Lumbal refereret smerte | Visceral refereret smerte

Gå til

Find denne wiki på Physiotutors platform Bliv medlem af Physiotutors

Lær

Lumbal refereret smerte | Visceral refereret smerte

En af de største udfordringer for en kliniker, der ser patienter med lændesmerter, er at finde kilden til symptomerne. Selv om vi ved, at 90 % af alle lændesmerter er uspecifikke, og vi ikke med sikkerhed kan fastslå kilden til nociception, skal vi først udelukke alvorlig patologi. En sådan kilde, som ofte overses, men som skal udelukkes under din screeningsproces, er ægte og henvist visceral smerte.

Ægte visceral smerte opstår som en dårligt defineret fornemmelse, der normalt opfattes i kroppens midterlinje, ved nedre brystben eller øvre del af maven. Denne diffuse natur og vanskeligheden ved at lokalisere visceral smerte skyldes en lav tæthed af visceral sensorisk innervation og omfattende divergens af visceralt input i centralnervesystemet. Visceral smerte opfattes derfor mere diffust end skadelig kutan stimulation med hensyn til placering og timing. Efterfølgende symptomer kan medføre refererede smerter til somatiske strukturer, der deler den samme segmentale innervation, og som er tættere innerveret. På den måde kan visceralt refererede smerter maskere sig som smerter fra muskel- og skeletstrukturer. Hvis du vil grave dybere ned i den neurofysiologiske mekanisme bag dette fænomen, kan du læse dette indlæg.

Sikandar et al. (2012) påpegede, at somatisk smerte kan skelnes fra visceral smerte, da sidstnævnte ofte er forbundet med markante motoriske og autonome reflekser, herunder bleghed, kraftig svedtendens, kvalme, gastrointestinale forstyrrelser og ændringer i kropstemperatur, blodtryk og hjerterytme. Samtidig giver det ofte stærke affektive reaktioner og kan derfor forstærkes af angst og depression.

Så hvilke organer har deres segmentale innervationer i lændehvirvelsøjlen, og hvilke kan potentielt henvise smerter til lænden? Det drejer sig om følgende:

Urogenitalkanalen:

Følgende liste viser en oversigt over spørgsmål, som du kan stille for at screene for sygdomme i urogenitalkanalen:

Smerter eller problemer med vandladning
Blod i urinen
Inkontinens
Hyppighed af vandladning
Nedsat kraft i vandladningen
Impotens
Dato for sidste periode
Udflåd fra skeden
Blødning efter overgangsalderen
Historie om urinvejsinfektion
Menstruationssmerter
Smertefuldt samleje
Historie om kønssygdomme

Organerne i fordøjelsessystemet henviser generelt smerter til brysthvirvelsøjlen med undtagelse af:

I dit interview bør du spørge ind til det:

Problemer med at synke
Kvalme og halsbrand- Opkastning
Specifikke fødevareintolerancer
Forstoppelse
Diarré
Ændringer i afføringens farve
Rektal blødning

Selvom det kardiovaskulære system normalt henviser smerter til brystryggen, kan en abdominal aortaaneurisme henvise smerter til lænden. Tidlige advarselstegn kan være hjertebanken i maven, når man ligger ned, eller en kedelig smerte i venstre flanke midt i maven eller i lænden. Vi dækker det kardiovaskulære område mere detaljeret i indlægget om visceral smertehenvisning til brysthvirvelsøjlen.

Du kan forestille dig, at nogle af disse spørgsmål er meget ligefremme og private og sandsynligvis ikke det, en ny patient forventer under indlæggelsen. Derfor er det vigtigt at forklare, hvorfor du stiller disse spørgsmål. Det er vores erfaring, at det giver mening at starte med mere generelle spørgsmål (f.eks: Har du mavesmerter?) og grave dybere med de mere specifikke spørgsmål, hvis de første spørgsmål var positive.

En mere generel kanal, som ofte overses, fordi den ikke er specifik for et bestemt område, er bevægeapparatet. Hvis patienten beskriver en snigende begyndelse af symptomer i flere led, bør terapeuten være på vagt over for tilstedeværelsen af inflammatoriske lidelser (f.eks. rheumatoid arthritis, systemisk lupus osv.) i modsætning til flere områder, der udviser ren mekanisk muskuloskeletal dysfunktion. Spørgsmål, du kan stille til bevægeapparatet, er: Er der smerter, hævelser eller bevægelsesbegrænsninger i andre led i kroppen ved siden af det led, som patienten primært klager over?

Endelig er der et par generelle evalueringsprincipper, som kan hjælpe dig med at skelne visceral smerte eller visceral refereret smerte fra muskuloskeletal smerte. Disse er:

Smerter fra bevægeapparatet kan være relateret til en ændring i kroppens eller lemmernes stilling eller til specifikke bevægelser. Så hvis symptomerne ikke varierer, uanset kropsposition og bevægelse, og er til stede i hvile - især hvis smerten er mest alvorlig og vækker dem om natten - bør man have mistanke om en patologisk lidelse.
Vi har allerede nævnt, at viscerale smerter beskrives som dårligt lokaliserede, diffuse, kedelige og vage i deres karakter. Den kan være konstant, men kan også opbygges rytmisk til et højdepunkt og derefter aftage. Fornemmelser af krampesmerter er blevet tilskrevet spasmer i muskelvæggen i den hule viscus og er blevet beskrevet i forbindelse med gastroenteritis, forstoppelse, menstruation, galdeblæresygdom og ureteral obstruktion.
Opførslen af symptomer fra viscerale organer vil variere afhængigt af organets funktion. De kan således være relateret til spisevaner eller indtagelse af bestemte fødevarer, kan forekomme med tarm- eller blærefylde eller forstoppelse eller være forbundet med selve vandladningen eller afføringen.
I modsætning til smerter i bevægeapparatet, hvor patienterne ofte rapporterer om en hændelse, ulykke eller et traume, der markerer begyndelsen på klagerne, kan man have mistanke om en alvorlig patologi i tilfælde af snigende begyndelse med uforklarlig symptomudvikling.
Spørgsmål om generel sundhed kan også afsløre vigtig information. Tegn og symptomer som feber, kulderystelser, kvalme, uforklarligt vægttab, utilpashed, opkastning, ændrede afføringsvaner eller rektal og vaginal blødning i mere end 1 eller 2 uger kan være en indikator på alvorlig patologi. Sørg for, at du er opmærksom på sygdomme, som patienten behandles for i øjeblikket eller tidligere er blevet behandlet for, da mange kan have en historie med tilbagefald, og spørg også til familiehistorien.
Endelig kan patientoplysninger som alder, køn, erhverv og etnicitet placere folk i højere risiko for at udvikle specifikke sygdomme.

Vær opmærksom på, at intet enkelt spørgsmål giver dig mulighed for at nå frem til en konklusion. Det, vi leder efter, er et mønster, der kan tyde på alvorlig patologi. Det skal siges, at du ikke forsøger at stille en specifik diagnose for en bestemt organpatologi her. Det ligger uden for en fysios område og en læges ekspertise. Det budskab, vi ønsker at formidle her, er, at det bør blive rutine også at inkludere screening for visceral patologi i din screeningsproces, så du kan henvise, hvis der er mistanke om alvorlig patologi.

I lighed med lændehvirvelsøjlen kan visceralt refererede smerter også referere til halshvirvelsøjlen og brysthvirvelsøjlen. Se også vores indlæg om de to områder:

Henvist smerte Thorakal rygsøjle

Henvist smerte Cervikal rygsøjle