Einführung

Das Fibromyalgie-Syndrom und die Small-Fiber-Neuropathie sind zwei unterschiedliche Schmerzzustände, die jedoch schwer zu unterscheiden sein können. Elektrophysiologische Untersuchungen haben unterschiedliche Merkmale in der Nervenleitung ergeben, obwohl die beiden Erkrankungen Gemeinsamkeiten im klinischen Erscheinungsbild aufweisen. Das Fibromyalgie-Syndrom wird häufig als ein tief sitzender chronischer, weit verbreiteter Schmerz beschrieben, der häufig mit Depressionen und Müdigkeit einhergeht. Andererseits führt die Small-Fiber-Neuropathie zu eher oberflächlichen, brennenden Schmerzen in den distalen Extremitäten (und Nägeln, Nase und Ohren), die häufig von sensorischen Störungen und autonomen Funktionsstörungen begleitet werden. Ausgehend von diesen Beschreibungen scheinen die beiden leicht zu unterscheiden zu sein. Dennoch kann die Differentialdiagnose aufgrund der Gemeinsamkeiten und sich überschneidenden Symptome schwierig sein. Bei beiden Erkrankungen handelt es sich um chronische Schmerzen, was es schwierig machen kann, sie allein anhand subjektiver Berichte von Patienten zu unterscheiden. Außerdem fehlt es an spezifischen diagnostischen Tests, was den Differenzierungsprozess weiter erschwert. In der aktuellen Studie, die wir hier besprechen, sollte untersucht werden, ob es klinische Untersuchungsergebnisse zur Unterscheidung von Fibromyalgie und Small-Fiber-Neuropathie gibt.

Methoden

In dieser retrospektiven Studie wurden zwei unterschiedliche klinische Kohorten analysiert. Darunter befanden sich 158 Frauen mit Fibromyalgiesyndrom und 53 mit Small-Fiber-Neuropathie. Die Teilnehmer wiesen keine Polyneuropathie auf, da die neurologischen und Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen normal waren.

Die Diagnose des Fibromyalgie-Syndroms basierte auf den Diagnosekriterien des American College of Rheumatology, die Diagnosekriterien für die Small-Fiber-Neuropathie auf Devigili et al. (2008).

Die Merkmale der Schmerzen wurden in Bezug auf Charakter, Intensität, Ort, Ausstrahlung, Beginn, lindernde und verschlimmernde Faktoren beschrieben. Die Schmerzintensität wurde auf einer numerischen Bewertungsskala von 0 bis 10 bewertet. Schmerzfragebögen wurden ausgefüllt und einbezogen:

• Inventar der neuropathischen Schmerzsymptome (NPSI)
• Graded Chronic Pain Scale (GCPS)
• Schmerz-Katastrophisierungs-Skala (PCS)
• Die Chronizität der Schmerzen wurde anhand des Mainzer Schmerzstadiensystems (MPSS) bewertet.
• Zur Erfassung depressiver Symptome wurde die "Allgemeine Depressionsskala" (ADS) eingesetzt.

Es wurde eine allgemeine medizinische Untersuchung durchgeführt, bei der Komorbiditäten, Familienanamnese und Labordaten erfasst wurden. Darüber hinaus wurden die Funktionen der kleinen Nervenfasern der Teilnehmer mit einer Vielzahl von speziellen Tests untersucht:

• Quantifizierung der intraepidermalen Nervenfaserdichte (IENFD) anhand von 6-mm-Stanzbiopsien aus dem Unterschenkel und Oberschenkel
• Nervenfaserlänge (NFL), -dichte (NFD) und -verzweigung (NFB) der Hornhaut, bestimmt durch konfokale Hornhautmikroskopie (CCM)
• Individuelle sensorische Profile, ermittelt durch quantitative sensorische Tests (QST) am dorsalen Fuß
• Latenzen und Peak-to-Peak-Amplituden (PPA) bei der Aufzeichnung schmerzbezogener evozierter Potenziale (PREP) an den Füßen

Ergebnisse

Die Merkmale der einbezogenen Teilnehmer sind in der nachstehenden Tabelle aufgeführt. Hier zeigt sich, dass die Symptome in einem jüngeren Alter auftreten und die Diagnose des Fibromyalgiesyndroms in einem jüngeren Alter gestellt wird als die Diagnose der Small-Fiber-Neuropathie.

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Unterscheidung zwischen Fibromyalgie und Small-Fiber-Neuropathie anhand der folgenden Befunde möglich ist:

• Menschen mit Fibromyalgie-Syndrom berichteten seltener über brennende (41,8 % gegenüber 84,9 %) und stechende Schmerzen (24,7 % gegenüber 66 %) als Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie.
• Fibromyalgie-Patienten beschrieben ihre Schmerzen als weit verbreiteten Muskelkater, während Schmerzen bei Patienten mit Small-Fiber-Neuropathie eher distal auftraten.
• Wärme, Ruhe und körperliche Aktivität linderten die Schmerzen beim Fibromyalgiesyndrom, während Kälte und Stress die Schmerzen verstärkten. Im Gegensatz dazu gaben Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie an, dass Kälte, Wärme und Berührung sowohl schmerzhaft als auch schmerzlindernd sein können. Personen mit Fibromyalgiesyndrom berichteten über mehr erschwerende Faktoren als Personen mit Small-Fiber-Neuropathie.

Anhand der Fragebögen zeigte sich, dass der NPSI-Druckscore, der evozierte Schmerzscore und der GCPS-Schmerzintensitätsscore am besten geeignet waren, um Fibromyalgie von Small-Fiber-Neuropathie zu unterscheiden. Es wurden zwar signifikante Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen festgestellt, aber die Wertebereiche überschneiden sich weitgehend.

Betrachtet man die gemeldeten Komorbiditäten, so berichten Menschen mit Fibromyalgie-Syndrom häufiger über zusätzliche Symptome (Median 8) als Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie (Median 4). Zu den Symptomen, über die Menschen mit Fibromyalgiesyndrom im Vergleich zu Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie häufiger berichten, gehören:

• Gastrointestinale Symptome
• Urogenitale Symptome
• Schlafprobleme
• Ermüdung
• Apathie
• Kognitive Beeinträchtigung oder Aufmerksamkeitsprobleme
• Depressive Stimmung

Im Gegensatz dazu berichten Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie häufiger als Menschen mit Fibromyalgie-Syndrom über Parästhesien wie Kribbeln, Taubheit und Überempfindlichkeit bei Berührung.

Die Familienanamnese von Menschen mit Fibromyalgie-Syndrom ergab, dass psychische Störungen und chronische Schmerzen bei den meisten Familienmitgliedern vorhanden waren. Andererseits hatten sie weniger Familienmitglieder, die an neurologischen Krankheiten litten, als Patienten mit einer Small-Fiber-Neuropathie.

Ein weiteres Ergebnis war, dass Menschen mit einer Small-Fiber-Neuropathie häufig einen gestörten Glukosestoffwechsel aufweisen, was zu höheren HbA1c-Werten und höheren Blutzuckerwerten führt.

Menschen mit einer Small-Fiber-Neuropathie hatten im Vergleich zu Menschen mit einem Fibromyalgie-Syndrom seltener versucht, die Symptome durch pharmakologische und nicht-pharmakologische Mittel zu reduzieren.

Bei Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie zeigte die neurologische Untersuchung mehr sensorische Anomalien bei thermischer Hypoästhesie. Quantitative sensorische Tests zeigten bei 35 % der Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie eine Beeinträchtigung der kleinen Fasern, während dies bei Menschen mit Fibromyalgiesyndrom nur 15 % waren. Diejenigen mit einer Neuropathie der kleinen Fasern unterschieden sich in den Bereichen Kälteerkennung und Schmerzschwelle, mechanische Erkennung und Schmerzschwelle sowie Schmerzdruckschwelle.

• Menschen mit Fibromyalgie erkannten Kälte bei -2,2 Grad Celsius, während Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie Kälte erst bei -3,9 Grad Celsius wahrnahmen.
• Die Schwelle, ab der Kälte zu Schmerz wird, lag bei Fibromyalgie-Patienten bei 16° Celsius, bei Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie bei 11°.
• Bei Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie war ein höherer Druck erforderlich (4,9 mN), als bei Menschen mit Fibromyalgie (2,1 mN).
• Dieser Druck wurde bei Personen mit Small-Fiber-Neuropathie bei 27,9 mN schmerzhaft, während er bei Personen mit Fibromyalgiesyndrom erst bei 59,7 mN schmerzhaft wurde.
• Bei Menschen mit Fibromyalgie-Syndrom wurde eine niedrigere Schmerzdruckschwelle festgestellt (368 kPa) als bei Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie (441 kPa).

Andererseits war die proximale intraepidermale Nervenfaserdichte (IENFD) beim Fibromyalgiesyndrom stärker reduziert, die distale Faserdichte unterschied sich jedoch nicht zwischen den beiden Erkrankungen.

Fragen und Gedanken

Die Unterscheidung zwischen Fibromyalgie und Small-Fiber-Neuropathie ist möglich, wenn wir die folgenden Faustregeln beachten.

• Beim Auftreten der Symptome sind Menschen mit Fibromyalgiesyndrom im Durchschnitt 10 Jahre jünger als Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie.
• Schmerzcharakteristika zeigen bei der Small-Fiber-Neuropathie eher brennende/stechende Schmerzen, während der Schmerz bei Fibromyalgie eher als muskelkaterähnlicher Schmerz beschrieben wird
• Die Schmerzlokalisierung ist beim Fibromyalgiesyndrom weit verbreitet und bei der Small-Fiber-Neuropathie eher distal oder akral in den Extremitäten.
• Kälte und Stress können beim Fibromyalgiesyndrom Schmerzen auslösen, während körperliche Aktivität, Ruhe und Wärme die Schmerzen lindern können. Im Gegensatz dazu berichten Patienten mit Small-Fiber-Neuropathie, dass Kälte, Wärme und Berührung sowohl schmerzlindernde als auch schmerzauslösende Faktoren sind.
• Parästhesien wie Kribbeln, Taubheit und Überempfindlichkeit gegen Berührungen sind häufige Symptome bei der Small-Fiber-Neuropathie, während sie beim Fibromyalgie-Syndrom eher selten sind.
• Patienten mit Fibromyalgie berichteten häufiger über Komorbiditäten wie gastrointestinale und urogenitale Symptome, Schlafprobleme und Müdigkeit, Apathie, kognitive Beeinträchtigungen oder Aufmerksamkeitsprobleme und depressive Stimmung.
• Quantitative sensorische Tests können Unterschiede aufzeigen, wenn man Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie und Fibromyalgie-Syndrom vergleicht. Diese sind häufiger pathologisch bei Patienten mit Small-Fiber-Neuropathie und spiegeln Probleme mit peripheren afferenten Nervenfasern wider. Im Vergleich zu den Normalwerten waren die sensorischen Tests bei fast allen Patienten normal. Dennoch gab es Unterschiede zwischen den beiden Bedingungen. Die Autoren wiesen darauf hin, dass dies auf die Unterschiede zwischen den eingeschlossenen Personen in den beiden Patientengruppen zurückzuführen sein könnte.

Diese Studie war wichtig, weil die genaue Unterscheidung zwischen Fibromyalgie und Small-Fiber-Neuropathie entscheidend für eine angemessene Behandlung und Betreuung ist. Während es sich bei der Fibromyalgie in erster Linie um eine zentrale Sensibilisierungsstörung handelt, die durch weit verbreitete Schmerzen und Empfindlichkeit gekennzeichnet ist, handelt es sich bei der Small-Fiber-Neuropathie um eine periphere Neuropathie, die die kleinen Nervenfasern betrifft, die für die Übertragung von Schmerzsignalen verantwortlich sind. Die zugrundeliegenden Mechanismen und Behandlungsansätze für diese Erkrankungen sind unterschiedlich, so dass eine genaue Diagnose für die Bereitstellung gezielter und wirksamer Maßnahmen unerlässlich ist.

Die durchschnittliche Krankheitsdauer unterschied sich stark zwischen Personen mit Fibromyalgie-Syndrom und Small-Fiber-Neuropathie, wie aus den Ausgangsdaten hervorgeht. Dies ist logisch, da die Fibromyalgiesymptome fast 10 Jahre vor dem Auftreten von Symptomen auftreten, die durch eine Small-Fiber-Neuropathie entstehen. Erstaunlich ist die große Verzögerung bei der Diagnose der Fibromyalgie. Es dauerte fast 8 Jahre, bis bei diesen Frauen die Diagnose Fibromyalgie gestellt wurde. Obwohl die Zeit bis zur Diagnose bei der Small-Fiber-Neuropathie kürzer war, dauerte es auch hier fast 3 Jahre, bis sie diagnostiziert wurde. Die Physiotherapie kann diesen Prozess wahrscheinlich beschleunigen, indem sie Menschen, die diese Merkmale aufweisen, an eine spezialisierte Einrichtung überweist. Wenn Sie also diese Symptome erkennen, sollten Sie diese Menschen überweisen.

Talk nerdy to me

In der Studie wurde eine Untergruppenanalyse auf der Grundlage der Symptomdauer durchgeführt. Es kann vermutet werden, dass jemand mit einer längeren Krankheitsgeschichte über mehr Symptome berichten kann als jemand, der erst seit kurzem Symptome hat. Auch weil die Teilnehmer älter waren, als bei ihnen eine Small-Fiber-Neuropathie diagnostiziert wurde, könnte man darüber spekulieren. Andererseits lebten die an Fibromyalgie Erkrankten in dieser Kohorte mehr als 15 Jahre mit der Krankheit, während die an Small-Fiber-Neuropathie Erkrankten nur 4 Jahre lebten. Diese Unterschiede könnten sich wahrscheinlich in den Ergebnissen widerspiegeln. Daher war es wichtig, diese Untergruppenanalyse durchzuführen. Diese Analyse ergab, dass Menschen mit Fibromyalgie nach der Einnahme von Schmerzmitteln immer noch mehr Schmerzen hatten als Menschen, bei denen eine Small-Fiber-Neuropathie diagnostiziert wurde. Sie hatten auch mehr zusätzliche Symptome und schmerzverschlimmernde Faktoren, aber auch schmerzlindernde Faktoren. Personen mit Fibromyalgie hatten in der Vergangenheit häufiger nichtpharmakologische Therapien und Psychotherapien ausprobiert. Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie hatten eine geringere intraepidermale Nervenfaserdichte (IENFD) im Unterschenkel.

Ein Ausschlusskriterium war ein Diabetes mellitus, der aber auch zur Entwicklung einer Small-Fiber-Neuropathie führen kann. Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie hatten häufiger einen gestörten Glukosestoffwechsel. Die Autoren stellten jedoch fest, dass ihre Daten über die Prävalenz eines gestörten Glukosestoffwechsels möglicherweise verzerrt sind, da ein zuvor diagnostizierter Diabetes mellitus ein Ausschlusskriterium war.

Die Personen mit Fibromyalgie und Small-Fiber-Neuropathie in diesen Kohorten erhielten Analgetika, die den nationalen und internationalen Leitlinien entsprachen, doch die Fibromyalgie-Patienten fanden oft keine Linderung, was zu zahlreichen unzureichenden analgetischen Behandlungsversuchen führte. Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie hingegen konnten ihre Schmerzen meist wirksam lindern, wenn sie eine antineuropathische Schmerzbehandlung erhielten.

Die Ergebnisse dieser Studie sind nicht auf Männer übertragbar, da nur Frauen einbezogen wurden.

Botschaften zum Mitnehmen

Zu den klinischen Untersuchungsergebnissen, mit denen sich die Fibromyalgie von der Small-Fiber-Neuropathie unterscheiden lässt, gehören mehr muskelkaterähnliche Schmerzen und weit verbreitete Schmerzen bei der Fibromyalgie, die oft von Schlafstörungen, Müdigkeit, Konzentrationsproblemen und depressiver Stimmung begleitet werden.  Die Neuropathie der kleinen Fasern führt zu einem stärker neuropathischen Schmerzphänotyp und distalen Schmerzen, die von zusätzlichen Parästhesien begleitet werden.

Referenz

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Distinguishing fibromyalgia syndrome from small fiber neuropathy: a clinical guide. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Die Diagnosekriterien für die Neuropathie der kleinen Fasern: von den Symptomen zur Neuropathologie. Gehirn. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.