Einführung

Massive irreparable Risse der Rotatorenmanschette, die unter dem Begriff Schulterschmerzen im Zusammenhang mit der Rotatorenmanschette zusammengefasst werden, können zu Schmerzen, eingeschränkter Beweglichkeit und damit zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. In der Literatur werden sowohl physiotherapeutische als auch chirurgische Maßnahmen beschrieben, aber es ist nach wie vor schwierig festzustellen, welche Patienten am meisten von der Physiotherapie profitieren. Die Studie zielte darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem eine Delphi-Studie durchgeführt wurde, um einen Expertenkonsens über die Prädiktoren für das Ansprechen auf Physiotherapie bei dieser Patientenpopulation mit massiven Rotatorenmanschettenrissen zu erzielen.

Methoden

An dieser Delphi-Konsensstudie waren mehrere Experten aus den Bereichen Physiotherapie und orthopädische Chirurgie beteiligt. Bei einer Delphi-Studie wird durch die unabhängige und anonyme Einholung von Expertenmeinungen ein Konsens zu einem bestimmten Thema gesucht. Die vorgebrachten Beweise müssen drei Runden durchlaufen, wobei ein Konsens nur dann erzielt werden kann, wenn eine bestimmte Schwelle der Übereinstimmung erreicht ist. In dieser Studie wurden Erkenntnisse über irreparable massive Rotatorenmanschettenrisse gesammelt.

Teilnahmeberechtigt waren Physiotherapeuten mit mindestens zehn Jahren Erfahrung in der Physiotherapie des Bewegungsapparats oder in der Forschung mit einem klinischen Fall und orthopädische Chirurgen, die auf Schulterchirurgie oder Forschung spezialisiert sind und einen klinischen Fall haben.

In Runde 1 nannten die Experten mindestens sechs Faktoren, die ihrer Meinung nach mit einer erfolgreichen oder erfolglosen Reaktion auf die Physiotherapie zusammenhängen. Ein erfolgreiches Ansprechen auf die Physiotherapie wurde definiert als entweder:

• Der Patient entscheidet, dass er keine Operation mehr benötigt und/oder
• Wiedererlangung eines ausreichenden, schmerzfreien Bewegungsumfangs über dem Kopf, um die für sie wichtigen Alltagsfunktionen ausüben zu können.

Die identifizierten Prädiktoren wurden in Runde 2 evaluiert und von den Teilnehmern anhand einer Likert-Skala bewertet, um ihre Bedeutung für die Vorhersage von Physiotherapieergebnissen zu beurteilen.

In Runde 3 erhielten die Teilnehmer ein Feedback aus Runde 2 und wurden gebeten, die Veränderbarkeit der einzelnen Prädiktoren durch Physiotherapeuten zu bewerten.

Ergebnisse

Achtundachtzig Experten schlossen Runde 1 ab, und 70 Teilnehmer blieben bis zur dritten Runde, was einer Verbleibquote von 79,54 % entspricht. Ursprünglich wurden 344 Aussagen generiert, von denen 45 Prädiktoren in Runde 1 identifiziert wurden. Zweiundzwanzig Prädiktoren wurden übereinstimmend als wichtig für die Vorhersage des Ergebnisses der Physiotherapie eingestuft, und von diesen wurden 12 Faktoren als von Physiotherapeuten veränderbar angesehen. Diese konnten in 4 klinische Faktoren und 8 Patientenfaktoren unterteilt werden.

Nach Ansicht der Experten sollten die folgenden Faktoren berücksichtigt werden, um die Ergebnisse der Physiotherapie bei Patienten mit massiven irreparablen Rotatorenmanschettenrissen vorherzusagen. Beachten Sie, dass ein Faktor, der ein erfolgreiches Ergebnis vorhersagt, mit einem "+" und ein Faktor, der ein erfolgloses Ergebnis vorhersagt, mit einem "-" gekennzeichnet ist.

Modifizierbare (durch Physiotherapeuten) Patientenfaktoren:

• Positive Erwartungen: +
• hohes Maß an Motivation zur Teilnahme: +
• Realistische Erwartungen haben: +
• Kinesiophobie: -
• Klinischer Nachweis der Kraftentwicklung in den verbleibenden intakten Teilen der Rotatorenmanschette: +
• Gute passive Beweglichkeit: +
• Die Fähigkeit des Patienten, in Rückenlage eine gute aktive Schulterbeugung zu erreichen: +
• Frühzeitige Intervention mit Physiotherapie: +

Modifizierbare (durch Physiotherapeuten) klinische Faktoren:

• Ausreichende Dosierung und Qualität der Übungsvorschrift: +
• Die Fähigkeit des Physiotherapeuten, eine qualitativ hochwertige Erklärung zu liefern: +
• Realistische und kooperative Zielsetzung, die speziell auf die Ziele des Patienten ausgerichtet ist: +
• Starkes therapeutisches Bündnis zwischen dem Patienten und dem Physiotherapeuten: +

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Nicht veränderbare (durch Physiotherapeuten) Patientenfaktoren:

• Hohes Maß an Katastrophisierung: -
• Das Vorhandensein von weit verbreiteten Schmerzen: -
• Ein hohes Maß an Selbstwirksamkeit: +
• das Vorhandensein eines vollständigen Risses des Musculus subscapularis: -
• Das Vorhandensein von Depressionen oder Angstzuständen: -
• Ein Patient, der bereits eine positive Erfahrung mit Physiotherapie gemacht hat: +
• Körperlich aktiv sein und aktive Hobbys haben: +
• Hohe Ausgangsschmerzwerte: -
• Glenohumeral-Arthritis/Artropathie: -
• Starke biomechanische Überzeugungen, insbesondere in Bezug auf die Schädigung der Sehnen: -

Wichtige nicht veränderbare Prädiktoren:

• Riss des Subscapularis: Ein biomechanischer Faktor, der als Prädiktor für schlechte Ergebnisse gilt.
• Glenohumerale Arthropathie: Strukturelle Veränderungen im Gelenk, die das Ansprechen auf die Physiotherapie einschränken.
• Biomechanische Faktoren: Ein guter passiver und aktiver Bewegungsumfang (insbesondere in Rückenlage) und die Kraftproduktion intakter Teile der Rotatorenmanschette waren mit besseren Ergebnissen verbunden.

Fragen und Gedanken

Bei einigen Faktoren konnte kein Konsens darüber erzielt werden, ob sie änderbar sind oder nicht oder ob sie wichtig sind oder nicht. Manchmal waren sich die Chirurgen und Physiotherapeuten nicht einig. Dies gilt für die folgenden Faktoren:

• Katastrophisierung: Die Chirurgen betrachteten dies als einen nicht veränderbaren Faktor, die Physiotherapeuten hingegen als einen veränderbaren Faktor. Der Unterschied mag darin liegen, dass Physiotherapeuten viel mehr Zeit mit ihren Patienten verbringen als Chirurgen im Allgemeinen.
• Selbstwirksamkeit: Auch hier gaben die Chirurgen an, dass dieser Faktor nicht veränderbar sei, während die Physiotherapeuten angaben, dass sie in der Lage seien, die Selbstwirksamkeit der Menschen zu verbessern.
• Hohe Ausgangsschmerzwerte: Chirurgen hielten dies für einen wichtigen Faktor, Physiotherapeuten hingegen nicht. Der Gedanke dabei ist, dass Chirurgen möglicherweise mehr Patienten sehen, die zuvor Physiotherapie mit unbefriedigenden Ergebnissen ausprobiert haben oder die Physiotherapie aufgrund von Schmerzen nicht vertragen haben
• Starke biomedizinische Überzeugungen in Bezug auf Sehnenschäden: Physiotherapeuten gaben an, dass diese Überzeugungen wichtig und veränderbar sind, während Chirurgen dies als nicht wichtig und nicht veränderbar durch Physiotherapeuten ansehen.

Dies mag zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass Physiotherapeuten und orthopädische Chirurgen unterschiedliche Patientenprofile sehen oder Patienten in anderen Stadien ihres Leidens an massiven irreparablen Rotatorenmanschettenrissen oder mehr Zeit mit ihren Patienten verbringen können.

Talk nerdy to me

Durch den Einsatz einer Delphi-Konsens-Methode bietet diese Studie einen Rahmen für die Erfassung und Analyse von Expertenmeinungen. Es ist wichtig, diese Faktoren jetzt in prospektiven Studien eingehender zu untersuchen.

Unterschiede im klinischen und geografischen Kontext können die Sichtweise der Experten beeinflussen. Diese Studie konzentrierte sich auf Experten aus Ländern mit hohem und mittlerem Einkommen, da in Ländern mit niedrigem Einkommen häufig andere Behandlungsmethoden angewandt werden. Dies kann bedeuten, dass die hier gezogenen Schlussfolgerungen in Ländern mit niedrigerem Einkommen nicht unbedingt zutreffen.

Die Ergebnisse dieser Studie sind von großer Bedeutung für Physiotherapeuten, die mit Patienten arbeiten, die an massiven irreparablen Rotatorenmanschettenrissen in klinischen Einrichtungen leiden, in denen sowohl chirurgische als auch nicht-chirurgische Optionen zur Verfügung stehen. Die Ergebnisse sind jedoch möglicherweise weniger anwendbar, wenn die chirurgischen Möglichkeiten begrenzt sind oder wenn die Patienten unterschiedliche Erwartungen an die Gesundheitsversorgung haben.

Botschaften zum Mitnehmen

Bei Patienten mit massiven irreparablen Rotatorenmanschettenrissen sollte sich die physiotherapeutische Beurteilung auf die Prüfung des passiven Bewegungsumfangs, die Prüfung des aktiven Bewegungsumfangs in Rückenlage und die Messung der Kraftproduktion der verbleibenden intakten Rotatorenmanschettenanteile konzentrieren. Dies sind biomechanische Schlüsselfaktoren, die dazu beitragen können, Patienten zu identifizieren, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung durch Physiotherapie hoch ist. Sie können diese Informationen nutzen, um das Trainingsprogramm optimal zu dosieren. Wenn Sie ein hochwertiges Programm zusammenstellen können, haben Sie vielleicht einen Patienten vor sich, der positiv auf Ihre Behandlung anspricht. Wenn es Ihnen gelingt, die Kinesiophobie, die Erwartungen der Patienten, die Katastrophisierung, die Selbstwirksamkeit und die Motivation zu verbessern, die Angst- und Depressionswerte zu senken und die biomedizinischen Überzeugungen in Bezug auf Sehnenschäden zu reduzieren, sind die Weichen für den Behandlungserfolg gestellt. Als Physiotherapeut können Sie Ihre Behandlungsergebnisse verbessern, indem Sie auf hohem Niveau über den Zustand von massiven irreparablen Rotatorenmanschettenrissen kommunizieren, eine starke therapeutische Allianz aufbauen, realistische Erwartungen setzen und gemeinsam mit dem Patienten realistische und spezifische funktionelle Ziele festlegen. Und vergessen Sie nicht, den Grundschmerz mit bestimmten Techniken zu reduzieren und den Patienten zu körperlicher Aktivität zu motivieren!

Referenz

Ó Conaire E, Rushton A, Jaggi A, Delaney R, Struyf F. Was sind die Prädiktoren für das Ansprechen auf Physiotherapie bei Patienten mit massiven irreparablen Rotatorenmanschettenrissen? Erzielung eines Expertenkonsenses mithilfe einer internationalen e-Delphi-Studie. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Oct 12;25(1):807. doi: 10.1186/s12891-024-07872-6. PMID: 39395963; PMCID: PMC11470710.

Mehr erfahren

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Folge 050: Die instabile Schulter mit Anju Jaggi

Schmerzen induzieren, um Schmerzen in der Rotatorenmanschette zu lindern -Schulterschmerzen?

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