Zervikogener Kopfschmerz | Diagnose und Behandlung für Physios
Zervikogener Kopfschmerz | Diagnose und Behandlung für Physios
Einführung & Epidemiologie
Kopfschmerzen können sich eigenständig manifestieren, sind aber auch ein sehr häufiges Symptom bei Nackenschmerzpatienten, da mehr als 60 % der Patienten mit einer primären Nackenschmerzerkrankung berichten, dass sie gleichzeitig auch Nackenschmerzen haben. Deshalb ist es wichtig, herauszufinden, unter welcher Art von Kopfschmerzen der Patient leidet.
Zunächst wird zwischen primären und sekundären Kopfschmerzarten unterschieden. Aber was bedeutet das? Einfach ausgedrückt, handelt es sich bei primären Kopfschmerzen um eine "Krankheit an sich", während bei sekundären Kopfschmerzen die Kopfschmerzen ein Symptom einer anderen Erkrankung sind. Primäre Kopfschmerzen sind also Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Clusterkopfschmerzen. Sekundäre Kopfschmerzen sind Kopfschmerzen, die durch Tumore, Blutungen, andere Traumata, Kiefergelenksdysfunktion, Überdosierung von Substanzen oder Nackenschmerzen verursacht werden. Der zervikogene Kopfschmerz.
Sehen wir uns nun den zervikogenen Kopfschmerz, eine sekundäre Form des Kopfschmerzes, genauer an.
Epidemiologie
Die folgende Abbildung zeigt die Prävalenz von Kopfschmerzen auf den verschiedenen Kontinenten der Welt:
Andere Studien über die Prävalenz von CGH berichten von einer Prävalenz zwischen 0,17 und 4,1 %(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Aber wie kann der Nacken Schmerzen auf den Kopf übertragen?
Bei referierten Schmerzen wird der Schmerz in einer anderen Region als dem Ort des schmerzhaften Reizes wahrgenommen. So führt Druck oder Belastung an der Stelle, an der der Schmerz empfunden wird, in der Regel nicht zu einer Steigerung der Schmerzintensität. Druck oder Belastung an der Stelle der sensibilisierten Nozizeptoren führt jedoch zu einer Zunahme der Schmerzintensität in dem betreffenden Gebiet. Beim zervikogenen Kopfschmerz führt eine Nozizeption in den Strukturen des Nackens zu einem Referenzschmerz im Kopf.
Wenn wir der Konvergenz-Projektionstheorie folgen, die in unserem anderen Video beschrieben wurde, brauchen wir zunächst eine Struktur, die für die Nozizeption im Bereich der hohen Halswirbelsäule verantwortlich ist, die eine geringe Dichte an nozizeptiver afferenter Innervation aufweist. Dabei handelt es sich in der Regel um tief liegende Strukturen, wie z. B. die Facettengelenke einschließlich ihrer Gelenkkapseln bei C2/C3 oder die vom Dens C2 bis zum Hinterhauptbein reichenden Alarmbänder. Die afferente Innervation dieser Strukturen konvergiert auf dem Neuron zweiter Ordnung im Dorsalhorn auf der Höhe von C1/C2.
Gleichzeitig weist unser Gesicht eine sehr hohe Dichte an afferenter nozizeptiver Innervation auf und wird vom Hirnnerv Nummer 5 - dem Trigeminus - sensorisch innerviert. Der Trigeminusnerv wiederum konvergiert auf das Neuron zweiter Ordnung im Trigeminuskern, dem größten Hirnnervenkern. Es erstreckt sich vom Mittelhirn über die Pons und Medulla in das Rückenmark bis C1/C2. Die Innervation des Trigeminusnervs und die Innervation der tiefen Strukturen der oberen Halswirbelsäule konvergieren also auf demselben Wirbelsäulensegment.
Wenn also der afferente nozizeptive Reiz aus dem Nacken zum Neuron zweiter Ordnung im Dorsalhorn am Segment C1/C2 wandert und schließlich den somatosensorischen Kortex erreicht, muss dieser Teil des Gehirns den Ursprung des Reizes herausfinden. In diesem Fall macht das Gehirn einen Projektionsfehler und entscheidet, dass der nozizeptive Reiz aus dem Bereich mit der stärkeren nozizeptiven afferenten Innervation kommen muss, d. h. aus dem Gesicht und nicht aus dem schwach innervierten oberen Halswirbelbereich. Mit anderen Worten: Das Gehirn projiziert den Schmerz in den fronto-orbitalen Bereich des Kopfes.
Wenn das gesamte Gesicht vom Trigeminusnerv innerviert wird, warum verspüren wir dann Kopfschmerzen nur im Stirn- und Augenhöhlenbereich und nicht im Wangen- und Kieferbereich? Der Trigeminusnerv teilt sich in 3 verschiedene Äste, die da wären:
- Der Nervus ophthalmicus versorgt unter anderem die Kopfhaut, die Stirn und den Augenhöhlenbereich
- Der Oberkiefernerv versorgt u. a. die Wange, die Oberlippe und die oberen Zähne
- Der Unterkiefernerv, der die Unterlippe, das Kinn und den Kiefer bis zum Schläfenbereich versorgt
Wenn diese 3 Nervenäste den Trigeminus-Nervenkern erreichen, sind sie invertiert. Denken Sie daran, dass der Trigeminuskern groß ist und aus drei verschiedenen Unterabschnitten besteht. Der Unterkiefer- und der Oberkiefernerv konvergieren in der Pars oralis bzw. Pars interpolaris des Trigeminuskerns, die beide nicht so weit kaudal wie das Rückenmark reichen. Nur der Nervus ophthalmicus konvergiert auf der Pars caudalis des Nucleus trigeminus, der sich im Rückenmark auf Höhe von C1/C2 befindet, also genau dort, wo die Afferenzen von Strukturen der oberen Halswirbelsäule zusammenlaufen.
Es ist wichtig zu erwähnen, dass es sich um einseitig innervierte Strukturen des Halses und des Gesichts handelt. So werden z. B. Schmerzen, die von den Strukturen des rechten Nackens ausgehen, immer zu Kopfschmerzen auf der rechten Seite führen, und die linke Seite wird sich auf die linke Seite beziehen.
Klinisches Bild und Untersuchung
Damit ein Kopfschmerz als zervikogener Kopfschmerz eingestuft werden kann, muss er bestimmte Kriterien erfüllen(ICHD-III):
In erster Linie gibt es klinische, labortechnische und/oder bildgebende Hinweise auf eine Störung oder Läsion in der Halswirbelsäulenregion, von der bekannt ist, dass sie Kopfschmerzen verursachen kann, wie z. B. die Facettengelenke oder bestimmte Muskeln.
Außerdem müssen mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sein:
- Der Kopfschmerz hat sich nach dem Auftreten der Erkrankung oder Läsion der Halswirbelsäule entwickelt. Daher werden die Patienten bei der Anamnese wahrscheinlich ein Trauma beschreiben.
- Der Kopfschmerz bessert sich oder verschwindet parallel zur Besserung und/oder zum Verschwinden der Halswirbelsäulenerkrankung oder -läsion
- Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule ist eingeschränkt, der Schmerz ist bewegungs- und lageabhängig und der Kopfschmerz wird durch Provokationstests deutlich verschlimmert. So kann beispielsweise eine verminderte Rotation der oberen Halswirbelsäule, die mit dem Flexions-Rotationstest gemessen wird, mit zervikogenen Kopfschmerzen in Verbindung gebracht werden
- Der Kopfschmerz ist nach diagnostischer Blockade einer zervikalen Struktur oder ihrer Nervenversorgung verschwunden
Neben den ICDH-III-Kriterien haben Sjaastad et al. (2008) haben die folgenden Kriterien vorgeschlagen, um einen Kopfschmerz als zervikogen zu klassifizieren:
- Provokation: unphysiologische Nackenhaltungen
- Provokation von außen, Hals
- Eingeschränkter Bewegungsumfang im Nacken (≥ 10 Grad Defizit)
- Schulterschmerzen ipsilateral
- Armschmerzen, ipsilateral
- Einseitiger Kopfschmerz (ohne Seitenverschiebung)
- Beginn im hinteren Bereich des Halses/Kopfes
Prüfung
Im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen weist der durchschnittliche Patient mit zervikogenen Kopfschmerzen Unterschiede bei der Provokation, dem zervikalen Bewegungsumfang (einschließlich des Flexions-Rotations-Tests) und der Nackenmuskelausdauer auf.
Das Ziel von Provokationstests ist es, den vertrauten Schmerz des Patienten zu erzeugen. Auf diese Weise können Sie die Lokalisation der Nozizeption in den zervikalen Strukturen bestätigen, die möglicherweise zu Schmerzen im Kopfbereich führen. Zervikogener Kopfschmerz kann mit der folgenden Technik provoziert werden:
Die passive Bewertung der Quantität und Qualität der segmentalen Zwischenwirbelbewegung, auch bekannt als Bewegungspalpation, ist Teil der diagnostischen klinischen Kompetenz von Manualpraktikern, um Entscheidungen über eine therapeutische Strategie für Patienten mit Wirbelsäulenschmerzen zu treffen.
Hypomobilität erfordert mobilisierende Maßnahmen, während Hypermobilität einen stabilisierenden Ansatz erfordert. Eine systematische Untersuchung von van Trijffel et al. (2005) bewerteten die Zuverlässigkeit der passiven segmentalen Beurteilung der Halswirbelsäule und fanden eine Gesamtzuverlässigkeit von schlecht bis mittelmäßig. Für die Segmente C1/C2 und C2/C3 wurde jedoch durchgängig eine mindestens ausreichende Zuverlässigkeit erreicht. Aus diesem Grund geben wir dieser Untersuchung einen mäßigen klinischen Wert.
Um den regionalen Bewegungsumfang für die Flexion der oberen Halswirbelsäule der Wirbel C0 bis C3 zu beurteilen, lassen Sie Ihren Patienten aufrecht am Rand der Bank oder auf einem Hocker sitzen. Die Höhe der Bank sollte so eingestellt werden, dass sich der Kopf Ihres Patienten auf gleicher Höhe mit Ihrem Bauch befindet.
Fixieren Sie zunächst den Dornfortsatz von C3 mit einem Schlüsselgriff in ventrokranialer Richtung. Beachten Sie, dass dies aufgrund der ligamentären Verbindungen der oberen Halswirbelsäule umgekehrt ist als in anderen Teilen der Wirbelsäule.
Dann wird die Arbeitshand tief auf das Hinterhaupt des Patienten gelegt und der Kopf des Patienten zwischen Arbeitshand und Brustkorb fixiert. Führen Sie nun eine maximale heteronyme 3D-Bewegung mit gleichen Komponenten von Flexion, kontralateraler Lateralflexion und ipsilateraler Rotation durch.
Für die regionale Beurteilung der Extension der oberen Halswirbelsäule ändern Sie Ihre Fixierung von C3 in ventrokaudale Richtung und legen Ihre Arbeitshand höher auf den Hinterkopf des Patienten. Führen Sie dann eine maximale heteronyme 3D-Bewegung mit gleichen Komponenten von Extension, kontralateraler Lateralflexion und ipsilateraler Rotation durch.
Beide Bewegungen werden anhand des Widerstands während der Bewegung und am Ende der Strecke, des Bewegungsumfangs sowie einer möglichen Schmerzprovokation im Vergleich zur anderen Seite beurteilt.
Bei der Beurteilung der oberen Halswirbelsäule ist zu beachten, dass eine Einschränkung an C2/C3 die Bewegung der höheren Segmente beeinflussen kann, weshalb C2/C3 zuerst beurteilt werden muss. Eine Begrenzung von C0/C1 kann die Bewegung von C1/C2 einschränken. Aus diesem Grund beginnen wir zunächst mit der segmentalen Bewertung von C0/C1.
Fixieren Sie zunächst den Dornfortsatz C2 Ihres Patienten mit einem Schlüsselgriff. Legen Sie dann Ihre hypothenare Eminenz auf den Warzenfortsatz des Patienten auf der kontralateralen Seite und fixieren Sie den Kopf des Patienten mit Ihrer Brust. Drehen Sie dann den Kopf Ihres Patienten, bis Sie einen Widerstand spüren.
Um die Bewegung bei C0/C1 zu beurteilen, führen Sie eine seitliche Beugebewegung zur kontralateralen Seite durch eine gekoppelte Bewegung zwischen Ihrer Arbeitshand und Ihrer Brust durch. Die Bewegung muss um eine sagittale Achse durch die Nase Ihres Patienten erfolgen. Außerdem können Sie angeben, ob die Einschränkung auf dem kontralateralen oder dem ipsilateralen Kondylus des Hinterhauptes liegt, um die Abwärtsbewegung des kontralateralen Kondylus von C0 (Kondylus auf der Seite Ihrer Arbeitshand) auszusprechen und die gleiche Lateralflexionsbewegung mit C0/C1 in Extension durchzuführen.
Um die Aufwärtsbewegung des ipsilateralen Kondylus von C0 (Seite des Brustkorbs) auszusprechen, führen Sie die gleiche seitliche Bewegung mit C0/C1 in Flexion aus.
Für die Beurteilung von C1/C2 halten Sie die Fixierung aufrecht und bewegen Sie den hypothenaren Eminenzpunkt Ihrer Arbeitshand nach unten zum kontralateralen Bogen von C1. Der Kopf Ihres Patienten befindet sich in neutraler Position, und es liegt keine seitliche Beugung vor. Drehen Sie dann maximal und beurteilen Sie das Endgefühl. Beide Bewegungen werden anhand des Widerstands während der Bewegung, des Endgefühls sowie einer möglichen Schmerzprovokation im Vergleich zur anderen Seite beurteilt.
Der Bewegungsumfang der oberen Halswirbelsäule in Rotationsrichtung kann mit dem Flexions-Rotations-Test zuverlässig und genau beurteilt werden(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Dieser Test kann - wenn er positiv ausfällt - einen Hinweis auf eine eingeschränkte Rotation der Segmente C1/C2 geben. Eine Hypomobilität an C0/C1 oder C2/C3 kann wiederum zu dieser Rotationseinschränkung an C1/C2 führen. Im Falle eines positiven Tests müssen wir also immer noch eine Bewertung der intervertebralen Bewegung aller oberen Halswirbelsegmente durchführen, um das dysfunktionale Segment zu finden.
Obwohl keine eindeutigen Grenzwerte angegeben werden, kann die Leistungszeit einen Hinweis auf die Ausdauer der Nackenbeuger geben:
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