Introduktion

Cervikogen svimmelhed er et syndrom, der menes at opstå på grund af en forstyrrelse i konvergensen mellem nakkens proprioception og det vestibulære system. Nakken er meget tæt forbundet med forekomsten af svimmelhedssymptomer. Ofte går nakkesmerter forud for svimmelheden, og når nakkesmerterne forværres, gør svimmelheden det også. Der ordineres ofte medicin, men fysioterapi og manuel terapi er også indiceret til at lindre nakkesymptomer. Dette randomiserede, kontrollerede forsøg havde til formål at undersøge fordelene ved et styrketræningsprogram, mobilisering og okulomotoriske øvelser til behandling af cervikale og svimmelhedssymptomer. Så hvad er effekten af selvtræning mod cervikogen svimmelhed? Lad os dykke ned i det!

Metoder

Det randomiserede, kontrollerede forsøg blev sat i gang på en otorhinolaryngologisk afdeling fra 2018 til 2020. Patienter fra 18 år med ikke-traumatisk cervikogen svimmelhed blev inkluderet. Diagnosen blev stillet ud fra patientens anamnese, der afslørede en historie med halspatologi og svimmelhed i tæt tidsmæssig sammenhæng med udbruddet af symptomer fra halshvirvelsøjlen. Patienterne blev screenet for traumer, cervikal arteriel dysfunktion og neurologiske patologier og ekskluderet, hvis en af disse var positiv. Der blev foretaget en vestibulær vurdering for at udelukke andre patologier, der kunne føre til svimmelhed. Derefter rapporterer forfatterne, at de har foretaget en omhyggelig undersøgelse af rygsøjlen for at identificere kilden til smerten.

Patienterne fik et program til selvtræning mod cervikogen svimmelhed. Selvtræningsprogrammet bestod af følgende:

• Styrketræning: Ti gange 5 sekunders isometriske sammentrækninger i retning af fleksion, ekstension, rotation og lateral fleksion.
• Mobiliseringsøvelse: Ti gange bevægelser i retning af fleksion, ekstension, rotation og lateral fleksion, hvor slutpositionen holdes i 5 sekunder.
• Okulomotorisk træning beskrives på følgende måde:
  • Bøjning: Sæt et fast punkt foran øjnene ved at holde armen ud og se på tommelfingeren. Prøv at røre brystet med hagen, mens du holder øjnene på tommelfingeren i 5 s × 10 gange.
  • Forlængelse: Sæt et fast punkt foran øjnene ved at holde armen ud og se på tommelfingeren. Bevæg langsomt hovedet bagud og kig opad, mens du holder øjnene på tommelfingeren i 5 s × 10 gange.
  • Rotation: Sæt et fast punkt foran øjnene ved at holde armen ud og se på tommelfingeren. Drej hovedet til højre og venstre og stop midt i området, mens du holder øjnene på tommelfingeren i 5 s × 10 gange.
  • Lateral fleksion: Sæt et fast punkt foran øjnene ved at holde armen ud og se på tommelfingeren. Vip hovedet til højre og venstre, og stop midt i området, mens du holder øjnene på tommelfingeren i 5 s × 10 gange.

Både interventionsgruppen, der udførte selvøvelser mod cervikogen svimmelhed, og kontrolgruppen blev rådet til at tage 50 mg dimenhydrinat hver 8. time, når de havde svær svimmelhed, og 400 mg ibuprofen for at mindske smerter i nakken. De blev rådet til at stoppe med at tage det, når symptomerne blev bedre. Kontrolgruppen fik ikke noget træningsprogram.

De vurderede resultater var spørgeskemaet Dizziness Handicap Inventory (DHI), som måler den opfattede hæmmende effekt af svimmelhedssymptomer. Denne skala har 25 punkter, og scorerne går fra 16-34, 36-52 og 54 point eller mere, hvilket betyder milde, moderate og svære svimmelhedshandicap. Spørgeskemaet Neck Disability Index (NDI) måler nakkeinvaliditet og består af 10 punkter. Den maksimale score er 50, hvilket indikerer høj invaliditet. Desuden blev VAS-skalaen for nakkesmerter udfyldt, og bevægeligheden blev vurderet. Forfatterne definerede et fuldt aktivt bevægelsesområde i nakken som følger: fleksion mere end 50°, ekstension mere end 60°, lateral fleksion mere end 45° og rotation mere end 80°. Posturografi blev inkluderet som et objektivt mål for at vurdere den funktionelle balance og de relative bidrag fra de visuelle, proprioceptive og vestibulære signaler.

Patienterne blev fulgt i 2 uger.

Resultater

I alt 32 deltagere med cervikogen svimmelhed blev inkluderet i RCT'en. De blev delt ligeligt op i en selvtræningsgruppe for cervikogen svimmelhed og en kontrolgruppe. I begge grupper forsvandt 3 patienter fra opfølgningen.

Gennemsnitsalderen for stikprøven var 48 år, og de fleste var kvinder. De grundlæggende karakteristika afslørede ikke signifikante forskelle i køn, alder, varighed af svimmelhed og tilstedeværelse af underliggende sygdomme.

Efter to ugers deltagelse i selvtræning for cervikogen svimmelhed eller kontrolintervention viste resultaterne, at DHI var signifikant lavere i interventionsgruppen. Den gennemsnitlige forskel var 25 point (95 % CI 4,21 til 47,63), hvilket betyder, at svimmelhed har en mindre hæmmende effekt. De samme resultater blev set for NDI, hvor der blev observeret en gennemsnitlig forskel på 6,16 (95 % CI 0,42 til 11,88) til fordel for selvtræningsgruppen. Kun forskellen på DHI kan betragtes som klinisk relevant, da den overskrider den minimale påviselige ændring på 17 point. Der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle i VAS-smerte eller i svingningshastighed som objektiveret under posturografi.

Spørgsmål og tanker

Der var ingen signifikante forskelle i baseline-karakteristika, selvom varigheden af svimmelhedsdage i selvtræningsgruppen ser ud til at være næsten dobbelt så lang som hos kontrolpersonerne.

Forfatterne fortæller, at de har foretaget en omhyggelig undersøgelse af rygsøjlen for at finde kilden til smerterne. Det er dog vanskeligt at bestemme kilden til symptomerne ud fra palpation og vurdering af bevægelse. De identificerede sandsynligvis smertens placering i stedet for kilden til smerten.

Selvtræningen mod cervikogen svimmelhed omfattede styrkeøvelser. Men da der ikke var nogen ekstra modstand, og sammentrækningerne skulle opretholdes i 5 sekunder, er disse øvelser blot isometriske styrkeøvelser.

NDI og DHI blev bedre, men det gjorde VAS-scoren for smerte heller ikke. Det er mildest talt bemærkelsesværdigt, da man mener, at cervikogen hovedpine skyldes et misforhold mellem information fra nakkeproprioceptionen og de andre bidragende systemer (visuelle, somatosensoriske og vestibulære). På den måde ser det ud til, at denne stikprøve af deltagere måske ikke havde "ægte" cervikogen svimmelhed, eller måske endnu mere kontroversielt, at der kan sættes spørgsmålstegn ved eksistensen af cervikogen svimmelhed...

Tal nørdet til mig

DHI blev administreret ved baseline og efter 2 ugers udførelse af selvøvelsen for cervikogen svimmelhed. Forfatterne bad dog deltagerne om at besvare hvert spørgsmål, som det vedrører svimmelhed eller problemer med ustabilitet, specifikt i forhold til deres tilstand

i løbet af den sidste måned. Det efterlader ikke kun muligheden for erindringsbias, men virker bestemt ikke logisk i betragtning af, at forsøget kun varede 2 uger.

Resultaterne af bevægelsesområdet viser, at der ikke var nogen signifikante forskelle. Bemærk, at forfatterne ikke har specificeret deres interesseområde (primære resultat) og ikke henviser til en offentliggjort forsøgsprotokol, hvilket gør selektiv rapportering mulig. Desuden synes jeg, det er mærkeligt, at bevægelsesområdet (en kontinuerlig værdi) er dikotomiseret til et "ja/nej"-svar. Især når der ikke er nogen yderligere rapportering af de sande kontinuerlige bevægelsesværdier. Når man ser tilbage på definitionen af et begrænset bevægelsesområde, for eksempel i rotation, var det under 80°. Hvis man dikotomiserer denne værdi, betyder det, at en person med, lad os sige, 79° rotationsbevægelse klassificeres som en person, hvis nakkebevægelighed ikke er blevet bedre. Du begynder måske at forstå, hvorfor det kan føre til selektiv rapportering. Alligevel blev der ikke rapporteret nogen signifikante forskelle mellem selvtræningsgruppen og kontrolgruppen, så vi kan være lidt mere sikre på, at der ikke forekom selektiv rapporteringsbias her.

Dette forsøg var et klassisk eksempel på et A (kontrol: brug af redningsmedicin) versus A+B (intervention: brug af redningsmedicin + selvtræning) forsøg. Det kan forventes, at flere indgreb normalt giver bedre resultater i denne gruppe. Det er også vigtigt at nævne, at før nogen deltager i et forsøg, bliver de informeret om forsøgsprocedurerne, før de bliver randomiseret. Så de deltagere, der tog medicin og lavede øvelser, kunne sandsynligvis have forestillet sig, at de var en del af interventionsgruppen. Da der ikke blev rapporteret om blinding af patienter og bedømmere, efterlader det os med mere tvivl.

Der blev foretaget beregninger af stikprøvestørrelsen, men der blev ikke angivet mange detaljer, f.eks. om det nøjagtige resultat, den var baseret på. Den korte opfølgningsperiode, den mulige selektive rapportering og det relativt høje antal deltagere, der gik tabt ved opfølgningen, er vigtige begrænsninger, som man skal være opmærksom på.

Tag budskaber med hjem

Dette RCT viste, at de invaliderende aspekter af cervikogen svimmelhed forbedres efter 2 ugers selvtræning. Nogle aspekter kan begrænse gyldigheden af disse resultater, for eksempel manglen på blinding og fraværet af et forudbestemt primært resultat. Ikke desto mindre er styrken ved dette forsøg anvendelsen af selvtræning mod cervikogen svimmelhed på en meget nem måde, hvor der ikke kræves noget udstyr.

Reference

Piromchai P, Toumjaidee N, Srirompotong S, Yimtae K. Effekten af selvtræning hos en patient med cervikogen svimmelhed: Et randomiseret, kontrolleret forsøg. Front Neurol. 2023 Feb 14;14:1121101. doi: 10.3389/fneur.2023.1121101. PMID: 36864911; PMCID: PMC9972221.