Konservative Behandlung von Osteoarthritis: Volles Potenzial freisetzen

Einführung

Obwohl der Nutzen von Aufklärung und Bewegungstherapie bekannt ist und in klinischen Praxisleitlinien unterstützt wird, werden viele Menschen mit Knie- oder Hüftarthrose operiert, bevor sie die empfohlenen konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausprobiert haben. Eine Gelenkersatzoperation wird nur dann empfohlen, wenn die Erstbehandlung mit Aufklärung, Bewegung und Gewichtskontrolle nicht ausreicht. Versuche von Svege et al. (2015) sowie Skou et al. (2015) und (2018) haben darauf hingewiesen, dass die Teilnahme an leitliniengerecht empfohlenen und richtig dosierten Bewegungsprogrammen eine Gelenkersatzoperation verzögern oder vermeiden kann. Bisher wurde in den Studien nur untersucht, welche Patientenfaktoren und Ausgangsmerkmale mit der Progression zur Gelenkersatzoperation zusammenhängen. Die vorliegende Studie ist bahnbrechend, da sie untersucht, wie Veränderungen der von den Patienten berichteten Ergebnisse oder der funktionellen Ergebnisse nach einer Bewegungstherapie den Übergang zu einer Gelenkersatzoperation beeinflussen können. Die aktuelle Frage lautet: Kann eine konservative Behandlung der Arthrose dazu beitragen, eine Gelenkersatzoperation zu vermeiden?

Methoden

Um die Fähigkeit der konservativen Behandlung von Arthrose und das Risiko einer Gelenkersatzoperation zu untersuchen, wurden in dieser Kohortenstudie die Daten des Registers Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D) verwendet. Die gewonnenen Daten wurden mit anderen nationalen Gesundheitsregistern verknüpft, z. B. dem Nationalen Patientenregister, das Informationen über Diagnosen enthält, und dem Nationalen Verordnungsregister, das Informationen über verschriebene Medikamente enthält.

konservative Behandlung der Arthrose — Von: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Da es sich bei dieser Studie um eine Kohortenstudie handelt, wurde keine Behandlung wie bei einer randomisierten kontrollierten Studie durchgeführt. Eine Kohortenstudie zielt darauf ab, eine Untergruppe von Personen über einen längeren Zeitraum zu beobachten. In diesem Fall verwendeten die Autoren Patientendaten aus dem GLA:D-Register. Das GLA:D-Register ist ein weit verbreitetes konservatives Behandlungsprogramm für Osteoarthritis. Es handelt sich um eine Minimalintervention, die 2 Aufklärungssitzungen und 12 betreute oder häusliche Übungseinheiten umfasst, die speziell für Knie- oder Hüftarthrose konzipiert und an die jeweilige Person angepasst sind. In Dänemark können sich die Menschen selbst an dieses Programm wenden oder von ihrem Haus- oder Facharzt überwiesen werden. Die behandelnden Physiotherapeuten sind für die Durchführung dieses GLA:D-Protokolls geschult.

Das Einschlusskriterium für die Teilnahme am GLA:D-Programm ist eine klinische Diagnose von Arthrose. Die klinische Diagnose stützt sich auf die folgenden Kriterien:

Alter 45 Jahre oder älter
Bewegungsbedingte Gelenkschmerzen
Keine Morgensteifigkeit oder Morgensteifigkeit, die weniger als 30 Minuten anhält

Nach Aufnahme in das GLA:D-Programm, das eine konservative Behandlung von Arthrose anbietet, wurden die Teilnehmer untersucht und ihre klinischen Merkmale erfasst. Dazu gehören

Body-Mass-Index
Die durchschnittliche Schmerzintensität im letzten Monat wurde anhand einer visuellen Analogskala erfasst
Die gelenkbezogene Lebensqualität wurde anhand des Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) und des Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) bewertet. Die Punktzahl reicht von 0 bis 100, wobei höhere Punktzahlen eine bessere gelenkbezogene Lebensqualität bedeuten.
Die Selbstwirksamkeit wurde mit Hilfe der Arthritis-Selbstwirksamkeitsskala (ASES) beurteilt, und auch die anderen Symptome wurden mit der ASES bewertet. Hier reicht die Skala von 0 für "sehr unsicher" bis 100 für "sehr sicher".
Mit der Frage "Haben Sie Angst, dass Ihre Gelenke durch körperliche Aktivität und Sport beschädigt werden?" wurde nach der Angst vor Bewegung gefragt.
Im Rahmen der Funktionsuntersuchung absolvierten die Teilnehmer einen 30-Sekunden-Test im Stehen und einen 40-Meter-Gehtest im Eiltempo.

Die Teilnehmer an der GLA:D-Studie wurden über einen längeren Zeitraum hinweg beobachtet. Das primäre Ergebnis war die Rate der primären Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen innerhalb von zwei Jahren nach Abschluss des Programms. Die Rate der primären Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen wurde anhand einer Kaplan-Meier-Überlebenskurve dargestellt.

Zu den Vorhersagevariablen gehörten Veränderungen der Schmerzintensität während des dreimonatigen Programms, die Lebensqualität, die aus den KOOS- und HOOS-Fragebögen abgeleitet wurde, die Selbstwirksamkeit, die aus dem ASES-Fragebogen abgeleitet wurde, die Ergebnisse von Funktionstests und die Angst vor Bewegung von der Ausgangssituation bis zu den drei Monaten. Die Skalen für die Intensität der Hüft- und Knieschmerzen wurden umgedreht, um eine einheitlichere Interpretation der Ergebnisse zu ermöglichen. Bei der Intensität der Hüft- und Knieschmerzen deutete eine positive Veränderung auf ein besseres Ergebnis hin.

Die Ergebnisse wurden anhand von Hazard Ratios für jede 10-fache Änderung einer Prädiktorvariablen auf einer Skala von 0-100 interpretiert.

Ergebnisse

In die Studie wurde ein großer Datensatz einbezogen. 2304 Patienten wurden in die Hüftkohorte und 7035 in die Kniekohorte aufgenommen. Zu Beginn der Studie berichteten sie über mäßige Schmerzen und Beeinträchtigungen der Lebensqualität sowie über eine mäßige Selbstwirksamkeit. Die Kohorten hatten ähnliche Ausgangscharakteristika.

Nach den 12 Sitzungen zur konservativen Behandlung von Arthrose und den 2 Fortbildungsveranstaltungen wurden die Probanden zwei Jahre lang beobachtet. Während des Studienzeitraums von zwei Jahren wurde bei 10 % der Kniekohorte und bei 30 % der Hüftkohorte ein primärer Gelenkersatz vorgenommen. Bei denjenigen, die sich einer Gelenkersatzoperation unterzogen, erfolgte diese im Durchschnitt etwa ein Jahr nach Beendigung des GLA:D-Übungsprogramms.

Merkmale des Übergangs zur Hüftgelenkersatzoperation

Diejenigen, die sich einer Hüftgelenkersatzoperation unterzogen, waren 2 Jahre älter, hatten mehr Schmerzen und eine höhere gelenkbezogene Lebensqualität sowie eine geringere Selbstwirksamkeit bei Studienbeginn und nach der Teilnahme am Programm zur konservativen Behandlung von Arthrose. Die Studie ergab, dass sie geringere Verbesserungen bei den Schmerzen und der hüftbezogenen Lebensqualität aufwiesen als die Patienten, die sich nicht einer Hüftoperation unterzogen. Außerdem verschlechterten sich ihre Selbstwirksamkeitswerte, während sich die Selbstwirksamkeit der Personen, die sich nicht operieren ließen, verbesserte. Die Teilnahme an den überwachten Sitzungen war bei denjenigen, die einen Hüftgelenkersatz erhielten, und denjenigen, die nicht operiert wurden, ähnlich.

Übergang zur Kniegelenkersatzoperation

Bei den Teilnehmern, die sich im weiteren Verlauf einer Kniegelenkersatzoperation unterzogen, wurden ähnliche Merkmale festgestellt. Außerdem waren sie im Durchschnitt 2 Jahre älter. Ihre Ausgangswerte für Schmerzen, Selbstwirksamkeit und Lebensqualität waren deutlich schlechter als bei denjenigen, die keinen Gelenkersatz erhielten, und dieser Unterschied blieb auch bei der Nachuntersuchung bestehen. Ähnlich wie in der Hüftkohorte hatten die Teilnehmer, die einen Kniegelenkersatz erhielten, geringere Verbesserungen bei den Schmerzen und der kniebezogenen Lebensqualität sowie eine Verschlechterung statt einer Verbesserung ihrer Selbstwirksamkeitswerte.

Faktoren, die mit einer Progression zum Hüftgelenkersatz in Verbindung gebracht werden

Die Analysen wurden um Störvariablen bereinigt, und nur die Verbesserungen der gelenkbezogenen Lebensqualität und der Selbstwirksamkeit waren mit dem Risiko eines Hüftgelenksersatzes verbunden.

Eine Verbesserung um 10 Punkte auf dem HOOS-Fragebogen zur Lebensqualität war mit einer 26%igen Verringerung des Risikos verbunden, dass 2 Jahre nach dem Programm zur konservativen Behandlung von Arthrose eine Hüftgelenkersatzoperation erforderlich wurde.
Eine Verbesserung der ASES-Selbstwirksamkeit um 10 Punkte war mit einer 10-prozentigen Verringerung des Risikos einer Hüftoperation verbunden.

Faktoren, die mit der Progression zum Knieersatz in Zusammenhang stehen

Eine Verbesserung der Knieschmerzintensität um 10 Punkte führte zu einer Verringerung um 19 % in den ersten 200 Tagen nach Beendigung des Programms zur konservativen Behandlung von Arthrose und zu einer Verringerung um 10 % in der restlichen Nachbeobachtungszeit.
Funktionelle Verbesserungen bei der 40-Meter-Gehgeschwindigkeit und der Anzahl der Aufstiege auf den Stuhl waren mit einer Verringerung des Risikos eines Knieersatzes während der ersten 200 Tage nach Beendigung des konservativen Programms verbunden.

Übergang zum Hüftgelenkersatz bei Erreichen klinisch relevanter Verbesserungen

Eine klinisch relevante Verbesserung der HOOS-Lebensqualität um 15 Punkte steht in Zusammenhang mit einem um 36 % verringerten Risiko einer Hüftgelenkersatzoperation.
Eine klinisch relevante Verringerung der Schmerzintensität stand nicht in statistisch signifikantem Zusammenhang mit der Progression zu einem Hüfttotalersatz.
Klinisch relevante Verbesserungen der Selbstwirksamkeit um 10 Punkte stehen in Zusammenhang mit einem um 10 % verringerten Risiko eines Hüfttotalersatzes

Übergang zum Knieersatz bei Erreichen klinisch relevanter Verbesserungen

Eine klinisch relevante Verbesserung der Schmerzintensität um 15 Punkte ist mit einem um 27 % verringerten Risiko verbunden, dass in den ersten 200 Tagen eine Knie-Totalendoprothese erforderlich wird, und mit einem um 14 % verringerten Risiko, dass nach 200 Tagen eine Knie-Totalendoprothese erforderlich wird.
Klinisch relevante Verbesserungen der KOOS-Lebensqualitätsskala um 15 Punkte stehen in Zusammenhang mit einem um 41 % verringerten Risiko einer Progression zum totalen Knieersatz in den ersten 200 Tagen und einer 30 %igen Verringerung im darauf folgenden Zeitraum.
Eine klinisch relevante Verbesserung der Selbstwirksamkeit um 10 Punkte ist mit einer 11%igen Verringerung des Risikos eines Knieersatzes verbunden.
Wenn eine klinisch relevante Steigerung von 2,1 Wiederholungen im Stuhlstandtest erreicht wird, verringert sich das Risiko eines Knieersatzes in den ersten 200 Tagen um 10 %. Nebenbei bemerkt, sollten mindestens 3 Wiederholungen durchgeführt werden, da wir offensichtlich keine 2,1 Wiederholungen schaffen können.

Fragen und Gedanken

Häufig werden solche Studien an Patienten durchgeführt, die auf der Warteliste stehen. Dann entsteht das Problem, dass diese Menschen oft keine oder schlechte Erwartungen an die Bewegungstherapie haben, was sie weniger motiviert. Sie gehen von vornherein davon aus, dass eine Operation die einzige Lösung ist, um ihre Beschwerden zu beheben. Im Gegenteil, in dieser Studie standen nur 2 Prozent beider Kohorten auf der Warteliste für eine Hüft- oder Kniegelenkersatzoperation.

Ein weiterer Pluspunkt dieser Studie war die hohe Teilnahme an den Übungssitzungen: Über 80 % der Teilnehmer der Hüft- und der Kniekohorte nahmen an mindestens 10 der 12 Übungssitzungen teil.

Die Analyse ergab, dass 10 % bzw. 30 % der Personen nach dem Programm zur konservativen Behandlung von Arthrose eine Knie- bzw. Hüftgelenkersatzoperation vornehmen ließen, unabhängig von der Teilnahme am Übungsprogramm.

Wenn sich bei 10 % und 30 % der Teilnehmer die Ergebnisse verschlechtern, bedeutet dies, dass auch 90 % und 70 % der Teilnehmer nicht zu einer Gelenkersatzoperation übergehen und somit gute Ergebnisse erzielen. Da die Analyse ergab, dass die Progression bei den Patienten unabhängig von der Einhaltung des Trainingsprogramms war, scheint es wahrscheinlich, dass einige Personen von der Teilnahme an der Bewegungstherapie profitieren (so genannte Responder), während andere nicht davon profitieren (Non-Responder). Anhand der in dieser Studie vorgestellten Merkmale können Sie feststellen, wer von Ihrem Physiotherapieprogramm profitieren könnte und wer sofort zu einem chirurgischen Gutachten überwiesen werden sollte. Die Daten aus dieser Studie können Ihnen also dabei helfen, Ihre Pflegeprozesse zu stratifizieren und auf den Einzelnen zuzuschneiden.

Talk nerdy to me

Die aktuelle Studie liefert Belege für die Unterstützung des Übungsprogramms zur konservativen Behandlung von Arthrose, wie es in der GLA:D-Studie durchgeführt wurde. In dieser Studie wurde die Wirksamkeit einer Behandlung nicht verglichen, da es sich nicht um eine randomisierte Studie handelte. Indem sie stattdessen eine Kohorte von Personen mit denselben Merkmalen (klinische Diagnose einer Hüft- oder Kniearthrose) über einen längeren Zeitraum verfolgten und ihre Entwicklung bis hin zu einer Gelenkersatzoperation zwei Jahre nach der Teilnahme an einem Übungsprogramm bewerteten, konnten die Autoren das natürliche Fortschreiten der Arthrose studieren und die Merkmale von Respondern und Nicht-Respondern untersuchen.

Das Erfordernis einer klinischen Diagnose anstelle einer durch medizinische Bildgebung bestätigten Diagnose kann als eine Einschränkung der Studie angesehen werden. Die NICE-Kriterien in den Leitlinien für die Behandlung und das Management von Osteoarthritis weisen jedoch darauf hin, dass eine klinische Diagnose sicher gestellt werden kann und keine routinemäßige medizinische Bildgebung erforderlich ist, wenn keine roten Fahnen oder atypischen Erscheinungen auftreten. Sie stellen fest, dass "eine klinische Diagnose ausreicht, um OA zu diagnostizieren, und dass zusätzliche bildgebende Verfahren die Kosten erhöhen würden, ohne dass sie einen nennenswerten Nutzen hätten". Außerdem haben sowohl Skou et al. (2020) und Young et al. (2020) berichteten, dass die NICE-Kriterien die EULAR- und ACR-Kriterien übertrafen, und fügten hinzu, dass die NICE-Kriterien zur Erstellung einer Arthrose-Diagnose allgemein empfohlen und akzeptiert werden.

Botschaften zum Mitnehmen

Viele Menschen mit Knie- oder Hüftarthrose unterziehen sich einem chirurgischen Eingriff, bevor sie die empfohlenen konservativen Therapiemöglichkeiten abgeschlossen haben. Eine Gelenkersatzoperation wird nur dann empfohlen, wenn die Erstbehandlung nicht wirksam war. Studien haben gezeigt, dass die Teilnahme an leitliniengerechten und angemessen dosierten Bewegungsprogrammen eine Gelenkersatzoperation verzögern oder verhindern kann, und diese Studie bestätigt dies. Wenn Sie das Protokoll wie in der aktuellen Studie anwenden, können Sie Ihren Patienten so weit verbessern, dass er einen (frühzeitigen) Ersatz seiner Hüfte oder seines Knies hinauszögern oder vermeiden kann.