Einführung

Chronische Kreuzschmerzen (CLBP) sind eine komplexe Erkrankung, die häufig mit physischen und psychischen Problemen einhergeht. Es hat sich gezeigt, dass eine Behandlung mit Widerstandstraining die CLBP-Symptome wirksam reduziert(Owen et al., 2020). Es wurde jedoch festgestellt, dass neuromuskuläre Beeinträchtigungen, insbesondere der lumbalen Streckmuskulatur, zu den CLBP-bedingten Behinderungen beitragen. In dieser randomisierten, kontrollierten Studie (RCT) sollte untersucht werden, ob die Ergänzung eines 12-wöchigen Krafttrainingsprogramms um Übungen zur Verbesserung der neuromuskulären Kontrolle der Lendenwirbelsäule zu besseren Ergebnissen führt, insbesondere im Hinblick auf die Verringerung der Behinderung im Vergleich zum alleinigen Krafttraining. Schauen wir uns das Protokoll für das Krafttraining bei CLBP, das die aktuellen Autoren verwendet haben, genauer an.

Methoden

In dieser randomisierten kontrollierten Studie wurden zwei parallele Gruppen untersucht. Eingeschlossen wurden Teilnehmer zwischen 18 und 65 Jahren, die seit mindestens 3 Monaten unter Kreuzschmerzen (mit oder ohne Schmerzen der unteren Gliedmaßen) litten. Erforderlich war ein Oswestry Disability Index von mindestens 21 %, der auf eine mittlere oder schwere Behinderung hinweist.

Nach der Aufnahme wurden die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip der Interventionsgruppe zugeteilt, die neuromuskuläres und Widerstandstraining durchführte, oder der Kontrollgruppe, die nur Widerstandstraining durchführte.

Über einen Zeitraum von 12 Wochen nahmen sie an 24 Trainingseinheiten (2 pro Woche) von jeweils etwa 30 Minuten teil. Alle Sitzungen wurden von einem im Protokoll geschulten Physiotherapeuten überwacht.

Übungen

Das Widerstandstraining bestand aus Übungen zur Lendenstreckung in Kombination mit mindestens einer anderen Übung, wie Beinpresse, Rumpfbeugung oder Hüftstreckung. Die Belastung für die Widerstandsübungen wurde auf 85 % der maximalen freiwilligen isometrischen Kontraktion (MVIC) der Teilnehmer festgelegt. Die Übungen wurden wiederholt für 2 Minuten oder bis zur Ermüdung durchgeführt.

Die neuromuskulären Übungen zielten darauf ab, die Kontrolle über die lumbale Extension zu verbessern. Diese wurden in der Interventionsgruppe vor dem Widerstandstraining durchgeführt. In sitzender Position auf einem Dynamometer und mit visuellem Feedback wurden sie angewiesen, ihren Rücken isometrisch mit 20 bis 50 % ihres MVIC gegen die Rückenlehne zu drücken. In jeder Sitzung wurden drei Wiederholungen bei drei verschiedenen Frequenzen (0,05 Hz, 0,08 Hz und 0,14 Hz) durchgeführt.

Das primäre Ergebnis war der Oswestry Disability Index (ODI), ein speziell für CLBP validiertes Maß für die Behinderung. Dies wurde zu Beginn der Studie sowie nach 6 und 12 Wochen gemessen. Zu den sekundären Ergebnissen gehören:

• Schmerzintensität (Numerische Bewertungsskala)
• Kinesiophobie(Tampa-Skala für Kinesiophobie - 17)
• Schmerzselbstwirksamkeit (Fragebogen zur Schmerzselbstwirksamkeit)
• Grad der körperlichen Aktivität (Internationaler Fragebogen zur körperlichen Aktivität - Kurzform)
• Lumbale Streckkraft, Fehler bei der Kraftanpassung und Dicke des Multifidusmuskels

Ergebnisse

Es wurden neunundsechzig Teilnehmer rekrutiert. Dreiunddreißig wurden in die Interventionsgruppe (Widerstandstraining plus neuromuskuläre Kontrolle) und sechsunddreißig in die Kontrollgruppe (nur Widerstandstraining) eingeteilt. Neun Teilnehmer waren nicht mehr in der Lage, die Studie weiterzuverfolgen und wurden aus der primären Analyse ausgeschlossen. So wurden in jeder Gruppe 30 Teilnehmer analysiert. Ihre Ausgangsmerkmale waren ähnlich.

Beide Gruppen wiesen signifikante Verbesserungen der ODI-Werte auf, mit klinisch bedeutsamen Reduzierungen (Kontrollgruppe: 22,3%; Interventionsgruppe: 25,9 %) nach 12 Wochen. Es wurde jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt (mittlerer Unterschied nach 12 Wochen: -4,39 Punkte, 95 % CI: -10,19 bis 1,41), was darauf hindeutet, dass neuromuskuläre Übungen zusätzlich zum Krafttraining bei CLBP keinen zusätzlichen Nutzen bringen.

Die sekundären Ergebnisse Schmerzintensität und Kinesiophobie verbesserten sich, aber die Schmerzselbstwirksamkeit blieb mehr oder weniger gleich. Die sekundären Ergebnisse bestätigten die Ergebnisse der primären Analyse. Bei keinem der sekundären Endpunkte wurden aussagekräftige Unterschiede zwischen den Gruppen erzielt.

In beiden Gruppen wurden Verbesserungen der lumbalen Streckkraft und des Kraftanpassungsfehlers beobachtet, aber auch hier wurden nach 12 Wochen keine signifikanten Unterschiede zwischen der NM- und der ST-Gruppe festgestellt.

Wie aus den Ergebnissen innerhalb der Gruppe hervorgeht, erzielten beide Gruppen die gleichen Verbesserungen bei der Behinderung.

Fragen und Gedanken

Sowohl das Widerstandstraining bei CLBP als auch das Widerstandstraining mit neuromuskulären Übungen führten zu den gleichen Ergebnissen. Dies bedeutet, dass ein zusätzliches neuromuskuläres Training keinen zusätzlichen Nutzen bringt. Dies ist eine gute Nachricht, denn sie besagt, dass ein Krafttraining wichtige Verbesserungen bringen kann, ohne dass spezielle Dynamometer für das neuromuskuläre Training benötigt werden. Es scheint, dass ein progressives Widerstandstraining wichtiger ist als der Einsatz spezieller Geräte. Außerdem wurde in dieser Studie das Widerstandstrainingsprotokoll des American College of Sports Medicine verwendet, um individuelle Übungsabfolgen und progressive Überlastungen vorzuschreiben.

Die Interventionsgruppe nahm an etwas längeren Behandlungen teil als die Gruppe, die nur Krafttraining machte. Um die Übungszeit auszugleichen, sorgten die Autoren dafür, dass die Teilnehmer der Kräftigungsgruppe zusätzliche Lumbalextensions-Widerstandsübungen bei 50 % ihrer MVIC durchführten. Ein weiterer positiver Aspekt war, dass die beiden Gruppen die gleichen Trainingsgeräte benutzten. Auf diese Weise wurde versucht, Gleichbehandlung zu gewährleisten.

In der Einleitung des Artikels erwähnen die Autoren, dass verschiedene Maßnahmen zur körperlichen Betätigung, die speziell auf körperliche Beeinträchtigungen ausgerichtet sind, einander nicht überlegen sind. Sie stellen die Hypothese auf, dass dies auf die geringe Assoziation zwischen CLBP-bedingten Beeinträchtigungen und Behinderung zurückzuführen ist. Diese Studie konzentrierte sich jedoch auf ein "neu" identifiziertes Problem: neuromuskuläre Kontrollstörungen der lumbalen Streckmuskulatur. Die Analysen ergaben keinen signifikanten Effekt des Trainings der motorischen Kontrolle der lumbalen Streckmuskeln. Wir sollten aufhören zu versuchen, falsche Bewegungsmuster oder unzureichende Muskelkoordination zu korrigieren. Im Gegensatz dazu denke ich, dass wir unsere Behandlungsergebnisse eher in den positiven Auswirkungen von Bewegung und körperlicher Aktivität auf CLBP-bezogene Faktoren wie Angstvermeidung, Kraft, Selbstvertrauen und Erwartungen sehen sollten, als in der "Korrektur von Bewegungen" oder "Behebung von Beeinträchtigungen".

Talk nerdy to me

Der Oswestry Disability Index (ODI) weist keinen eindeutigen minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied (MCID) auf ( Schwind et al., (2013)). Es wurden mehrere Grenzwerte vorgeschlagen, aber bis heute gibt es keinen Konsens. Dennoch sank in beiden Gruppen der ODI-Wert auf unter 20 %. Die Autoren des ODI schlugen vor, dass ein Wert unter 20 % keine Behinderung bedeutet. Wir können also davon ausgehen, dass dieser Versuch erfolgreich zur Verringerung der Behinderung beigetragen hat.

Die Kinesiophobie blieb in beiden Gruppen trotz der Verbesserungen bei den Behinderungen im höheren Bereich um 30. Ein Wert von über 37 gilt als hoch. Dies kann bei der Behandlung eines Patienten mit ähnlichen Merkmalen besondere Aufmerksamkeit erfordern. Allerdings wiesen sie bei Studienbeginn hohe Selbstwirksamkeitswerte auf, so dass die Bekämpfung der Angstvermeidung eine der vielversprechendsten Behandlungsstrategien für einen dauerhaften Behandlungserfolg sein könnte. Vielleicht ist für Menschen mit schwerwiegenden kognitiv-emotionalen und psychosozialen Beeinträchtigungen mehr als nur ein Widerstandstraining erforderlich. Wenn Sie jedoch ein Krafttraining durchführen, ist es nicht notwendig, neuromuskuläre Übungen hinzuzufügen, wie diese Studie gezeigt hat.

Eine natürliche Genesung war nach Ansicht der Autoren unwahrscheinlich, aber da keine echte Kontrollgruppe (die nichts unternahm) einbezogen wurde, kann dies nicht festgestellt werden.

Neun Teilnehmer wurden nicht weiterverfolgt und wurden nicht analysiert. Dies ist eine Per-Protokoll-Analyse, aber Intention-to-Treat-Analysen sind vorzuziehen, da Per-Protokoll-Analysen die Behandlungseffekte überbewerten können. Eine Sensitivitätsanalyse, bei der alle randomisierten Teilnehmer einbezogen wurden, ergab jedoch keine Unterschiede.

Die Autoren interpretierten die sekundären Ergebnisse nicht nach statistischer Signifikanz, sondern betrachteten sie lediglich als unterstützend. Außerdem stützte sich die Interpretation nicht auf Verbesserungen innerhalb der Gruppe, wie dies manchmal der Fall ist, wenn kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt wird.

Bei Studienbeginn wurden die Teilnehmer entsprechend ihrer ODI-Basiswerte in eine Gruppe mit mittleren und schweren Behinderungen eingeteilt. Alle Modelle wurden um die ODI-Basisscores bereinigt. Die Berücksichtigung der ODI-Ausgangswerte ermöglicht eine realistischere Bewertung der Reaktion der einzelnen Gruppen auf die Intervention. Diese Anpassung trägt dazu bei, potenzielle Verzerrungen auszugleichen, die durch ungleiche Ausgangspositionen bei der Behinderung verursacht werden, und stellt sicher, dass die beobachteten Ergebnisse auf die Intervention und nicht auf bereits bestehende Ungleichheiten zwischen den Teilnehmern zurückzuführen sind.

Botschaften zum Mitnehmen

Die Daten zeigen, dass Physiotherapeuten möglicherweise nicht bei allen Patienten mit CLBP ein spezielles neuromuskuläres Training durchführen müssen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Widerstandstraining bei CLBP allein ausreicht, um signifikante Verbesserungen der Behinderung zu erzielen.

Nützliche Tools

• Oswestry-Index für Behinderung
• Tampa-Skala der Kinesiophobie-17
• Fragebogen zur Selbstwirksamkeit von Schmerzen
• Internationaler Fragebogen zur körperlichen Aktivität - Kurzform

Referenz

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Neuromuskuläre Kontrolle und Widerstandstraining für Menschen mit chronischen Kreuzschmerzen: Eine randomisierte, kontrollierte Studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.