem Impingement untersucht werden.

Methoden

Ziel dieser Machbarkeitsstudie war es, die Sicherheit und Durchführbarkeit eines 12-wöchigen Krafttrainingsprogramms bei Personen mit femoroacetabulärem Impingement zu untersuchen. Teilnahmeberechtigt waren Teilnehmer zwischen 18 und 50 Jahren, bei denen ein femoroacetabuläres Impingement-Syndrom gemäß der Warwick-Vereinbarung diagnostiziert wurde.

Die Diagnosekriterien nach Warwick umfassen eine Trias aus Symptomen, klinischen Anzeichen und bildgebenden Befunden, die vorhanden sein müssen, um das FAI-Syndrom zu diagnostizieren:

• Zu den Symptomen gehören bewegungs- oder lagebedingte Schmerzen in der Hüfte oder Leiste. Der Schmerz kann auch im Rücken, im Gesäß oder im Oberschenkel spürbar sein. Neben Schmerzen können die Patienten auch über Knacken, Einklemmen, Blockieren, Steifheit, eingeschränkte Bewegungsfreiheit oder Nachgeben berichten.
• Zu den klinischen Anzeichen gehören: ein Hüftimpingement-Test, der die typischen Schmerzen des Patienten reproduziert. Der am häufigsten verwendete Test ist der Flexions-Adduktions-Innenrotationstest (FADIR), der zwar empfindlich, aber nicht spezifisch ist. Der Bewegungsumfang der Hüfte ist häufig eingeschränkt, typischerweise durch eine eingeschränkte Innenrotation in Beugung.
• Die diagnostische Bildgebung aus einer anteroposterioren Röntgenaufnahme des Beckens und einer seitlichen Oberschenkelhalsaufnahme kann Nocken- oder Zangenmorphologien erkennen lassen
  • CAM-Morphologie: Alpha-Winkel ≥ 55° auf dem anterior-posterioren Röntgenbild
  • Zangenmorphologie: seitlicher Mittelkantenwinkel > 39° auf dem anterior-posterioren Röntgenbild
• Symptome von Funktionseinschränkungen und Hüftschmerzen, die die hüftbezogene Lebensqualität beeinträchtigen

Die Intervention bestand aus einem 12-wöchigen Stärkungsprogramm und umfasste 7 betreute Sitzungen und 29 Sitzungen zu Hause. Die Übungen basierten auf früheren Erkenntnissen von Kemp et al. (2018) und die Autoren fügten auch Übungen hinzu, die auf ihrer klinischen Expertise basieren. Die Übungen umfassten:

• Hüftstreckung
• Hüftadduktion
• Abduktion der Hüfte
• Hüftbeugung
• Hockend

Diese Übungen wurden im Laufe des Programms nach und nach schwieriger.

Die Patienten wurden über die Pathophysiologie des femoroacetabulären Impingements aufgeklärt und über provozierende Hüftpositionen wie tiefe Hüftbeugung und Innenrotation informiert. Sie wurden angewiesen, diese Positionen zu vermeiden.

Die Durchführbarkeit der Studie wurde anhand der Anzahl der abgeschlossenen Krafttrainingseinheiten gemessen, die im Trainingstagebuch des Patienten eingetragen wurden. Anhand dieser Informationen wurde die Einhaltung des Programms berechnet, was das interessierende Ergebnis war. Eine hohe Beteiligung am Programm wurde definiert, wenn mehr als 75 % der geplanten Sitzungen absolviert wurden.

Zu den sekundären Ergebnissen gehörten der Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), das International Hip Outcome Tool (iHOT-33) und die Hip Sports Activity Scale (HSAS). Außerdem wurde ein Fragebogen zu den Erwartungen und der Zufriedenheit der Teilnehmer mit der Intervention ausgefüllt. Die Muskelkraft wurde mit einem fixierten Handdynamometer gemessen. Stabilität und Gleichgewicht wurden mit dem Y-Balance-Test gemessen. Zu den Leistungsergebnissen gehörte der einbeinige Weitsprung. Bei den beiden letztgenannten wurde eine Veränderung von ≥15 cm als klinisch bedeutsam angesehen (MCID).

Ergebnisse

Fünfzehn Patienten wurden in die Studie aufgenommen, elf von ihnen waren weiblich. Ihr Durchschnittsalter lag bei 38 Jahren.

Alle fünfzehn absolvierten das Krafttrainingsprogramm. Die Teilnehmer absolvierten 69 % der Krafttrainingseinheiten. Es wurden keine unerwünschten Ereignisse gemeldet. Die Schmerzen nahmen nach den Krafttrainingseinheiten nicht zu. Im Laufe der Wochen des Krafttrainingsprogramms verringerten sich die Schmerzen vor dem Training um durchschnittlich 10 Punkte von den ersten beiden Wochen bis zu den letzten beiden Wochen.

Bis auf einen Teilnehmer gingen alle zu anspruchsvolleren Übungen über.

Bei den sekundären, von den Patienten berichteten Ergebnissen wurden keine Veränderungen festgestellt. Beim Y-Balance-Test wurde eine geringfügige Veränderung festgestellt, die jedoch unterhalb der Schwelle eines klinisch relevanten Unterschieds lag. Der einbeinige Sprung für die Distanz verbesserte sich über den Schwellenwert des MCID hinaus. Die Kraftmessungen zeigten mittlere Veränderungen oberhalb des Schwellenwerts des klinisch bedeutsamen Mindestunterschieds von 0,15 Nm/kg, aber die untere Grenze des Konfidenzintervalls lag unterhalb des Schwellenwerts.

Fragen und Gedanken

Die Abschlussquote der Studie war hoch. Alle Probanden schlossen die Studie ab, und 96 % der Krafttrainingseinheiten wurden absolviert. Die Teilnehmer äußerten sich positiv über das Krafttrainingsprogramm. Obwohl die Studie bei der Hüftkraft und dem einbeinigen Hüpfen für das Distanztraining signifikante Unterschiede feststellte, die über die klinisch bedeutsamen Mindestunterschiede hinausgingen, wurden bei den von den Patienten berichteten Ergebnissen keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Außerdem wurden 6 der 15 Teilnehmer (40 %) am Ende des Trainings wegen eines femoroacetabulären Impingements operiert. In der Studie wurde erwähnt, dass nach Abschluss des 12-wöchigen Schulungsprogramms der rekrutierende Chirurg kontaktiert wurde, um die zukünftige Behandlungsstrategie zu planen.

Wenn sich die Teilnehmer nach drei Monaten nicht gebessert hatten, kam eine Operation in Frage. Allerdings finde ich drei Monate zu kurz. Das femoroacetabuläre Impingement-Syndrom entwickelt sich allmählich ab dem frühen Jugendalter aufgrund einer mechanischen Einklemmung in der Hüfte. Eine Optimierung der Hüftmuskulatur und der Leistungsfähigkeit könnte langfristig zu einer besseren Linderung der Symptome führen.

Ich wette, dass, wenn der Rekrutierer dieser Studie kein Chirurg gewesen wäre, die Zahl der Teilnehmer, die sich einer Operation unterziehen, geringer gewesen wäre oder zumindest nicht schon nach 3 Monaten. Das femoroacetabuläre Impingement-Syndrom ist eine Erkrankung, die durch die allmähliche Entwicklung und das Fortschreiten einer mechanischen Einklemmung im Hüftgelenk gekennzeichnet ist, die häufig in der frühen Jugend beginnt und sich im Laufe der Jahre verschlimmert. Trotz des langsamen Beginns wird im Allgemeinen davon ausgegangen, dass ein Bewegungsprogramm die Symptome deutlich lindern kann. Angesichts des chronischen Charakters des femoroacetabulären Impingements und der langfristigen Auswirkungen auf die Hüftfunktion bringt ein kurzer Eingriff von nur 3 Monaten jedoch möglicherweise keine wesentlichen Vorteile. Es ist wichtig, die Diskrepanz zwischen dem allmählichen Fortschreiten des femoroacetabulären Impingements und der Erwartung einer schnellen Verbesserung durch ein relativ kurzes Übungsprogramm zu erkennen. Daher würde ich jemandem raten, mindestens 6 bis 12 Monate lang an einem funktionellen Krafttraining teilzunehmen und es auszuprobieren, bevor er eine Operation in Betracht zieht. Anstatt 2-3 Mal pro Woche zur Physiotherapie zu gehen, würde ich in ein solides Übungsprogramm mit monatlichen Nachuntersuchungen investieren, um die Übungen schrittweise zu verbessern. Wenn nach diesem langen Zeitraum keine subjektiven Verbesserungen festzustellen sind, würde ich eine Operation in Betracht ziehen.

Talk nerdy to me

Vergleicht man die Teilnehmer, die sich einer Operation unterzogen haben, mit denen, die nicht operiert wurden, so zeigt sich, dass die Teilnehmer, die sich einer Operation unterzogen haben, sowohl vor als auch nach dem Trainingsprogramm schlechtere Ergebnisse in den Berichten der Patienten hatten.

Die geringe Stichprobengröße und die Tatsache, dass die Studie die Durchführbarkeit des Krafttrainingsprogramms bei femoroacetabulärem Impingement untersuchen sollte, sind bei der Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen. Es scheint, dass ein Krafttrainingsprogramm sicher und machbar ist. Die Adhärenz war ausreichend, was positiv ist, da nur 7 der insgesamt 36 Sitzungen überwacht wurden.

Auch die Erwartungen der Patienten können ein Faktor sein, der zu berücksichtigen ist. Wenn man weiß, dass diese Teilnehmer aus einer spezialisierten orthopädischen Klinik rekrutiert wurden und dass ein Chirurg nach drei Monaten über die weitere Behandlungsplanung entschied, kann man davon ausgehen, dass diese Patienten von Beginn der Studie an zu einer Operation tendieren könnten. Nehmen wir zum Beispiel an, sie erwarten, dass eine Operation ihre Symptome lindert und konsultieren einen Chirurgen, der ihnen aber rät, zunächst drei Monate lang eine konservative Therapie zu versuchen. In diesem Fall könnten sie davon ausgehen, dass diese drei Monate die Wartezeit bis zur Operation überbrücken.

Die Bestandteile des Krafttrainingsprogramms sollten weiter untersucht werden, da nur 5 Übungen in die Studie aufgenommen wurden. Sie waren zwar fortschrittlich, aber meist hüftbetont. Es wäre interessant zu sehen, ob Übungen, die auf die Körpermitte, das Knie und funktionelle oder sportartspezifische Bewegungen abzielen, die von den Patienten berichteten Ergebnisse in größerem Maße verbessern würden.

Obwohl es keine Veränderungen bei den von den Patienten berichteten Ergebnissen gab, wurde die Hüftkraft signifikant erhöht, und zwar jenseits der Schwelle für klinisch relevante Verbesserungen. Wenn eine Studie von längerer Dauer und mit mehr als 5 Hüftübungen durchgeführt wird, können wir die Relevanz der Kräftigung für das femoroacetabuläre Impingement prüfen. Das Papier von Wall et al. (2016) könnte ein Ausgangspunkt für Sie sein.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Studie untersuchte die Durchführbarkeit eines Kräftigungsprogramms für das femoroacetabuläre Impingement-Syndrom und zeigte, dass es sicher und realisierbar ist. Die sekundären Ergebnisse zeigten, dass die Kraft signifikant auf ein klinisch relevantes Niveau erhöht wurde. Die Schmerzen nahmen durch die Kräftigung nicht zu und gingen im Laufe der Zeit zurück. Eine relevante Anzahl von Teilnehmern ging nach Beendigung der 12-wöchigen Stärkung zu einer Operation über, was jedoch teilweise durch methodische Entscheidungen der Autoren erklärt werden kann. Es wäre notwendig, die Wirksamkeit dieses Kräftigungsprogramms als primäre Ergebnismessung weiter zu untersuchen und mehr als 5 hüftbetonte Übungen einzubeziehen.

Referenz

Kierkegaard-Brøchner et al., Safety and feasibility of a physiotherapist-led strength-training program in patients with femoroacetabular impingement syndrome. JOSPT Open (2024)