Physiotherapie aus der Ferne so effektiv wie persönliche Konsultationen?

Einführung

In den Covid-Zeiten waren viele Angehörige der Gesundheitsberufe gezwungen, Konsultationen aus der Ferne durchzuführen, darunter auch Physiotherapeuten. Daher wurden die Wirksamkeit und die Anwendbarkeit einer solchen Maßnahme seither häufig untersucht. Vor allem für Arthrose und Rückenschmerzen liegen Nachweise vor, für Verletzungen des Bewegungsapparats sind sie jedoch weniger zahlreich. Daher sollte in der aktuellen Studie untersucht werden, ob die Physiotherapie aus der Ferne oder von Angesicht zu Angesicht durchgeführt wird und ob die erste Methode genauso gut oder möglicherweise besser ist als die zweite.

Methoden

Diese randomisierte kontrollierte Studie wurde in fünf Krankenhäusern in Australien durchgeführt. Teilnehmen konnten Patienten, die sich auf einer ambulanten Warteliste befanden und eine beliebige muskuloskelettale Erkrankung oder Verletzung hatten. Ziel war es, die übliche Physiotherapie von Angesicht zu Angesicht mit der Fernbehandlung zu vergleichen, um festzustellen, ob die Fernbehandlung genauso gut oder besser sein kann als die übliche Behandlung.

Die Teilnehmer der Gruppe mit üblicher physiotherapeutischer Betreuung wurden in einer ambulanten Abteilung untersucht. Der behandelnde Physiotherapeut konnte bei Bedarf Übungen für ein Heimtrainingsprogramm auswählen. Der Inhalt, die Anzahl und die Dauer der Physiotherapie-Sitzungen wurden vom behandelnden Physiotherapeuten individuell festgelegt.

Alle Teilnehmer der Fern-Physiotherapiegruppe wurden zu einem ersten persönlichen Termin eingeladen. In dieser Sitzung wurden die wichtigsten Probleme und Ziele des Teilnehmers ermittelt, die die Grundlage für die Durchführung des Physiotherapie-Fernprogramms bildeten. Dem behandelnden Physiotherapeuten stand es frei, Übungen für ein Heimtrainingsprogramm auszuwählen. Diese wurde an die Materialien angepasst, die die Teilnehmer zu Hause hatten. Die Übungen wurden aus einer großen Datenbank (physiotherapyexercises.com) ausgewählt und über eine Anwendung bereitgestellt oder auf Papier ausgedruckt. Es wurden Anleitungen zur Anzahl der Wiederholungen jeder Übung gegeben. Es waren Fernberatungen vorgesehen, um die Teilnehmer weiter anzuleiten und zu instruieren, damit sie mit den Übungen fortfahren können, wenn dies angemessen erscheint. Einigen Teilnehmern wurde bereits von Anfang an beigebracht, wie sie mit den Übungen vorankommen können.

Die Gruppe der Fern-Physiotherapeuten erhielt nach 2 und 4 Wochen des Programms einen Telefonanruf. Dabei ging es darum, die Übungen zu wiederholen und Anleitungen zu geben, wie die Übungen weitergeführt werden können. Diese Anrufe dauerten in der Regel 5-10 Minuten. Wöchentlich wurden automatische Textnachrichten verschickt, um die Teilnehmer zu ermutigen, das Programm fortzusetzen und die Teilnahme daran zu verbessern.

Am Ende des sechswöchigen Programms wurde beiden Gruppen mitgeteilt, dass es ihnen freisteht, die Behandlung ihrer Muskel-Skelett-Verletzung fortzusetzen, die sie wünschten, aber sie wurden nicht dazu ermutigt oder unterstützt.

Das primäre Ergebnis war die patientenspezifische Funktionsskala, die am Ende des 6-wöchigen Interventionszeitraums ermittelt wurde. Eine langfristige Nachuntersuchung war nach 26 Wochen vorgesehen, doch handelte es sich dabei um eine sekundäre Ergebnismessung. Alle Messungen wurden von einem verblindeten Prüfer zu Beginn der Studie und bei einem Telefonanruf nach 6 und 26 Wochen durchgeführt. Die Patienten-spezifische Funktionsskala ist auf unserer Website beschrieben. Die Teilnehmer konnten bis zu fünf funktionelle Tätigkeiten auswählen, die für sie wichtig waren und bei deren Ausführung sie Schwierigkeiten hatten. Jede Tätigkeit wird auf einer Skala von 0 (Unfähigkeit, die Tätigkeit auszuführen) bis 10 (Fähigkeit, die Tätigkeit auf dem Niveau vor der Verletzung auszuführen) bewertet.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 210 Teilnehmer in die Studie aufgenommen, und 104 Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip dem Physiotherapie-Fernprogramm zugewiesen. Die übrigen 106 erhielten die übliche Physiotherapie vor Ort. Fünfundsechzig Prozent der Teilnehmer waren Frauen und das Durchschnittsalter lag bei 53 Jahren. Mehr als 80 % der Teilnehmer litten mehr als 12 Wochen lang unter ihrer Verletzung.

Fern-Physiotherapie — Von: Withers et al., J Physiother. (2024)

Die häufigsten Verletzungen betrafen Knie, Schulter und Rücken, die jeweils etwa 20-30 % aller Verletzungen ausmachten. Die am häufigsten gestellten Diagnosen waren

Rücken- oder Beinschmerzen (nach einer Operation oder nicht),
Osteoarthritis,
Frakturen,
Eingefrorene Schulter, Kapselentzündung, Einstiche oder Muskelrisse
ACL- oder Meniskusverletzungen (mit oder ohne Reparatur), patellofemorale Schmerzen oder Knieschmerzen, Kniesehnenverletzungen
Nackenschmerzen
Schmerzen im Knöchel, Sehnenentzündung oder Verstauchung

Der Unterschied zwischen den Gruppen bei der Patientenspezifischen Funktionsskala betrug nach 6 Wochen 2,7 Punkte (95% CI -3,5 bis 8,8). Dies bedeutet, dass kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt wurde und dass die Fern-Physiotherapie möglicherweise genauso gut ist wie die übliche persönliche physiotherapeutische Betreuung.

Fragen und Gedanken

Das Fehlen eines Unterschieds zwischen den Gruppen veranlasste die Autoren zu der Schlussfolgerung, dass die Physiotherapie aus der Ferne genauso gut ist wie die traditionelle Physiotherapie von Angesicht zu Angesicht. Aber ist das wirklich der Fall? Das würde ich nicht sagen, denn die Durchschnittswerte auf der patientenspezifischen Funktionsskala lagen bei beiden Gruppen nur bei etwa 50 %, sowohl in der 6. als auch in der 26. Würden Sie es als Erfolg bezeichnen, wenn Ihr Patient nur die Hälfte seiner Ziele erreicht hat?

Nach 6 Wochen kann man immer noch von einer relevanten Verbesserung sprechen, aber die Tatsache, dass sich die Werte danach stabilisiert haben, kann man meiner Meinung nach nicht als Verbesserung bezeichnen. Eine wichtige Randbemerkung hierzu ist die Tatsache, dass die Fernphysiotherapie und die übliche Betreuung nach 6 Wochen eingestellt wurden.

Die Teilnehmer wurden nicht direkt ermutigt oder dabei unterstützt, Physiotherapie zu betreiben, aber es stand ihnen frei, dies zu tun, unabhängig von der Art der Behandlung. Obwohl es ihnen freigestellt war, das zu tun, was sie wegen ihrer Verletzung für notwendig hielten, könnte es sein, dass einige ihre Übungen abbrachen, während andere sie möglicherweise fortsetzten. Einige Personen, die eine Fern-Physiotherapie erhalten haben, könnten zu einer Face-to-Face-Physiotherapie übergegangen sein, andere könnten zu einer Fern-Physiotherapie gewechselt sein, usw. Daraus ergibt sich eine große Heterogenität der Ergebnisse nach 26 Wochen (obwohl das primäre Ergebnis auf 6 Wochen festgelegt wurde).
Zu bedenken ist auch, dass leider nicht aufgezeichnet wurde, was die Teilnehmer nach Abschluss der Studie taten. Ziel war es, den Unterschied zwischen der Fern-Physiotherapie und der üblichen Versorgung über einen Zeitraum von 6 Wochen zu ermitteln. Es wurde kein Unterschied festgestellt, was darauf hindeutet, dass beide Optionen wirksam sind. Bei der Betrachtung von Tabelle 4 fällt jedoch auf, dass die Teilnehmer in beiden Gruppen nur 50 % der maximalen Punktzahl für die Patientenspezifische Funktionsskala erreichten. Dies bedeutet, dass sie sich noch nicht vollständig erholt hatten.
Es ist davon auszugehen, dass sie weiterhin physiotherapeutische Behandlungen in Anspruch nehmen würden. Da dies jedoch nicht bewertet wurde, kann nicht davon ausgegangen werden, dass beide Interventionen bei der Behandlung dieser Muskel-Skelett-Erkrankungen wirksam sind. Wir können nur zu dem Schluss kommen, dass es keine Unterschiede bei den Ergebnissen gibt, wenn die Physiotherapie per Fernbehandlung oder die übliche Physiotherapie von Angesicht zu Angesicht durchgeführt wird.
In Anbetracht des breiten Spektrums möglicher Gesundheitszustände, die einbezogen wurden, könnten die Endpunkte von 6 und 26 Wochen natürlich dazu beigetragen haben, da wir wissen, dass beispielsweise ein Kreuzbandriss oder eine Schulterversteifung viel mehr Zeit zur Genesung benötigen als eine Knöchelverstauchung. Die weit gefassten Einschlusskriterien (alle Verletzungen/Erkrankungen des Bewegungsapparats) könnten zu einer sehr heterogenen Population geführt haben, was wiederum die bescheidenen Verbesserungen verfälschen könnte.

Berücksichtigen Sie den Kontext, in dem die aktuelle Studie durchgeführt wurde, um die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Ihre Praxis zu interpretieren. Menschen, die in Australien leben, müssen unter Umständen lange Anfahrtszeiten zu einer medizinischen Einrichtung in Kauf nehmen. Einige Patienten leben in ländlichen Gebieten, während andere in der Stadt einen besseren Zugang zur Versorgung haben. Berichten zufolge gibt es lange Wartelisten für die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen. Dafür gibt es mehrere Gründe, darunter die zunehmende Prävalenz von Gesundheitsproblemen und das wachsende Bewusstsein für die Vorteile der Physiotherapie, aber auch die kostenlosen Sprechstunden in staatlich finanzierten Krankenhäusern. Die Kehrseite dieser finanzierten physiotherapeutischen Behandlungen sind die langen Wartelisten. Wir wissen, dass viele akute Probleme einen günstigen Verlauf nehmen und sich selbst begrenzen. Wenn jedoch negative prognostische Faktoren wie z. B. Angstvermeidung, Ängste oder schlechte Bewältigungsstrategien vorhanden sind, können sich einige dieser akuten Probleme zu chronischen Problemen entwickeln. Um diese lange Wartezeit zu vermeiden, kann es notwendig sein, die Physiotherapie aus der Ferne durchzuführen.

Was können wir aus dieser Studie mitnehmen, auch wenn wir die Methoden der Gesundheitsversorgung in den verschiedenen Ländern mit ihren jeweils einzigartigen Gesundheitssystemen nicht direkt vergleichen können? Zumindest können Sie Ihren Patienten in die Lage versetzen, so unabhängig wie möglich zu sein. Ihre 30-minütige Beratung sollte sie dazu anregen, an vielen weiteren 30-minütigen (oder längeren) Übungseinheiten zu Hause teilzunehmen. Wenn Sie einen Weg finden, der für Ihren Patienten funktioniert, um seine Beteiligung und Selbstwirksamkeit zu erhöhen, haben Sie den Schlüssel, um zu vermeiden, dass er von Ihnen abhängig wird, und trotzdem große Fortschritte zu erzielen. Eine nützliche Ergänzung könnten Fernkonsultationen sein. Möglicherweise brauchen Sie keine halbe Stunde, und dadurch könnten Sie in Ihrem Kalender Platz für andere schaffen, die im wirklichen Leben gesehen werden müssen. Vielleicht kann unser Blog Sie dabei unterstützen.

Sind wir schon so weit, Physiotherapie aus der Ferne anzubieten? Die schlechte Adhärenz, die in dieser Studie beobachtet wurde, in der nur 6 Wochen der Behandlung untersucht wurden, könnte darauf hinweisen, dass es möglicherweise zu früh ist. Aber auch hier kann dies stark bevölkerungsabhängig sein.

Talk nerdy to me

In dieser Studie wurde ein pragmatischer Ansatz für die Durchführung von Physiotherapie aus der Ferne gewählt, da es keine standardisierten Übungen oder geplanten Termine gab. Dies wurde gewählt, weil die Autoren die klinische Praxis so genau wie möglich nachbilden wollten. Ich neige dazu, mich mehr auf diese Art von Studien zu beziehen, um meine Praxis zu informieren, da sie leichter zu übersetzen sind. Andererseits bin ich auch sehr daran interessiert, mehr über das Wie und Wann zu erfahren, daher war ich etwas enttäuscht, dass keine Übungsbeschreibungen gegeben oder zusammengefasst wurden.

Eine Einschränkung dieser Studie könnte das Risiko einer Verzerrung durch Duldung sein. Acquiescence bias ist eine Art von Verzerrung, bei der die Befragten dazu neigen, das zu sagen, was sie glauben, dass der Prüfer lieber hören möchte, da es in der menschlichen Natur liegt, entgegenkommend zu sein. Dies ist möglich, weil der Ergebnisbeurteiler, obwohl er verblindet war, neben dem Teilnehmer saß und ihm beim Ausfüllen der Fragebögen am Computer half. Auf der anderen Seite wurde auf diese Weise ein Non-Response-Bias vermieden, bei dem die Umfrageteilnehmer sich weigern oder nicht in der Lage sind, auf ein einzelnes Umfrageelement oder die gesamte Umfrage zu antworten.

Die Teilnehmer wurden nicht verblindet, aber sie wurden über den eigentlichen Zweck der Studie aufgeklärt. Es wurde ihnen nicht gesagt, was die "Goldstandard"-Behandlung ist, sondern nur, dass zwei verschiedene Arten der Durchführung von Physiotherapie verglichen wurden.

Botschaften zum Mitnehmen

Die Durchführung von Fern-Physiotherapie oder die Teilnahme an der üblichen persönlichen Betreuung führte nicht zu Unterschieden in den patientenbezogenen funktionellen Ergebnissen bei verschiedenen Muskel-Skelett-Erkrankungen. Die Fernbehandlung ist bei der Physiotherapie möglich und machbar. Da die Verbesserungen der patientenspezifischen Funktionsfähigkeit immer noch recht bescheiden sind, ist es sinnvoll, die Nützlichkeit der Fern-Physiotherapie in einer spezifischeren Stichprobe zu untersuchen, im Gegensatz zu der breiten Definition von Erkrankungen des Bewegungsapparats, wie sie in der aktuellen Studie enthalten ist.