Einführung

DasKarpaltunnelsyndrom ist ein häufiges peripheres Nerveneinklemmungssyndrom der oberen Gliedmaßen und wird häufig (fälschlicherweise) für eine zervikale Radikulopathie gehalten. Zu den konservativen Optionen gehören nächtliche Schienen und Physiotherapie für leichte bis mittelschwere Fälle der Erkrankung. Der Praxisleitfaden von Erickson et al. (2019), über die wir hier berichten, wird die Akupunktur bei der Behandlung des Karpaltunnelsyndroms nicht berücksichtigt, anders als in der vorliegenden Arbeit. Wir wollen herausfinden, welche Schlussfolgerungen sich aus der Kombination von Akupunktur und Physiotherapie bei Karpaltunnelsyndrom im Vergleich zur Physiotherapie allein ergeben.

Methoden

An dieser prospektiven, doppelblinden, randomisierten und kontrollierten Studie nahmen Teilnehmer im Alter von 26 bis 62 Jahren teil, bei denen ein leichtes bis mittelschweres Karpaltunnelsyndrom diagnostiziert worden war. Die Diagnose wurde anhand der folgenden Befunde gestellt:

1. Schmerzschwere von mindestens 4 auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0-10.
2. Klinische Anzeichen eines Karpaltunnelsyndroms, einschließlich Taubheitsgefühl, Kribbeln und Schmerzen im Bereich des Medianusnervs, nächtliche Parästhesien und positive Phalen- und Tinel-Tests. Ausgeschlossen wurden jedoch schwere Fälle von Karpaltunnelsyndrom (einschließlich dauerhafter Taubheitsgefühle oder Schmerzen, Sehnenatrophie) und Fälle von sensorischen oder motorischen Störungen des Radial- und Ulnarnervs.
3. Die Symptome mussten länger als vier Wochen andauern, so dass auch Fälle eines akuten Karpaltunnelsyndroms ausgeschlossen wurden.

Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: Physiotherapie allein und Physiotherapie plus Akupunktur, mit jeweils 20 Patienten in jeder Gruppe.

Interventionen

Gruppe Physiotherapie:

Die Teilnehmer erhielten über einen Zeitraum von 4 Wochen zehn physiotherapeutische Sitzungen zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms, die in drei Phasen durchgeführt wurden.

Stufe I (4 Sitzungen): Stretching-Techniken

• Traktion des Querbands
• Stretching der Handflächenfaszien
• Manueller Druck auf die Lumbalmuskulatur
• Thenar-Radial-Abduktion-Extension
• Opponens Rollmanöver
• Abspannseil (GW) Manöver
• Kombinierte Manöver
• Operator-unterstützte Technik

Stufe II (3 Sitzungen): Sehnengleitübungen

• Vom Hakengriff in Streckung zur Handgelenksbeugung mit entspannten Fingern
• Dehnung der Handgelenksbeuger
• Aktive und feste Faustbewegungen
• Hakengriff-Übung
• Halbe-Faust-Übung
• Übung mit der vollen Faust
• Jeden Finger einzeln beugen und strecken

Stufe III (3 Sitzungen):

• Neuronale Gleittechniken: Der Therapeut führte Schulterdepression, Schulterabduktion, Außenrotation und Ellbogenstreckung durch, um die Beweglichkeit des Medianusnervs zu verbessern.
• Proximale und distale Gleitmobilisation: Beugung und Streckung des Handgelenks und des Ellenbogens mit hoher Amplitude zur Mobilisierung der Nervenbahnen.

Physiotherapie Plus Akupunkturgruppe:

• Zusätzlich zur Physiotherapie erhielten die Teilnehmer 30-minütige Akupunktursitzungen während jeder Physiotherapiesitzung.
• Akupunkturpunkte wie Tai Yin, Hegu, ASHI und Neiguan wurden mit sterilen Nadeln behandelt, die durch Drehen und Heben/Schieben manipuliert und 30 Minuten lang belassen wurden.

Ergebnisbezogene Maßnahmen

• Schmerz: Die Bewertung erfolgt anhand einer visuellen Analogskala (VAS), die von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (stärkste Schmerzen) reicht.
• Arbeitsunfähigkeit: Der Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) und der Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH) Fragebogen (BCTQ) umfasst eine Skala zur Beurteilung der Schwere der Symptome und eine Skala zur Beurteilung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Der Quick-DASH misst die Behinderungen der oberen Gliedmaßen, die auf einer Skala von 0 (keine Behinderung) bis 100 (vollständige Behinderung) bewertet werden.
• Griffstärke: Gemessen mit einem Dynamometer, das die durchschnittliche Kraft von drei Wiederholungen aufzeichnet.
• Globale Bewertung der Veränderung (GRC): Die Patienten bewerteten die Veränderungen ihres Gesundheitszustands auf einer Skala von -5 (völlig schlechter) bis +5 (völlig besser).

Ergebnisse

Vierzig Patienten wurden eingeschlossen und gleichmäßig auf die Gruppen randomisiert. Bis auf zwei Teilnehmer waren alle weiblich. Die Gruppen waren zu Beginn der Studie vergleichbar.

Die ANOVA ergab eine signifikante Interaktion von Gruppe und Zeit für die Ergebnisse Schmerz und Behinderung.

Als Nächstes wiesen die Autoren darauf hin, dass es bei gleichen Ausgangsmessungen beim Posttest einen signifikanten Unterschied zwischen der Physiotherapiegruppe und der Gruppe mit Physiotherapie und Akupunktur gab.

In beiden Gruppen kam es im Laufe der Zeit zu einer statistisch signifikanten Verbesserung.

• Zu Beginn der Studie hatte die Interventionsgruppe einen VAS-Wert von 4,95, der bei der Nachuntersuchung auf 1,75 sank. In der Kontrollgruppe sank der Wert von 4,75 auf 2,75. Der Unterschied zwischen den Gruppen beträgt jedoch nur 1 und ist somit nicht klinisch relevant.
• Hinsichtlich des BCTQ-Scores wurden keine Unterschiede festgestellt.
• Die Quick-DASH-Werte fielen zugunsten der Interventionsgruppe aus und wiesen bei der Nachuntersuchung einen statistisch signifikanten Unterschied von 10,22 zwischen den Gruppen auf.

Fragen und Gedanken

Wie sind diese Ergebnisse zu bewerten, wenn man bedenkt, dass die Akupunktur als alternative Behandlungsmethode gilt? Dimitrova et al. (2017) wiesen darauf hin, dass die Mehrheit der in ihre Metaanalyse einbezogenen RCTs die Wirksamkeit der Akupunktur beim Karpaltunnelsyndrom bestätigt. Diese Studie wurde jedoch im Journal of Alternative and Complementary Medicine veröffentlicht. Betrachtet man stattdessen den Cochrane-Review von Choi et al. (2018) kamen die Autoren zu dem Schluss, dass: "Akupunktur und Laserakupunktur haben im Vergleich zu Placebo oder Scheinakupunktur möglicherweise kurzfristig keine oder nur eine geringe Wirkung auf die Symptome von CTS. Es ist ungewiss, ob Akupunktur und verwandte Verfahren bei der Linderung von CTS-Symptomen wirksamer oder weniger wirksam sind als Kortikosteroid-Nervenblockaden, orale Kortikosteroide, Vitamin B12, Ibuprofen, Schienen oder in Kombination mit NSAR plus Vitaminen, da die Sicherheit der Schlussfolgerungen aus den Nachweisen gering oder sehr gering ist und die meisten Nachweise nur von kurzer Dauer sind. Die eingeschlossenen Studien umfassten verschiedene Interventionen, hatten unterschiedliche Designs, eine begrenzte ethnische Vielfalt und klinische Heterogenität. Qualitativ hochwertige randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) sind notwendig, um die Auswirkungen der Akupunktur und ähnlicher Maßnahmen auf die Symptome des CTS genau zu bewerten.

Diese Studie hat in der Tat dazu beigetragen, dass die bestehende Literatur um mehr rigoros durchgeführte RCTs ergänzt werden muss. In Ermangelung einer echten Kontrollgruppe können jedoch aus dieser Studie allein noch keine definitiven Schlussfolgerungen gezogen werden. Wenn man bedenkt, dass die Interventionsgruppe pro Sitzung 30 Minuten zusätzliche Behandlungszeit unter Aufsicht eines geschulten Arztes erhielt und zusätzlich zur "Standard"-Physiotherapie eine entspannende passive Intervention erhielt, könnte man meinen, dass Placebo- und Entspannungseffekte ins Spiel kommen könnten.

Für den Moment schlage ich vor, dass wir uns auf die bewährten Maßnahmen und Empfehlungen konzentrieren und die Leitfaden für die klinische Praxis von Erickson et al. (2019), in der die Akupunktur bei Karpaltunnelsyndrom nicht einmal berücksichtigt wird.

Talk nerdy to me

Trotz des Fehlens einer echten Kontrollgruppe wurde die RCT gut konzipiert und durchgeführt. Die Autoren haben es versäumt, die erforderliche Anzahl von Teilnehmern einzubeziehen, da 46 erforderlich waren, aber nur 40 einbezogen wurden. Es gab keine Studienabbrecher, und alle Teilnehmer schlossen alle Studienverfahren ab. Die Bewerter waren gegenüber den Interventionsgruppen verblindet, und der Physiotherapeut, der die Intervention durchführte, war für die Bewertung verblindet.

Beim primären Ergebnis, der Schmerzintensität, wurde ein Unterschied zwischen den Gruppen von 1 Punkt festgestellt. Dies ist in keinem Fall klinisch relevant, so dass wir davon absehen sollten, den statistisch signifikanten Unterschied zu interpretieren.

Die Autoren weisen darauf hin, dass die Verbesserungen beim Quick-DASH den minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied (MCID) von 15,91 Punkten überschritten. Dies ist jedoch nicht der Fall, da der Unterschied zwischen den Gruppen nur 10,22 Punkte betrug. Betrachtet man die Verbesserung innerhalb der Gruppe, so überstieg der Unterschied zwischen vor und nach der Intervention tatsächlich den MCID in der Interventionsgruppe. Aber darum geht es bei einer RCT nicht.

Bei der Griffstärke wurden keine Unterschiede festgestellt. Die Autoren schlugen vor, dass dies auf die leichten bis mittleren Grade des Karpaltunnelsyndroms zurückzuführen sein könnte, bei denen die Leistung wahrscheinlich weniger beeinträchtigt wird. Da die Studie jedoch kein Krafttraining beinhaltete, frage ich mich, warum die Griffstärke überhaupt ein Ergebnismaß war.

Eine wichtige Frage bei der Bewertung von RCTs ist: Wurden die Gruppen, abgesehen von der Intervention, gleich behandelt? Im Falle dieser Studie können wir davon ausgehen, dass dies nicht der Fall war, da die Interventionsgruppe bei jeder Sitzung 30 Minuten mehr beaufsichtigte Behandlungszeit erhielt.

Botschaften zum Mitnehmen

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass Physiotherapie bei Karpaltunnelsyndrom in Kombination mit Akupunktur ein wirksameres Behandlungskonzept darstellt als Physiotherapie allein, insbesondere im Hinblick auf die Verringerung von Schmerzen und Behinderung. Die Unterschiede zwischen den Gruppen sind jedoch nicht klinisch relevant, da sie den MCID nicht überschreiten. Daher kann keine Evidenzbasis für den Zusatz von Akupunktur begründet werden.

Referenz

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Wirksamkeit von Krankengymnastik plus Akupunktur im Vergleich zu Krankengymnastik allein in Bezug auf Schmerzen, Behinderung und Griffkraft bei Menschen mit Karpaltunnelsyndrom: Eine randomisierte klinische Studie. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.