Einführung

Beckenbodendysfunktion und Diastasis recti abdominis (DRA) sind nach der Geburt häufig anzutreffen und beeinträchtigen die Lebensqualität der Frauen oft noch lange nach der Entbindung. Probleme wie Harninkontinenz, Beckenorganprolaps und sexuelle Funktionsstörungen können fortbestehen, sodass effektive Reha-Strategien erforderlich sind.

Obwohl Bewegung als Erstbehandlung empfohlen wird, ist ihre Wirksamkeit - vor allem im ersten Jahr nach der Geburt - noch nicht ausreichend erforscht. In dieser systematischen Übersichtsarbeit werden die neuesten Erkenntnisse über die Auswirkungen von Übungen bei Beckenbodenfunktionsstörungen und DRA untersucht, um zukünftige Richtlinien für die Betreuung nach der Geburt zu erstellen.

Methode

Bevölkerung

Diese Untersuchung konzentrierte sich auf Personen im ersten Jahr nach der Geburt. Studien mit Teilnehmern, die älter als 12 Monate waren, wurden nur berücksichtigt, wenn die Intervention vor der Einjahresmarke begann.

Intervention (Exposition).

Diese Übersichtsarbeit untersuchte die Auswirkungen jeglicher Form von Bewegung nach der Geburt auf Beckenbodendysfunktionen, unabhängig davon, ob sie objektiv (z. B. mit Trackern) oder subjektiv (z. B. nach eigenen Angaben) gemessen wurden. Darin enthalten:

• Alle Arten (Kraft, Aerobic, Beckenboden, etc.), Intensitäten und Dauern - von Einzelsitzungen bis hin zu Langzeitprogrammen.
• Trainingsprogramme (z. B. Beckenbodentraining) und kombinierte Maßnahmen (z. B. Training + Biofeedback), wobei reine Trainingsgruppen analysiert wurden, wenn beides vorhanden war.
• Interventionen, die im ersten Jahr nach der Geburt beginnen, auch wenn sie während der Schwangerschaft begonnen haben (solange die meisten nach der Geburt stattfanden). Wenn verfügbar, wurden die erweiterten Follow-up-Daten in zwei Phasen unterteilt: Die Erhaltungsphase (nach der Intervention bis zum Follow-up) bewertete die nachhaltigen Effekte, während die Analyse der Langzeiteffekte (Ausgangswert bis zum Follow-up) Aufschluss über die kumulativen Vorteile gab.

Die Überprüfung umfasste Studien, in denen die Auswirkungen von Übungen zur Behandlung von Beckenbodendysfunktionen nach der Geburt mit verschiedenen Kontrollbedingungen verglichen wurden: keine Intervention (einschließlich der Standardversorgung), Ansätze mit minimalem Kontakt (wie Online-Programme oder reine Schulungsprogramme), alternative Übungsprotokolle (die sich in Häufigkeit, Intensität, Dauer, Volumen oder Art unterscheiden) und aktive Kontrollgruppen (wie Übungsprogramme mit niedriger Intensität).

Dieses breite Spektrum an Vergleichspersonen ermöglichte eine umfassende Bewertung der Wirksamkeit des Trainings bei Beckenbodendysfunktionen über verschiedene Umsetzungsansätze hinweg.

Ergebnisse und Bewertungsmethoden

Die Studie bewertete fünf wichtige Ergebnisse - Harninkontinenz, anale Inkontinenz, Beckenorganvorfall, sexuelle Funktion und Diastasis recti abdominis (DRA) - anhand von subjektiven Messwerten (einschließlich validierter Instrumente wie dem Urinary Distress Inventory und dem ICIQ-UI Short Form für die Symptomberichterstattung) und objektiven klinischen Bewertungen (insbesondere Messschieber oder Ultraschalluntersuchungen zur Quantifizierung des Interrectus-Abstands bei DRA-Fällen).

Studiendesign

Die Überprüfung umfasste alle primären Studiendesigns mit Ausnahme von Einzelfallberichten, narrativen Synthesen und systematischen Übersichten.

Studienauswahl und Datenextraktion

Die Suchergebnisse wurden in Covidence dedupliziert und dann von zwei Gutachtern unabhängig voneinander gesichtet. Artikel, die die Kriterien erfüllten, wurden im Volltext geprüft, wobei Unstimmigkeiten im Konsens gelöst wurden. Zwei Reviewer extrahierten die Daten mithilfe von standardisierten Formularen, die von einem Experten überprüft wurden und das Studiendesign, die Interventionen und die Ergebnisse abdeckten.

Bewertung der Beweissicherheit

Die Sicherheit der Evidenz wurde anhand des GRADE-Rahmens bewertet. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) begannen mit hoher Sicherheit, wurden aber wegen Verzerrungsgefahr, Indirektheit, Inkonsistenz, Ungenauigkeit oder Publikationsverzerrung herabgestuft. Nicht-RCTs und Beobachtungsstudien wurden zunächst als Beweise mit geringer Sicherheit eingestuft, konnten aber bei starken Wirkungen oder Dosis-Wirkungs-Beziehungen aufgewertet werden.

Zwei Gutachter bewerteten unabhängig voneinander das Risiko einer Verzerrung anhand modifizierter Kriterien des Joanna Briggs Institute (JBI) und bewerteten Studiendesign, Messgenauigkeit, Störfaktoren und statistische Methoden. Unstimmigkeiten wurden durch Diskussionen ausgeräumt.

Die Forscher bewerteten mögliche Einschränkungen in der Evidenz, indem sie vier Schlüsselfaktoren untersuchten:

DieInkonsistenz zwischen den Studienergebnissen wurde mithilfe des Cochran's Q-Tests und der I2-Statistik bewertet, wobei ein I2-Wert von mehr als 50 % auf eine erhebliche Heterogenität hinwies, die weitere Untersuchungen erforderte.

Indirektheit wurde in Betracht gezogen, wenn signifikante Unterschiede in den Studienpopulationen oder Interventionsprotokollen bestanden.

Ungenauigkeit wurde festgestellt, wenn die Studien kleine Stichprobengrößen (weniger als 300 Teilnehmer pro Gruppe) oder übermäßig breite Konfidenzintervalle aufwiesen.

Publikationsverzerrungen wurden nur in Meta-Analysen untersucht, die mindestens 10 Studien umfassten, da eine geringere Anzahl von Studien eine solche Bewertung unzuverlässig macht.

Ergebnisse

Beckenbodentraining

Die meisten hochwertigen Studien untersuchten Übungen für die Beckenbodenmuskulatur. Die Programme sind sehr unterschiedlich:

• Einige Frauen machten kurze 5-Minuten-Einheiten, andere trainierten bis zu 3 Mal täglich
• Programme, die zwischen der späten Schwangerschaft und 6 Monaten nach der Geburt beginnen
• Die meisten verwendeten nur gezielte Beckenbodenübungen, während einige wenige zusätzlich spezielle Hilfsmittel wie Biofeedback
• Überraschenderweise wurden in keiner Studie regelmäßige Fitnessprogramme (wie Kardio- oder Krafttraining) getestet

Abdominal Erholung

Für die Bauchdeckenstraffung (Diastasis recti) zeigten 28 Studien:

• Die besten Ergebnisse erzielten spezifische Bauchmuskelübungen, manchmal in Kombination mit Beckenbodentraining
• Einige Programme nutzten zusätzliche Unterstützung wie spezielle Bänder oder Hefter
• Der Zeitpunkt des Trainings war sehr unterschiedlich - einige begannen direkt nach der Geburt, andere bis zu einem Jahr später

Die Sitzungen dauerten zwischen 5 und 50 Minuten und fanden wöchentlich oder täglich statt.

Die Beweissicherheit der Studien variierte von hoch bis sehr niedrig. Die häufigste Einschränkung war die Ungenauigkeit, die vor allem auf kleine Stichprobengrößen zurückzuführen war, die die statistische Aussagekraft zum Nachweis aussagekräftiger Effekte reduzierten. Viele Studien wurden auch wegen ihrer Indirektheit herabgestuft, da sie das Training oft mit anderen Maßnahmen kombinierten (z. B. Biofeedback, elektrische Stimulation oder Haltungstraining), was es schwierig machte, die spezifischen Auswirkungen des Trainings auf die Beckenbodenfunktionsstörungen zu isolieren. Publikationsverzerrungen konnten nicht bewertet werden, da die meisten Meta-Analysen weniger als 10 Studien umfassten.

Risiko der Harninkontinenz:

Die Post-Interventions-Analyse von acht RCTs ergab, dass das Beckenbodentraining die Inkontinenzwahrscheinlichkeit signifikant um 41 % reduzierte, allerdings bei mäßiger Heterogenität (I2=71 %). Die Beweissicherheit wurde als mäßig eingestuft, wobei die Indirektheit aufgrund der unterschiedlichen Ko-Interventionen in den Studien herabgestuft wurde.

Sensitivitätsanalyse: Kein signifikanter Unterschied zwischen dem reinen Beckenbodentraining (OR 0,63) und kombinierten Maßnahmen (OR 0,30), wobei letztere eine stärkere (aber nicht signifikante) Wirkung zeigten.

Untergruppen-Analysen: Keine statistisch bedeutsamen Unterschiede aufgrund von:

• Zeitpunkt der Intervention nach der Geburt (p=0,71)
• Entbindungsmodus (vaginal/Kaiserschnitt; p=0,74)
• Betreuungsebene oder Programmtyp (beide p=0,38)
• Die Art der Übung und der Startzeitpunkt konnten aufgrund unzureichender Daten nicht analysiert werden.

Veränderungen im Schweregrad der Harninkontinenzsymptome

Die gepoolte Analyse zeigte keine signifikante Verbesserung der Symptomschwere durch Beckenbodentraining (PFMT) im Vergleich zur Kontrollgruppe, wobei die Evidenz aufgrund von Heterogenität und Ungenauigkeit sehr gering ist.

Sensitivitätsanalysen

• PFMT allein zeigte keinen Nutzen, während kombinierte Interventionen (PFMT + Co

Therapien) erhöhte paradoxerweise die Symptomschwere im Vergleich zu den Kontrollen (p=0,03). Untergruppen-Analysen

• Das betreute Gruppentraining reduzierte den Schweregrad signifikant (SMD - 1,22, moderate Sicherheit).
• Unbeaufsichtigte Heimprogramme hatten keinen Effekt.
• Es wurden keine Unterschiede nach Zeitpunkt oder Art der Abgabe festgestellt (alle p>0,05).

Risiko der analen Inkontinenz

Die Analyse nach der Intervention ergab, dass die PFMT die Chancen um 42 % senkte, obwohl dies keine statistische Signifikanz erreichte. Die Beweissicherheit war gering und wurde wegen Indirektheit und Unpräzision herabgestuft.

Sensitivitätsanalyse:

• Kein Unterschied zwischen reiner PFMT und kombinierten Maßnahmen (p=0,87).

Untergruppen-Analysen:

• Keine signifikanten Auswirkungen auf den Zeitpunkt der Intervention nach der Geburt (p=0,08).
• Für andere Untergruppen (Art der Durchführung, Art der Übung usw.) lagen keine ausreichenden Daten vor.

Veränderungen im Schweregrad der analen Inkontinenzsymptome

Eine RCT ergab, dass ein kombiniertes Beckenbodentraining (PFMT) und Ko-Interventionen die Symptome der analen Inkontinenz stärker reduzierten als die Kontrollgruppe, gemessen mit dem Colorectal- Anal Distress Inventory.

Die Beweissicherheit war jedoch aufgrund der geringen Stichprobengröße und der Verwendung von Kombinationstherapien anstelle von PFMT allein gering. Die Ergebnisse deuten zwar auf einen potenziellen Nutzen hin, aber aufgrund der geringen statistischen Signifikanz (KI kaum über Null) und der eingeschränkten Aussagekraft der Studie sind die Schlussfolgerungen nur bedingt aussagekräftig. Größere Studien sind nötig, um diese Ergebnisse zu überprüfen.

Veränderung der sexuellen Funktion.

Zwei randomisierte Studien (n=118) untersuchten die Veränderungen der sexuellen Funktion anhand des Female Sexual Function Index (FSFI). Die kombinierte Analyse ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Beckenbodentraining und Kontrollgruppen, mit sehr geringer Sicherheit aufgrund hoher Inkonsistenz (I2=91%) und Ungenauigkeit.

Die Sensitivitätsanalyse ergab gegenläufige Effekte:

• PFMT allein verbesserte die sexuelle Funktion in einer Studie
• Kombinierte PFMT+Ko-Interventionen verschlechterten die Ergebnisse in einer anderen
• Dieser signifikante Unterschied (p=0,001) deutet darauf hin, dass die Art der Intervention einen entscheidenden Einfluss auf die Ergebnisse hat

Untergruppenanalysen konnten nicht durchgeführt werden, da es nicht genügend Studien gab, die sich nur mit dem Thema Bewegung beschäftigten.

Risiko eines Beckenorganprolapses

Zwei RCTs untersuchten, ob Beckenbodentraining (PFMT) das Risiko eines Beckenorganprolaps beeinflusst. Die gepoolte Analyse ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen der kombinierten PFMT+Ko-Interventionen und den Kontrollen, wobei die Beweissicherheit aufgrund von Ungenauigkeit und hoher Heterogenität (I2=84%) gering war.

Sensitivitätsanalyse:

• Die PFMT allein reduzierte die Prolapswahrscheinlichkeit signifikant um 56%.
• Kombinierte Interventionen zeigten keinen Nutzen.

Untergruppen-Analysen:

• Nicht durchführbar, da es nur eine PFMT-Studie gibt.

Dies deutet darauf hin, dass Beckenbodentraining allein zur Vorbeugung von Prolaps beitragen kann und dass die Hinzunahme anderer Behandlungen diesen Nutzen aufheben könnte.

Veränderungen der in Ruhe gemessenen Inter-Recti-Distanz

Zu Beginn der Studie war der durchschnittliche Interrektusabstand (IRD) zwischen den Gruppen fast identisch und entsprach der allgemeinen Bevölkerungsnorm (2,2 cm). Nach der Intervention verringerte das Bauchmuskeltraining die IRD um 0,52 cm mehr als die Kontrollgruppe, obwohl die Beweissicherheit aufgrund von Indirektheit (verschiedene Ko-Interventionen) und Ungenauigkeit (kleine Stichproben, breites CI) gering war. Die Heterogenität war sehr hoch (I2=91%).

Sensitivitätsanalyse:

• Kombinierte Interventionen (Training + Co-Therapien) zeigten eine stärkere Reduzierung der IRD (-1,54 cm) als das Training allein (-0,35 cm).
• Beweissicherheit: Niedrig für die Kombination, moderat für die reine Ausbildung.

Untergruppenanalyse:

• Unüberwachte Programme reduzierten die IRD stärker als überwachte (-0,87 cm vs. -0,35cm; p=0,02).
• Keine Unterschiede nach Messort, Art der Übung oder Art der Durchführung (alle p>0,05).

Veränderung des Inter-Recti-Abstands, gemessen während einer Kopfhebeaufgabe

Zu Beginn der Studie war der Interrektusabstand (IRD) beim Anheben des Kopfes zwischen den Gruppen ähnlich. Nach der Intervention zeigte das Bauchmuskeltraining eine um 0,47 cm größere IRD-Reduktion im Vergleich zu den Kontrollen mit moderater Sicherheit (herabgestuft wegen Ungenauigkeit). Die Heterogenität war mäßig (I2=63%).

Sensitivitätsanalyse:

• Nicht durchgeführt (keine Studien mit kombinierten Interventionen).

Untergruppenanalyse:

• Unüberwachtes transversales Bauchmuskeltraining reduzierte die IRD signifikant (-0,79 cm, mittlere Sicherheit).
• Beaufsichtigte Curl-up-Programme zeigten keinen Nutzen.
• Keine Auswirkungen je nach Messort (p=0,77).

Fragen und Gedanken

Die breiten Einschlusskriterien dieser systematischen Übersichtsarbeit für Trainingsmaßnahmen machen es schwierig, endgültige Schlussfolgerungen über die effektivsten Ansätze zur Erholung des Beckenbodens nach der Geburt zu ziehen. Eine wichtige Einschränkung ist die potenzielle Dosis-Wirkungs-Beziehung des Beckenbodentrainings (PFMT) - es ist möglich, dass einige Studien keinen Nutzen zeigten, weil die Trainingsdosis (Häufigkeit, Intensität oder Dauer) zu niedrig war, um messbare Effekte zu erzielen.

Außerdem umfassten die untersuchten Studien sehr heterogene Populationen - einige konzentrierten sich auf geburtsbedingte Verletzungen, während andere gemischte Präsentationen wie Beckenbodendysfunktion mit Kreuzschmerzen untersuchten. Diese Variabilität schränkt die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ein und macht deutlich, dass eine bessere Klassifizierung der Patienten notwendig ist. Zukünftige Forschungen sollten zwischen Untergruppen unterscheiden (z. B. Frauen mit traumabedingten Beckenbodenschäden und Frauen mit funktioneller Schwäche), um festzustellen, wer am meisten von PFMT im Vergleich zu anderen Therapien profitiert.

Die Definition eines klinisch sinnvollen Grenzwertes für die Diastasis recti abdominis (DRA) bleibt umstritten. Während einige Studien einen Schwellenwert von >2,2 cm vorschlagen, deuten neuere Untersuchungen mit Hilfe von CT-Scans darauf hin, dass ein Inter-Rectus-Abstand (IRD) von bis zu 3,4 cm (gemessen 3 cm über dem Nabel) noch innerhalb der normalen Grenzen liegen kann.

In dieser Studie wurden nur Teilnehmerinnen und Teilnehmer berücksichtigt, die eine IRD von mehr als 3,4 cm aufwiesen, was ein strengeres Diagnosekriterium darstellt. Es sind jedoch weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um die Wirksamkeit von Bewegungsinterventionen für Frauen mit einer stärkeren Ablösung (>5 cm) zu bewerten, da die derzeitigen Erkenntnisse für diese Untergruppe begrenzt sind.

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Statistische Analyse und erzählerische Synthese

Bei der Meta-Analyse wurden die mittleren Unterschiede (MD) für einheitlich gemessene Ergebnisse (z. B. Beckenbodenmuskelstärke in mm Hg) und standardisierte mittlere Unterschiede (SMD) verwendet, wenn die Studien unterschiedliche Skalen verwendeten (z. B. unterschiedliche Symptomfragebögen). Die SMDs wurden mit Hilfe von Hedges' g berechnet, um die Effektgröße zu quantifizieren (0,2=klein, 0,5=mäßig, 0,8=groß). Bei binären Ergebnissen wie der Prävalenz von Inkontinenz wurden Odds Ratios (ORs) zwischen Interventions- und Kontrollgruppen verglichen, wobei OR<1 für Bewegung sprach.

Studiengruppenbildung und Vergleiche

Die Forscher haben die Studien nach ihrem Design geordnet und dabei randomisierte Studien von nicht-randomisierten getrennt. Bei Studien, in denen verschiedene Trainingsprogramme (ohne eine Gruppe ohne Training) verglichen wurden, bezeichneten sie die intensiveren oder spezialisierten Programme als "Intervention 1" und die weniger intensiven als "Intervention 2". So konnten sie sehen, welche Ansätze besser funktionieren.

Die Analyse der Auswirkungen

Sie untersuchten zunächst, ob reine Bewegungsprogramme andere Ergebnisse lieferten als Programme, die Bewegung mit anderen Behandlungen (wie Biofeedback) kombinieren. Dann untersuchten sie bestimmte Faktoren, die das Ergebnis beeinflussen könnten, z. B. wann das Training nach der Geburt begann (vor oder nach der 12. Woche), wie das Baby entbunden wurde (vaginale Geburt oder Kaiserschnitt), die Art des Trainings und wo der Bauchmuskelabstand gemessen wurde.

Umgang mit Schwankungen bei den Ergebnissen

Da die Studien oft unterschiedliche Ergebnisse zeigten, berechneten die Forscher, wie viel von dieser Abweichung aussagekräftig war (mithilfe der I2-Statistik). Wenn sich Studien signifikant unterschieden (I2 >50%), untersuchten sie mögliche Gründe, wie Unterschiede in den Trainingsprogrammen oder Teilnehmergruppen. Wenn sie wichtige Unterschiede fanden (p < 0,05), untersuchten sie diese weiter, um zu verstehen, was die Ursache für die Unterschiede war.

Spezieller Ansatz für die Messung der Bauchmuskulatur

Bei Studien zur Messung des Bauchmuskelabstands wurde eine spezielle statistische Methode angewandt, um Mehrfachmessungen bei denselben Teilnehmern zu berücksichtigen. Bei dieser Methode wurden drei Arten von Unterschieden unterschieden: Messfehler, Unterschiede innerhalb der gleichen Studie und Unterschiede zwischen verschiedenen Studien. Dadurch wurden ihre Schlussfolgerungen genauer.

Einbeziehung von Daten und Berichterstattung

Studien mit fehlenden oder unklaren Daten wurden von den numerischen Analysen ausgeschlossen. Bei Studien, deren Ergebnisse in unterschiedlichen Formaten angegeben wurden (z. B. Mediane statt Durchschnittswerte), haben die Forscher die Zahlen umgerechnet, um sie vergleichbar zu machen. Wenn Studien nicht numerisch ausgewertet werden konnten, fassten sie die Ergebnisse in Worten zusammen und ordneten sie nach Studiendesign und Ergebnis.

Botschaft zum Mitnehmen

Die Forschung zeigt, dass gezielte Übungen zur Behandlung von Beckenbodendysfunktionen hochwirksam sind und diese Vorteile nachweisbar sind:

• 41 % geringeres Risiko für Harninkontinenz - Beckenbodentraining (PFMT) erweist sich als äußerst wirksam bei der Vorbeugung von Inkontinenz.
• Beste Ergebnisse mit angeleitetem Gruppentraining - Strukturierte, professionell angeleitete Trainingseinheiten liefern bessere Ergebnisse als Übungen zu Hause.
• Einfachheit siegt - Einfache PFMT funktioniert oft besser als komplexe Ansätze mit Biofeedback oder elektrischer Stimulation.

Für Diastasis Recti

• Zielt auf die transversalen Bauchmuskeln ab. Diese Literaturübersichten können nützliche Ideen für Übungen liefern, die während und nach der Schwangerschaft verordnet werden können https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Unbeaufsichtigte Programme zeigen häufig bessere Ergebnisse als beaufsichtigte, was mit der Therapietreue der Patienten zusammenhängen könnte.
• Vom grundlegenden Aktivierungstraining zu funktionalen Bewegungen übergehen

Klinische Empfehlungen

• Fang früh an: Beginne mit PFMT bis 2-3 Monate nach der Geburt
• Erforsche die Auswirkungen von Beckenbodendysfunktionen auf Körperwahrnehmung, Partizipation und körperliche Funktion.
• Progress Smart :
  1. Gehe von statischen Griffen, die die Muskelaktivierung fördern, zu einer Aktivierung in der Situation über, die auf Bewegungen basiert, die die Symptome des Patienten auslösen können.
  2. Passe sie je nach Ansprechen der Symptome an.
  3. Verfolge Symptomveränderungen objektiv, indem du : Urinary Distress Inventory, Short Form, Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

Um mehr über Beckenbodendysfunktionen und Physiotherapie zu erfahren, hör dir diesen Podcast auf Physiotutors an:

Beckenbodengymnastik mit Dr. Sarah Haag

Referenz

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpact of postpartum exercise on pelvic floor disorders and diastasis recti abdominis: a systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.