Schulterschmerzen im Zusammenhang mit der Rotatorenmanschette / Subakromiale Schulterschmerzen | Diagnose & Behandlung

Schmerzen in der Rotatorenmanschette (RCRSP) sind eine häufige Erkrankung, von der ein großer Teil der Bevölkerung betroffen ist. Sie ist gekennzeichnet durch Schmerzen und Beschwerden in der Schulterregion, die häufig mit einer eingeschränkten aktiven Beweglichkeit und der Unfähigkeit, Kraft auszuüben, einhergehen. Die Ätiologie der RCRSP ist multifaktoriell, mit mehreren potenziell beitragenden Faktoren, einschließlich anatomischer, mechanischer und biologischer Faktoren.

Für diese Pathologie gibt es zahlreiche Bezeichnungen wie subacromialer Schulterschmerz, subacromiales Impingement-Syndrom, subacromiale Bursitis und subacromiale Bursopathie. Allerdings werden "Rotatorenmanschetten-bedingte Schulterschmerzen" oder eine schwache und schmerzhafte Schulter bevorzugt, und der Begriff "Impingement" sollte vermieden werden(Littlewood et al., 2019).

Pathomechanismus

Bei der Tendinopathie handelt es sich um anhaltende Schmerzen und Funktionseinbußen bei Sehnen, die auf eine mechanische Belastung zurückzuführen sind. Am häufigsten sind die Sehnen der Rotatorenmanschette, der Kniescheibe und der Achillessehne betroffen. Die Pathogenese von Tendinopathien der Rotatorenmanschette ist noch weitgehend unbekannt und beruht auf Tierversuchen und chirurgisch entfernten Sehnen. Eine Tendinopathie wird durch eine Kollagenstörung, eine Entzündung oder eine Reaktion der Sehnenzellen verursacht, und das Ungleichgewicht von Synthese und Abbau kann zu einer Desorganisation führen. Es besteht kein direkter Zusammenhang zwischen Struktur, Schmerz und Dysfunktion, und eine Tendinopathie kann zu einer verminderten Muskelkraft und -kontrolle führen.

Eine Tendinopathie kann durch eine verminderte Stimulation der Sehnenzellen, sekundäre Hyperalgesie und intrinsische Faktoren wie Genetik, Alter und Belastungsgeschichte bedingt sein. Trotz zahlreicher wissenschaftlicher Artikel, die zu diesem Thema veröffentlicht wurden, ist es nach wie vor schwierig, ein einfaches und robustes Modell zu erstellen, das alle Aspekte der Erkrankung berücksichtigt(Scott et al. 2015).

Die Schmerzmechanismen bei Tendinopathie sind nicht eindeutig geklärt, es wird jedoch angenommen, dass es sich um eine lokale Nozizeption handelt, die durch Veränderungen innerhalb der Tenozyten vermittelt wird(Rio et al. 2014).  Die Ätiologie der chronischen Tendinopathie ist komplex und multifaktoriell. Das derzeitige Verständnis ist das Ungleichgewicht zwischen den Belastungsanforderungen an die Sehne und ihrer Fähigkeit zum Umbau(Cook et al. 2009).

Klinische Präsentation und Untersuchung

Mehr als 80 % der Schulterschmerzen werden als durch die Rotatorenmanschette bedingte Schulterschmerzen eingestuft (Ostör et al. 2005). Nach den klinischen Leitlinien 2022 umfasst die Rotatorenmanschetten-Tendinopathie das subakromiale Schmerzsyndrom, Schulterschmerzen im Zusammenhang mit der Rotatorenmanschette, das subakromiale Impingement-Syndrom, die subakromiale Bursopathie, die Tendinopathie des langen Bizepskopfes und den partiellen Riss der Rotatorenmanschette (Lafrance et al. 2022). In diesem Artikel wird die RCRSP als Überschneidungsdiagnose und als Synonym für die Rotatorenmanschetten-Tendinopathie betrachtet.

Um als eine dieser Erkrankungen eingestuft zu werden, sollten die Schmerzen im Bereich des Deltas und des Oberarms auftreten. Die Schmerzen sind aktivitätsabhängig und verschlimmern sich bei Überkopf- oder Hinterkopfbewegungen. Schmerzen im Nacken, Wiederholung von Schulterschmerzen bei Nackenbewegungen und distale neurovaskuläre Symptome verringern den Verdacht. Veränderungen im Bereich der Beschäftigung und der Partizipation - und nicht die Natur allein - könnten den Index des Verdachts erhöhen.

Bei der klinischen Untersuchung sollte kein signifikanter Verlust des passiven Bewegungsumfangs, insbesondere bei der Außenrotation, festgestellt werden. Der vertraute Schmerz sollte bei Abduktion und/oder lateraler Rotation mit Widerstand reproduziert werden. Die Bewertung von Schlaf, Ernährung, Alkohol, körperlicher Aktivität und Rauchen sollte gegebenenfalls mit der Förderung von Veränderungen erfolgen (Littlewood et al. 2019).

Orthopädische Tests

Die meisten diagnostischen Tests für die Schulter sind unzuverlässig oder nicht validiert und die Kombination von Tests ist für die klinische Praxis wenig nützlich(Hegedus et al. 2012). In der Leitlinie für die klinische Praxis von Lafrance und Kollegen werden jedoch mehrere Empfehlungen ausgesprochen, die allerdings mit Vorsicht zu genießen sind. Diese sind in den nachstehenden Aufzählungspunkten aufgeführt.

Verwenden Sie die folgenden Tests, um die Diagnose einer Tendinopathie oder eines Risses der Rotatorenmanschette zu bestätigen oder auszuschließen.

Kombinationen zur Bestätigung einer Diagnose:

- Riss des Supraspinatus in voller Dicke: Jobe/Leere Dose + Volle Dose + Externe Drehung Nachlaufzeichen

- Vollständiger Riss des Infraspinatus: Externe Rotation Verzögerungszeichen

- Riss des Subscapularis in voller Dicke: Abheben + Bauchpresse oder Bauchpresse + Umarmung

- Rotatorenmanschetten-Tendinopathie/Teilriss: Schmerzhafter Lichtbogentest

Tests zum Ausschluss einer Diagnose:

- Riss des Supraspinatus, Infraspinatus oder Subscapularis in voller Länge: keine

- Tendinopathie der Rotatorenmanschette/Teilriss: Schmerzhafter Bogen-Test oder Hawkins-Kennedy-Test

Schauen Sie sich die folgenden Videos genau an, um diese Tests durchzuführen:

Jobe-Test/Leere-Dose-Test:

Vollständiger Dosentest:

Zeichen der Außenrotationsverzögerung:

Abhebetest:

Bauchpressen-Test:

Bärenumarmungstest:

Schmerzhafter Lichtbogentest:

Hawkins-Kennedy-Test:

Weitere orthopädische Tests für RCRSP sind:

• Neer'scher Test
• Posteriorer Impingement-Test
• Fallarmtest
• Yocum'scher Test

Bildgebung

Eine medizinische Bildgebung ist in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, Sie haben bei der Anamnese den Verdacht auf eine schwerwiegendere Pathologie. Abgesehen von dieser Ausnahmeregelung werden die Ergebnisse der Bildgebung die nicht-chirurgische Behandlung von RCRSP nicht verändern(Littlewood et al. 2019).

Eine Bildgebung kann sinnvoll sein, wenn der Patient ein Schultertrauma erlitten hat, wenn der Verdacht auf einen Vollwandriss besteht oder wenn die nicht-operative Behandlung nicht nach Plan verläuft. Erwägen Sie den Einsatz von Ultraschall anstelle von MRT, da dieser billiger und oft schneller ist und ähnliche diagnostische Eigenschaften für Risse aufweist. Es ist wichtig, die diagnostischen Werte und die Interpretation der Bildgebungsergebnisse mit dem Patienten zu besprechen (Lafrance et al. 2022).

Wenn Ihr Patient bereits ein MRT oder eine Ultraschalluntersuchung erhalten hat, sollten Sie wissen, dass "Anomalien" auch bei asymptomatischen Personen normal sind. Berücksichtigen Sie dies bei der Interpretation der Bildgebungsergebnisse. Teunis et al. (2014) haben dies untersucht. Die folgende Abbildung gibt einen Überblick über die Anomalien der Rotatorenmanschette nach Altersgruppen.

Differentialdiagnosen

Dies sind häufige Beschwerden, die man als Differenzialdiagnose im Auge behalten sollte:

• Riss der Rotatorenmanschette in voller Dicke
• Glenohumeral-Arthrose
• AC-Gelenkschmerzen
• Eingefrorene Schulter
• Instabilität der Schulter
• Parsonage-Turner-Syndrom

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Behandlung

Die Leitlinien empfehlen den folgenden Behandlungspfad für Personen mit RCRSP:

Bildung

Wie können Sie Ihren Patienten erklären, was vor sich geht? Sie könnten ihnen sagen, dass es ein Problem mit den Muskeln und Sehnen der Schulter gibt. Es fehlt ihnen an Kraft, Kapazität, Toleranz und Fitness, so dass sie sich beschweren, wenn man den Arm hebt.

Medikation

Bei den Medikamenten beruhen die meisten Empfehlungen auf indirekter Evidenz(Lafrance et al. 2022), und Kortikosteroidinjektionen können zwar kurzfristig die Schmerzen lindern, erhöhen aber das Risiko einer erneuten Rissbildung und Revision nach der Operation(Puzzitiello et al. 2019).

Chirurgie

Wenn ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, besteht die Möglichkeit, die Manschette zu reparieren. Es ist jedoch wichtig, prognostische Faktoren zu berücksichtigen, die mit einer erhöhten Behinderung nach der Operation in Verbindung gebracht werden, wie z. B. ein großer Riss, eine geringere präoperative Kraft, geringe Erwartungen des Patienten, Diabetes, Fettleibigkeit und eine sitzende Lebensweise(Lafrance et al. 2022). Ein Cochrane-Review zeigt hochwertige Belege gegen den Einsatz von Dekompressionsoperationen bei Erkrankungen der Rotatorenmanschette(Karjaleinen et al. 2019).

Bewegungstherapie und manuelle Therapie

Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass eine Bewegungstherapie bei RCRSP der richtige Weg ist. Dies kann mit manueller Therapie kombiniert werden(Pieters et al. 2020, Franco et al. 2019). Es wird ein Behandlungsprogramm von mindestens 12 Wochen Dauer empfohlen(Lafrance et al. 2022).

Derzeit sind die optimale Dosis und weitere Einzelheiten nicht bekannt, so dass weitere Ausarbeitungen nur schwer möglich sind(Lafrance et al. 2022, Puzzitiello et al. 2019). In einer Konsenserklärung von Littlewood et al. (2019) wird jedoch Folgendes vorgeschlagen:

Für die beste Prognose ist es wichtig, mindestens 12 Wochen lang ein umfassendes Übungsprogramm zu absolvieren. Die bevorzugte Behandlung von Verletzungen der Rotatorenmanschette ist die Belastung durch progressives Training, das die kinetische Kette einbezieht und bis zur Ermüdung mit einer akzeptablen Symptomreaktion arbeitet. Es reicht aus, an abwechselnden Tagen zu trainieren, wobei schwere Belastungen oder plyometrische Übungen zwei bis drei Sitzungen pro Woche erfordern können. Drei Übungen sind in der Regel ausreichend und sollten die persönlichen Funktionseinschränkungen berücksichtigen. Übungen können zwar Schmerzen verursachen, sollten aber so lange fortgesetzt werden, bis die Symptome ausreichend abgeklungen sind.

Stosswelle (ESWT)

Wenn eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung eine Verkalkung der Sehnen der Rotatorenmanschette bestätigt und der Patient auf eine erste nicht-chirurgische Behandlung nicht anspricht, kann eine Stoßwellenbehandlung oder eine arthroskopische Lavage in Betracht gezogen werden(Lafrance et al. 2022). Ein systematischer Cochrane-Review widerspricht jedoch der Aussage zur Stoßwelle(Surace et al. 2020), und für die Lavage gibt es nur minderwertige Belege(Lafrance et al. 2019).

Verweise

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Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Ist die Sehnenpathologie ein Kontinuum? Ein pathologisches Modell zur Erklärung des klinischen Erscheinungsbildes der belastungsinduzierten Tendinopathie. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 43(6), 409-416. 

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Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Welche körperlichen Untersuchungstests sind für den Arzt bei der Untersuchung der Schulter am nützlichsten? Aktualisierung einer systematischen Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse der einzelnen Tests. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnose und Zusammenhang mit dem allgemeinen Gesundheitszustand bei Schultererkrankungen, die in der Primärversorgung vorgestellt werden. Rheumatologie (Oxford, England), 44(6), 800-805.

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Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Nachteilige Auswirkungen einer Kortikosteroid-Injektion auf die Gesundheit und Reparatur der Rotatorenmanschetten-Sehne: Eine systematische Überprüfung. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

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