Einführung

Menschen mit Schmerzen, die länger als sechs Monate andauern, weisen oft Merkmale einer zentralen Sensibilisierung auf, bei der keine nozizeptiven Prozesse, sondern eher Merkmale von noziplastischen Schmerzen vorhanden sind. Bisher hat sich herausgestellt, dass etwa einer von vier Patienten mit muskuloskelettalen Schulterschmerzen Sensibilisierungsmerkmale aufweist. (Previtali et al. 2021) Oft sind diese Menschen resistent gegen die übliche Pflege, obwohl sie bereits andere wirksame Behandlungsstrategien ausprobiert haben. Abgestufte motorische Bildersprache hat sich gezeigt, dass aktivieren Bereiche im Gehirn, die mit der Bewegungsausführung zusammenhängen. Indem dieselben neuronalen Bahnen wie bei echten Bewegungen genutzt werden, kann die Aktivierung dieser Hirnregionen dazu führen, dass bewegungsspezifische zentrale Aktivierungsmuster aktiviert werden, ohne dass es zu Schmerzen kommt. Da frühere Studien vielversprechende Ergebnisse in Bezug auf den Nutzen von Graded Motor Imagery gezeigt haben, allerdings meist nur kurzfristig, untersucht die aktuelle Studie die mittel- und langfristigen Ergebnisse.

Methoden

In dieser Studie wurde eine Prä-Post-Interventions-Einzelgruppenstudie durchgeführt, an der Personen über 60 Jahre teilnahmen, die seit mindestens 6 Monaten unter Schulterschmerzen aufgrund einer Tendinopathie und/oder eines Teilrisses der Rotatorenmanschette litten. Die in Frage kommenden Kandidaten wurden aus der Physiotherapieabteilung einer Privatklinik in Chile rekrutiert. Ein Orthopäde war an der Erstellung der Diagnose beteiligt.

Allen Teilnehmern wurde die übliche Behandlung angeboten, die aus nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (Celecoxib 200mg, 2x/d für 14 Tage), medizinischer Standardausbildung und physiotherapeutischer Behandlung bestand.

Neben der üblichen Pflege wurde ein abgestuftes motorisches Bildgebungsprogramm entwickelt, das auf Mosely et al. (2012). Dieses Programm wurde dreimal pro Woche für sechs aufeinanderfolgende Wochen durchgeführt. Es wurden drei Hauptkonzepte der abgestuften motorischen Bildersprache verwendet:

• Lateralitätstraining (Implizite motorische Bilder): Links-Rechts-Unterscheidung mithilfe einer App(Recognise-Anwendung)

• Explizites motorisches Vorstellungsvermögen: Sich die Bewegungen der Schulterbeugung, -abduktion und -rotation vorstellen, ohne sie auszuführen. Dies aktiviert den prämotorischen Kortex, ohne Bewegung zu erzeugen und ohne Schmerzen zu verursachen
• Spiegeltherapie: Durch das Beobachten des nicht betroffenen Körperteils entsteht die Illusion, dass sich die Schulter ohne Schmerzen bewegt.

Das wichtigste Ergebnis war die Schmerzintensität, die anhand der visuellen Analogskala (VAS) von 0-10 bewertet wurde. Nach Angaben der Autoren ist eine Reduktion von 1,1 Zentimetern der minimale klinisch wichtige Unterschied (MCID). Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die 17 Punkte umfassende Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) mit einer minimal nachweisbaren Veränderung (MDC) von 5,6 Punkten, die Pain Catastrophization Scale (PCS) mit einer MDC von 9,1 Punkten, der aktive Bewegungsumfang der Schulter (AROM), gemessen mit einem Universalgoniometer und einer MDC von 8°, sowie das Central Sensitization Inventory (CSI). Die Ergebnisse wurden zu Beginn, nach 6 und nach 12 Monaten bewertet.

Ergebnisse

148 Teilnehmer wurden in diese Prä-Post-Studie aufgenommen. Die Bevölkerung war ungefähr gleichmäßig in Männer und Frauen aufgeteilt. Bei Studienbeginn hatten sie einen CSI-Wert von 48,3 Punkten, was bedeutet, dass diese Teilnehmer ein mittleres Maß an zentralen Sensibilisierungsmerkmalen aufwiesen (Schwellenwert >40 Punkte). Sie berichteten im Durchschnitt 61,2 Monate lang über Symptome!

Die Analyse des primären Ergebnisses ergab einen Rückgang von 3,2 Punkten auf der VAS , und dieser Effekt blieb über die einjährige Nachbeobachtungszeit erhalten.

Alle sekundären Messwerte verbesserten sich signifikant nach der Teilnahme am Programm für abgestufte motorische Imagination, wobei alle den MCID bestanden.

• TSK: eine Reduzierung um 15,8 Punkte nach 6 Monaten und 16,1 Punkte nach 12 Monaten

• PCS: ein Rückgang um 29,8 Punkte nach 6 Monaten und 17,4 Punkte nach 12 Monaten

• AROM-Schulterbeugung: eine Zunahme von 24,2° nach 6 Monaten und 29,9° nach 12 Monaten

• CSI: eine Verbesserung um 12,7 Punkte nach 6 Monaten und 17,9 Punkte nach 12 Monaten

Die berechnete Effektgröße nach 12 Monaten zeigte einen großen Effekt.

Fragen und Gedanken

Diese Studie fand eine Bedeutende und lohnende Reduzierung der Schmerzintensität über 12 Monate hinweg nach dem Ende der Studie. Das Konfidenzintervall bestätigte die Ergebnisse, wobei die Reduktionen des primären Ergebnisses alle über der Schwelle des MCID lagen. Außerdem bestätigten alle sekundären Ergebnisse die primäre Analyse und ihre Konfidenzintervalle lagen ebenfalls alle über dem Schwellenwert der MCIDs. Am bemerkenswertesten war, dass das abgestufte motorische Bildgebungsprogramm nur 6 Wochen lang durchgeführt wurde, die Verbesserungen aber bis zu 6 und 12 Monaten anhielten. Das ist eine Leistung, die nicht jeder Studie gelingt. Im Jahr 2020 hatten dieselben Autoren bereits eine Kurzzeitstudie durchgeführt, die ebenfalls auf wichtige Verbesserungen jenseits der Schwellenwerte für klinisch sinnvolle Verbesserungen hinwies. Deshalb bin ich neugierig, ob diese Effekte auch in weiteren Untersuchungen und strengeren Designs erzielt werden.

Es wurden keine Informationen über die Zeitspanne zwischen der letzten Sitzung mit abgestufter motorischer Imagination und der ersten Nachuntersuchung angegeben. Es wäre möglich, dass die eingeschlossenen Teilnehmerinnen und Teilnehmer die erlernten motorischen Bilder weiter übten, zu anderen Behandlungen wechselten oder gar nichts unternahmen. Ein RCT folgt einer strengeren Methodik, bei der Störfaktoren in die Analysen mit einbezogen werden können.

Interessant an dieser Studie ist, dass es keine Abbrüche oder Verluste gab, obwohl die Menschen mit chronischen Beschwerden gebeten wurden, an einer 6-wöchigen intensiven Studie teilzunehmen. Dies könnte auch ein Hinweis auf die Effizienz der Behandlung sein, denn die Menschen würden wahrscheinlich nicht in einer Studie bleiben, wenn sie keine Fortschritte erzielen, vor allem wenn sie bereits seit mehr als 5 Jahren unter ihren Schmerzen leiden.

Eine Verbesserung des aktiven Bewegungsumfangs der Schulterbeugung zwischen 20° und 36° ist eine bemerkenswerte Leistung für eine Behandlung, die ausschließlich auf dem Üben von imaginären Bewegungen und der Aktivierung motorischer Muster basiert. Wenn du nicht mit der abgestuften motorischen Bildgebung vertraut bist, kann sie dir wie Magie oder Zauberei vorkommen. Aber wenn du ein bisschen mehr in die Forschung eintauchst, siehst du, dass es sich um eine etablierte Behandlungsoption handelt, die von einem bekannten Namen entwickelt wurde: Lorimer Mosely. Sie wird seit Jahrzehnten eingesetzt, zum Beispiel bei der Genesung von Phantomschmerzen und nach einem Schlaganfall, aber auch Menschen mit komplexem regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) wurden bereits im Jahr 2000 ausführlich untersucht.

Talk nerdy to me

Es handelte sich nicht um eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die der Goldstandard für die Messung der Wirksamkeit einer Behandlung ist. (Hariton et al., 2018) Bevor die aktuelle Studie erschien, gab es bereits Belege für das abgestufte motorische Vorstellungsvermögen. Zum Beispiel im Jahr 2020, eine systematische Übersicht von Suso-Martí et al. kamen zu dem Schluss, dass "Bewegungsdarstellungstechniken in Kombination mit der üblichen Behandlung sowohl bei postoperativen als auch bei chronischen Schmerzen eine Verringerung der Schmerzintensität im Vergleich zur herkömmlichen Behandlung bewirken können. Die sehr geringe Qualität der Nachweise, die für diese Techniken gefunden wurden, zeigt jedoch, dass mehr Forschung für ihre Anwendung im klinischen Kontext erforderlich ist. Seitdem hat sich die Forschung weiterentwickelt:

• Strauss et al. (2021) führten eine RCT bei Patienten mit komplexem regionalen Schmerzsyndrom durch und kamen zu dem Schluss, dass die 6-wöchige Anwendung von Graded Motor Imagery die Schmerzen nach 6 Wochen um 1 Punkt auf einer 0-10 VAS reduzierte, nicht aber nach 12 Wochen.
• Cuenca-Martínez et al. (2022) stellten fest: "Die Ergebnisse zeigen, dass Methoden zur Bewegungsdarstellung bei chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats wirksam sein könnten, wobei die Evidenz von geringer bis mittlerer Qualität ist. Die Ergebnisse zeigen auch eine Verringerung der Schmerzintensität durch MT-Interventionen bei Patienten mit CRPS, obwohl diese Ergebnisse nicht bei Patienten mit Phantomschmerzen oder Schmerzen nach einem Schlaganfall gefunden wurden."

Da es sich um eine Prä-Post-Einzelgruppenstudie handelte, solltest du wissen, dass es keinen Vergleich mit einer anderen Behandlung gab, wie es in randomisierten kontrollierten Studien nach dem Goldstandard der Fall ist. Daher können die Schlussfolgerungen dieser Studie noch nicht als evidenzbasierte Praxis angesehen werden, sondern lediglich Hinweise auf zukünftige Schritte geben. Diese Studie kann dich vielleicht dazu inspirieren, Menschen, die ähnliche Merkmale aufweisen, in der Praxis zu helfen. Die Studie umfasste Teilnehmer, die älter als 60 Jahre waren, an chronischer RCRSP litten und seit mindestens 6 Monaten an ihrer Krankheit litten. Patienten in deiner Praxis, die vergleichbar sind, auf Routinebehandlungen nicht ansprechen und Anzeichen einer zentralen Sensibilisierung aufweisen, könnten geeignete Kandidaten für dieses Protokoll der abgestuften motorischen Bilderzeugung sein. In Ermangelung einer strengen, randomisierten, kontrollierten Studie, die die Wirksamkeit von abgestufter motorischer Imagination bei RCRSP belegt, sollte jedoch zunächst die routinemäßige Best-Practice-Behandlung angewendet werden.

Wenn man die bereits bekannten Beweise betrachtet, ist es eine Einschränkung, dass in der Studie von Araya-Quintanilla et al. aus dem Jahr 2024 keine Kontrollgruppe enthalten ist. Da diese Studie die Teilnehmer jedoch 12 Monate lang begleitete, bietet sie einen innovativen Blickwinkel und einen Hinweis auf die Möglichkeiten zukünftiger Forschung und auf die langfristigen Möglichkeiten von Graded Motor Imagery.

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Prä-Post-Einzelgruppenstudie wurde untersucht, inwieweit sich abgestufte motorische Bilder bei chronischen Schulterschmerzen mit zentraler Sensibilisierung auf die langfristigen Ergebnisse auswirken. Da keine Kontrollgruppe eingeschlossen war, sind die Ergebnisse nicht schlüssig, können aber als Richtschnur für die Behandlung von Patienten mit ähnlichen Schmerzmerkmalen dienen, die auf die übliche Behandlung nicht ansprechen.

Referenz

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affektive und klinische Ergebnisse im Zusammenhang mit Schmerzen nach Graded Motor Imagery bei Patienten mit chronischen Schulterschmerzen: Eine Prä-Post-Einzelgruppenstudie. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.