Patellofemorales Schmerzsyndrom | Diagnose & Behandlung für Physios

Das patellofemorale Schmerzsyndrom (PFPS) bezieht sich typischerweise auf Schmerzen im vorderen Knie, die in der Regel bei Aktivitäten wie Laufen, Hocken oder Auf- und Abgehen auftreten. Sie sollte jedoch als Ausschlussdiagnose betrachtet werden, d. h. die Diagnose wird gestellt, nachdem alle anderen möglichen Erkrankungen wie Meniskus-, Band- oder intraartikuläre Pathologien ausgeschlossen wurden(Crossley et al. 2016).

Eine Hypothese ist die abnorme Ausrichtung des Patellofemoralgelenks und die Morphologie der Trochlearinne. Infolgedessen kann die Kniescheibe nicht mehr reibungslos auf und ab gleiten, was im Laufe der Zeit zu einer Reizung der Gelenkflächen führen und eine Schmerzempfindung auslösen kann(Crossley et al. 2016).

Zweitens: Muskelschwäche des Quadrizeps(Lankhorst et al. 2012) und Gesäßmuskeln(Rathleff et al. 2014) wurden als potenzielle Risikofaktoren im Zusammenhang mit PFPS betrachtet. Patienten mit PFPS zeigten 6-12 % weniger Kraft als ihre gesunden Kontrollpersonen. Es wird davon ausgegangen, dass eine schlechte Kraft und Funktion des Quadrizeps einen Einfluss darauf hat, wie die Kniescheibe in der Trochlea gleitet und wie die Belastung auf das Patellofemoralgelenk verteilt wird(Willy et al. 2016).

Eine schwache Gesäßmuskulatur wiederum kann die Beinachse verändern, wenn der Oberschenkelknochen eine stärker nach innen gedrehte Position in Bezug auf das Schienbein einnimmt, was wiederum die reibungslose Bewegung der Kniescheibe in der Trochlea femoralis beeinträchtigt(Willson et al. 2008, Powers 2010).

Die Biomechanik des PFPS ist jedoch in Frage gestellt worden. Eine systematische Überprüfung der prospektiven Prädiktoren durch Pappas et al. (2012) ergab keinen signifikanten Zusammenhang bei vielen der vorgeschlagenen anthropometrischen Variablen. Darüber hinaus fand Noehren (2007 ) in einer prospektiven Kohorte von Läufern, die später ein PFPS entwickelten, keinen Unterschied in der femoralen Innenrotation im Vergleich zu Läufern, die kein PFPS entwickelten.

Auch wenn der biomechanische Zusammenhang nicht so eindeutig ist, können die oben genannten Faktoren in Verbindung mit einer drastischen Erhöhung der Belastung (Intensität, Häufigkeit, Dauer) letztendlich zu Symptomen führen.

Epidemiologie

Schmerzen im vorderen Knie gehören zu den häufigsten Problemen in der Primärversorgung. Bis heute gibt es jedoch keine Berichte über die tatsächliche Häufigkeit von PFPS in dieser Bevölkerungsgruppe(Rothermich et al. 2015). Bei Jugendlichen haben Studien eine Prävalenz zwischen 7-28 % und eine Inzidenz von 9,2 % ergeben(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Studien über PFPS bei Militärangehörigen berichteten über eine jährliche Inzidenz von 3,8 % bei Männern und 6,5 % bei weiblichen Rekruten, mit einer Prävalenz von 12 % bei Männern und 15 % bei Frauen(Boling et al. 2010). In der Praxis sieht man typischerweise eine junge Patientin, die Sport treibt(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Klinisches Bild und Untersuchung

Wie in der Einleitung erwähnt, beschreiben Patienten mit PFPS in der Regel einen dumpfen/achartigen Schmerz um oder hinter der Kniescheibe, der sich durch mindestens eine gewichtstragende Aktivität wie Hocken, Treppensteigen, Joggen/Laufen, Hüpfen oder Springen verschlimmert.

Zusätzlich, aber nicht unbedingt erforderlich sind:

1. Krepitus oder Knirschen des Patellofemoralgelenks bei der Kniebeugung
2. Schmerzempfindlichkeit bei der Palpation der Patellafacette
3. Kleiner Erguss
4. Schmerzen beim Sitzen, beim Aufstehen nach dem Sitzen oder beim Strecken des Knies nach dem Sitzen

Körperliche Untersuchung
Während Cook et al. (2010) drei Testcluster für PFPS beschreiben, haben sie wenig diagnostischen Wert.
Diese sind:

• Retropatellarer Schmerz bei der Kontraktion des Quadrizeps + Schmerz bei der Hocke
• Retropatellarer Schmerz während der Quadrizeps-Kontraktion+ Schmerz in der Hocke + Schmerz beim Abtasten der Peripatellarregion
• Retropatellarer Schmerz während der Quadrizeps-Kontraktion + Schmerz in der Hocke + Schmerz beim Knien

Im Wesentlichen ist die Frage an einen Patienten, ob er beim Hocken Schmerzen im vorderen Knie hat, der beste bisher verfügbare Test, da PFPS bei 80 % der Personen mit diesem Befund offensichtlich ist. PFPS muss jedoch als Ausschlussdiagnose betrachtet werden, d. h. die Diagnose wird gestellt, nachdem alle anderen möglichen Pathologien ausgeschlossen wurden.

Ein orthopädischer Test, der nützlich sein kann, da er den typischen Schmerz, der bei einer Beugung von 30-60° beschrieben wird, nachbildet, ist der Abwärtsschritttest:

Zur Durchführung des Tests benötigen Sie zwei Stepper oder Sie führen den Test auf einem Laufband mit Neigungsfunktion durch. Eine Stufe wird in einem Winkel von 20° auf die andere gesetzt. Sie können diesen Winkel mit dem Neigungsmesser Ihres Smartphones ermitteln. Das untere Ende des Steppers war 20 cm hoch.

Der Patient steht mit dem betroffenen Bein auf dem Stepper, so dass sich die Zehen am unteren Ende des Steppers befinden. Sie halten die ipsilaterale Hand über dem Trochanter major und können mit einer Fingerspitze die Wand zur Bewegungskontrolle und zur Vermeidung von Angst berühren.

Dann wird der Patient gebeten, das Herabsteigen einer Treppe zu simulieren, indem er mit dem kontralateralen Bein nach unten und nach vorne tritt, was eine Kniebeugung im betroffenen Knie auslöst. Dies sollte nur im schmerzfreien Beugebereich geschehen. Weisen Sie den Patienten an, das Knie in einer Linie mit dem Fuß zu halten, um einen übermäßigen Valgus des Knies zu vermeiden.

In einer Studie von Selfe et al. (2000 ) wurde für gesunde Probanden ein kritischer Winkel von 61,3° während des Tests ermittelt, bevor sie während des Step-downs die Kontrolle verloren. Dies könnte als Referenz dienen, um die Auswirkungen Ihrer Behandlung mit diesem Test zu bewerten. Alternativ können Sie, wie bei anderen Leistungstests für die unteren Gliedmaßen, einen Symmetrieindex zwischen dem betroffenen und dem nicht betroffenen Knie verwenden.

Weitere orthopädische Tests zur Beurteilung patellofemoraler Schmerzen sind:

• Patellofemoraler Schmerz-Cluster (von Cook)
• Clarkes Zeichen

DIE ROLLE DER VMO & QUADS IN DER PFP

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Δ

Behandlung

Für die Behandlung von PFPS wurden verschiedene Ansätze vorgeschlagen. In der Konsenserklärung von 2018 heißt es erneut, dass die Bewegungstherapie die Behandlung der Wahl ist(Collins et al. 2018). Unsicherheit besteht nach wie vor bei ergänzenden Therapien wie Akupunktur oder manuellen Weichteiltherapien. Kurz- bis mittelfristig kann das Taping der Patella dem Patienten ermöglichen, Kräftigungsübungen schmerzfrei durchzuführen, obwohl der Mechanismus, durch den die Schmerzhemmung erfolgt, eher nicht biomechanisch ist (Barton et al. (2015)).

Hier finden Sie zwei verschiedene Taping-Techniken, die Ihrem Patienten helfen können, seine Schmerzen kurzfristig zu lindern:

Seitdem haben wir drei verschiedene vorgeschlagene Übungsprogramme gefilmt, die auf die Hüfte, das Knie oder eine Kombination aus beidem abzielen. Die Auswahl der Übungen bleibt subjektiv und sollte auf die Anforderungen und Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten sein. Beginnen Sie mit der Aktivität oder Bewegung, die Schmerzen verursacht, und versuchen Sie, diese zu modifizieren, um zu sehen, ob sie die Knieschmerzen beeinflusst, und stärken Sie die proximalen Muskeln(Lack et al. 2015).

Die Behandlung von PFPS muss als multimodal angesehen werden, und dies wird durch mehrere qualitativ hochwertige Studien bestätigt. Barton et al. (2015) betonen, dass eine Kombination aus Aufklärung und aktiven statt passiven Interventionen die beständigsten kurz- und langfristigen Ergebnisse zeigte. Die Aufklärung spielt bei der Behandlung der Krankheit eine zentrale Rolle. Die Empfehlungen lauten:

Sicherstellen, dass der Patient die potenziellen Faktoren, die zu seiner Erkrankung beitragen, und die Behandlungsoptionen verstehtAnraten zu einer angemessenen Modifizierung der AktivitätenErwartungen des Patienten in Bezug auf die RehabilitationErmutigen und betonen, wie wichtig die Teilnahme an der aktiven Rehabilitation istWie bei allen Überlastungsverletzungen ist das Belastungsmanagement in einem biopsychosozialen Rahmen der Schlüssel zum Reha-Erfolg. Während Sie also Kraftdefizite mit einem gezielten Trainingsprogramm angehen, die Laufmechanik verbessern und andere Faktoren wie ein hohes Maß an Stress, schlechte Schlafqualität, Angstvermeidungsüberzeugungen oder Gedanken, dass Schmerz gleichbedeutend mit Schaden ist, reduzieren können, sollten Sie nicht vergessen, dass sie eine Schlüsselrolle bei der Schmerzerfahrung spielen.

Referenzen

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). Der "Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain" (Leitfaden zur konservativen Behandlung von patellofemoralen Schmerzen): Einbeziehung von Evidenz der Stufe 1 mit klinischen Überlegungen von Experten. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Der Step-Down-Test zur Messung des maximalen schmerzfreien Beugewinkels: Ein zuverlässiger und valider Leistungstest bei Patienten mit patellofemoralen Schmerzen. Physikalische Therapie im Sport, 36, 43-50.

Boling, M., et al. "Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Häufigkeit und Prävalenz des patellofemoralen Schmerzsyndroms". Skandinavische Zeitschrift für Medizin und Wissenschaft im Sport 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Die Auswirkungen der Quadrizeps-Kräftigung auf Schmerz, Funktion und Kontaktfläche des patellofemoralen Gelenks bei Personen mit patellofemoralen Schmerzen. Amerikanische Zeitschrift für physikalische Medizin und Rehabilitation. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad, et al. "Diagnostische Genauigkeit und Assoziation von klinischen Testbefunden im Zusammenhang mit dem patellofemoralen Schmerzsyndrom mit der Behinderung". Physiotherapie Kanada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M., et al. "2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Teil 2: Empfohlene physikalische Interventionen (Bewegung, Taping, Orthesen und kombinierte Interventionen)". Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Ist die Kombination von Gehtraining oder einem Übungsprogramm mit einer Schulung besser als eine alleinige Schulung bei der Behandlung von Läufern mit patellofemoralen Schmerzen? Eine randomisierte klinische Studie. Br J Sports Med. 2018 May 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy, und Laurent Julien Bouyer. "Kontrolle und Kraft der unteren Gliedmaßen bei Läufern mit und ohne patellofemoralem Schmerzsyndrom". Gang & Haltung 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Demographische und epidemiologische Trends bei patellofemoralen Schmerzen". Internationale Zeitschrift für Sportphysiotherapie 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon, et al. "Der Zusammenhang zwischen sportlicher Spezialisierung und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Schmerzen im vorderen Knie bei weiblichen Sportlern im Jugendalter". Zeitschrift für Sportrehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., et al. "Der 6-Jahres-Verlauf nicht-traumatischer Kniesymptome (einschließlich patellofemoraler Schmerzen) bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen in der Allgemeinpraxis: eine Studie zu klinischen Prädiktoren". Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Die Auswirkungen der isolierten Stärkung der Hüftabduktoren und Außenrotatoren auf Schmerzen, Gesundheitszustand und Hüftkraft bei Frauen mit patellofemoralen Schmerzen: eine randomisierte kontrollierte Studie. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Das patellofemorale Schmerzsyndrom: Bewertung und Behandlung". Grundversorgung: Kliniken für Allgemeinmedizin 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon, et al. "Proximale Muskelrehabilitation ist wirksam bei patellofemoralen Schmerzen: eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse". Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra, und Marienke Van Middelkoop. "Risikofaktoren für das patellofemorale Schmerzsyndrom: eine systematische Übersichtsarbeit", Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Einfluss der Schrittfrequenz und der Quadrizeps-Kraftverteilung auf den patellofemoralen Knorpelkontaktdruck beim Laufen". Zeitschrift für Biomechanik 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Die Wirkung einer zusätzlichen Kräftigung der Hüftabduktoren- und Seitenrotatorenmuskulatur beim patellofemoralen Schmerzsyndrom: eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie. Klinische Rehabilitation. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Rumpf-, Becken-, Hüft- und Kniekinematik, Hüftkraft und Gesäßmuskelaktivierung während einer einbeinigen Kniebeuge bei Männern und Frauen mit und ohne patellofemoralem Schmerzsyndrom", Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian, und Irene Davis. "Prospektive Studie über die biomechanischen Faktoren des patellofemoralen Schmerzsyndroms". Jahrestagung der Amerikanischen Gesellschaft für Biomechanik. Palo Alto, CA. 2007.

Pappas, Evangelos, und Wing M. Wong-Tom. "Prospektive Prädiktoren des patellofemoralen Schmerzsyndroms: eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse". Sports Health 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "Der Einfluss einer abnormalen Hüftmechanik auf Knieverletzungen: eine biomechanische Perspektive", Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal, et al. "Bewegung während der Schulzeit in Verbindung mit Patientenschulung verbessert das Ergebnis über 2 Jahre bei jugendlichen Patellofemoralschmerzen: eine randomisierte Clusterstudie". Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., et al. "Ist die Hüftstärke ein Risikofaktor für patellofemorale Schmerzen? Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse". Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Bewegungsanalyse eines exzentrischen Stufentests, der von 100 gesunden Personen durchgeführt wurde. Physiotherapie, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E., et al. "Inzidenz und Prävalenz von patellofemoralen Schmerzen: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse". PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W., und Erik P. Meira. "Aktuelle Konzepte für biomechanische Interventionen bei patellofemoralen Schmerzen". Internationale Zeitschrift für Sportphysiotherapie 11.6 (2016): 877.

Willson, John D., und Irene S. Davis. "Mechanik der unteren Extremitäten von Frauen mit und ohne patellofemoralen Schmerzen bei Aktivitäten mit progressiv höheren Anforderungen". Klinische Biomechanik 23.2 (2008): 203-211.