Einführung

Die Debatte darüber, ob eine chirurgische oder konservative Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen vorzuziehen ist, wird häufig geführt und ist noch nicht abgeschlossen. Da ein großer Teil der arbeitenden Bevölkerung von Rotatorenmanschettenrissen betroffen ist, ist es notwendig, ein klares Verständnis der bevorzugten Behandlungsoption zu haben, um die Patienten effizienter überweisen zu können. Den Autoren zufolge gibt es kaum systematische Übersichten und Metaanalysen, die sich mit diesem Thema in der mittelfristigen Nachbeobachtung befassen, und die vorliegende Studie versucht, diese Lücke zu schließen.

Methoden

Diese systematische Übersichtsarbeit umfasste randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich der konservativen und der chirurgischen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen bei Patienten ab 18 Jahren. Das primäre Ergebnis war die Wirksamkeit der konservativen oder chirurgischen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen anhand des Constant-Murley-Scores (CMS) und der visuellen Analogskala (VAS). Als sekundäres Ergebnis wurde die Unversehrtheit der Rotatorenmanschettensehne angegeben, die mittels MRT oder Ultraschall untersucht wurde.

Der CMS ist ein Fragebogen, mit dem das Ausmaß der Schmerzen und die Fähigkeit, Aktivitäten des normalen täglichen Lebens auszuführen, bewertet werden. Er wird auf einer 100-Punkte-Skala bewertet und umfasst 4 Bereiche: Schmerzen, Aktivitäten des täglichen Lebens, Kraft und Bewegungsumfang in der Vorwärtsbewegung, Außenrotation, Abduktion und Innenrotation der Schulter. Eine höhere Punktzahl bedeutet eine bessere Funktionsqualität.

Ergebnisse

Die systematische Überprüfung umfasste 6 Studien, die sich aus 3 verschiedenen Kohorten zusammensetzten: 2 von Kukkonen et al., 3 von Moosmayer et al. und 1 von Lambers-Heerspink et al. Nach einem Jahr zeigte der CMS-Score bei 257 Patienten einen Anstieg sowohl nach der chirurgischen als auch nach der konservativen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen. Der durchschnittliche CMS-Score nach 12 Monaten betrug 79,2 (+/-13,7) in der chirurgischen Gruppe und 72,7 (+/- 17,2) in der konservativen Gruppe. Dieser Unterschied war statistisch signifikant zu Gunsten der chirurgischen Gruppe.

Nach 2 Jahren wurden 211 Patienten mit dem CMS-Ergebnis bewertet, und die Werte lagen bei 80 (+/- 15) und 75 (+/- 15) in der chirurgisch bzw. konservativ behandelten Gruppe. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.

Der VAS-Schmerzscore nach 1 Jahr wurde bei 147 Patienten ausgewertet und betrug 1,4 (+/-1,6) in der chirurgischen Gruppe und 2,4 (+/-1,9) in der konservativen Gruppe. Ebenso war die chirurgische Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen im Hinblick auf die VAS überlegen. Die Bewertung der strukturellen Integrität der Rotatorenmanschettenreparatur nach der chirurgischen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen mittels MRT ergab, dass bei 24 von 69 Patienten bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr Retears festgestellt wurden.

Fragen und Gedanken

Interessant am primären Ergebnis, dem CMS, ist, dass objektive Befunde für zwei Drittel der Gesamtpunktzahl verantwortlich sind. Subjektive Befunde wie die Schmerzstärke und die Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, sind für das verbleibende Drittel der Gesamtpunktzahl verantwortlich. Beide sind wichtig zu interpretieren, aber Kliniker verlassen sich oft mehr auf objektive Parameter, um den Fortschritt der Rehabilitation zu bewerten. Die Mischung aus subjektivem Patientenbericht und objektiv gemessenen Ergebnissen macht diesen Fragebogen zu einem interessanten Instrument für die Anwendung.

Nach einem Jahr wurde ein statistisch signifikanter Unterschied bei den mit dem CMS gemessenen funktionellen Ergebnissen zugunsten der chirurgischen Gruppe festgestellt. Dieser Unterschied ist zwar statistisch signifikant, kann aber nicht als klinisch relevant angesehen werden, da mindestens ein Unterschied von 10,4 Punkten erforderlich war, um eine klinisch bedeutsame Verbesserung der funktionellen Ergebnisse zu erzielen, wie in einer früheren Studie von Kukkonen et al. festgestellt wurde. (2013). Die auf der VAS gemessene Schmerzintensität nach einem Jahr war nicht wichtig, da in einer Studie von Tashjian et al. ein Unterschied von mindestens 1,4 Punkten postuliert wurde, um einen minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied zu erreichen. (2009), in der Patienten mit einer konservativ behandelten Rotatorenmanschettenerkrankung untersucht wurden. Ebenso wurde in einer Studie von Kim et al. (2020) wurde bei Patienten nach arthroskopischer Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen der minimale wichtige Unterschied auf 1,5 Punkte festgelegt.

In der Übersichtsarbeit werden die statistischen Unterschiede zugunsten der chirurgischen Versorgung von Rotatorenmanschettenrissen hervorgehoben. Die Unterschiede waren jedoch klinisch nicht aussagekräftig, und selbst bei mehr als einem Drittel (35 %) der chirurgisch versorgten Manschettenrisse wurden erneute Risse beobachtet. In Anbetracht der möglichen Komplikationen nach der Operation möchten wir die Bedeutung der Operation angesichts dieser geringen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen nicht überbewerten.

Außerdem ist es nicht sehr überraschend, dass die chirurgische Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen nach 1 Jahr "überlegen" war. In vielen Studien, in denen ein chirurgischer Eingriff mit einer konservativen Behandlung verglichen wird, wird eine schnellere Verbesserung nach der Operation festgestellt, die sich bei einer längerfristigen Nachbeobachtung einpendelt.

Talk nerdy to me

Zu den methodischen Aspekten dieser systematischen Überprüfung ist nichts zu sagen, da sie nach den Regeln der Kunst durchgeführt wurde. Eine Einschränkung ist für mich persönlich, dass die Bedeutung der Chirurgie überbetont wird. Weitere von den Autoren eingeräumte Einschränkungen sind die große Heterogenität der untersuchten Patienten (z. B. isolierte Supraspinatus-Risse oder unterschiedliche Risse von Infra-, Supraspinatus und Subscapularis). Ebenso wurden keine Angaben zur Größe des Risses gemacht und verschiedene chirurgische Verfahren miteinander verglichen.

In einer Studie wurde die konservative Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen durch Kortikosteroidinjektionen ergänzt, was das Risiko für erneute Risse erhöhen kann. Es wurden keine Angaben zur physiotherapeutischen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen gemacht, aber bei der Betrachtung der eingeschlossenen Studien wurde deutlich, dass sie häufig "standardisierte" Physiotherapieprotokolle in ambulanten Einrichtungen oder zu Hause verwendeten. Zu Hause kann die Compliance weniger optimal sein, vor allem bei Patienten, die sich für eine Operation anmelden und dann einer konservativen "Kontrollgruppe" zugeteilt werden. Die Verwendung standardisierter Übungen kann möglicherweise nicht mit den Möglichkeiten einer individuell zugeschnittenen Bewegungstherapie mithalten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in dieser Übersichtsarbeit versucht wurde, eine interessante klinische Frage zu beantworten. Die Ergebnisse der chirurgischen und der physiotherapeutischen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen sind jedoch ähnlich, da es keine klinisch wichtigen Unterschiede gibt.

Botschaften zum Mitnehmen

Statistisch signifikante Unterschiede wurden nach der chirurgischen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen festgestellt, aber minimale klinische Unterschiede wurden nicht erreicht. Wie in vielen Studien, in denen ein chirurgischer Eingriff mit einer konservativen Behandlung verglichen wurde, zeigte sich bei der Operation eine rasche Besserung, aber dieser Unterschied schwächte sich bei der mittelfristigen Nachuntersuchung ab. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die chirurgische Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen der konservativen Behandlung nicht überlegen ist.

Referenz

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Konservative versus chirurgische Behandlung von Patienten mit Rotatorenmanschettenrissen: eine systematische Übersicht und META-Analyse. BMC Muskel-Skelett-Erkrankungen, 22, 1-10.

Zusätzliche Referenzen

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Untersuchung des minimalen klinisch wichtigen Unterschieds für den Constant-Score bei Patienten, die sich einer Rotatorenmanschettenoperation unterziehen. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimale klinisch bedeutsame Unterschiede (MCID) und vom Patienten akzeptierter symptomatischer Zustand (PASS) für visuelle Analogskalen (VAS) zur Messung von Schmerzen bei Patienten, die wegen einer Erkrankung der Rotatorenmanschette behandelt werden. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Minimaler klinisch wichtiger Unterschied, erheblicher klinischer Nutzen und für den Patienten akzeptable Symptomatik nach arthroskopischer Rotatorenmanschettenreparatur. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Rotatorenmanschetten-bedingte Schulterschmerzen: injizieren oder nicht injizieren?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.