Introduktion

Undersøgelser af rotatorcuff-relaterede skuldersmerter (RSCSP) fokuserer ofte på at ordinere øvelser til (gen)opnåelse af styrke og mobilitet. Andre forsøger at ændre patientens smertekognitioner og reducere kinesiofobi. Undersøgelser med fokus på proprioceptive underskud er sjældent offentliggjort, på trods af at Ager et al. (2020) fremlagde et systematisk review, der påviste proprioceptive forstyrrelser hos personer med skuldersmerter, men der var behov for yderligere forskning. Proprioception er evnen til at registrere og fornemme bevægelse og position og er en vigtig del af det somatosensoriske system, da det er nødvendigt for motorisk kontrol og ledstabilitet. Det er et overordnet begreb, der beskriver fire forskellige komponenter: Ledstillingssans (aktiv og passiv), kinæstesi, kraftsans og hastighedssans. Dette longitudinelle studie undersøgte derfor skulderproprioception hos RCRSP.

Metoder

Dette tværsnitsstudie blev sat i værk for at sammenligne skulderproprioception hos RCRSP-patienter og raske kontrolpersoner. Kvalificerede kandidater med RCRSP var mellem 18-59 år og havde følgende positive kliniske tests:

• Tilstedeværelse af en smertefuld bue
• En positiv Neer- eller Hawkins-Kennedy-test
• En positiv Jobe-test

Kontroldeltagerne havde ingen historie med skuldersmerter eller tidligere skulderbehandling inden for de sidste tre måneder. De var negative på de ovennævnte tests.

Personer med en tidligere skulderoperation eller fuldtykkelse af rotatorcuffen, skuldertraumer, multidirektionel ustabilitet, frossen skulder blev udelukket, og det samme gjaldt personer, der dyrkede sport over hovedet. På samme måde blev personer, der havde nuværende eller tidligere maligne tumorer, leddegigt, kardiovaskulære og neurologiske sygdomme eller kompressionssyndromer i livmoderhals- og overarmsregionerne, udelukket fra at deltage.

Baseline-vurderingen omfattede demografiske data, antropometri, hånddominans og vurdering af fysisk aktivitetsniveau ved at udfylde det korte International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Deltagere med skuldersmerter blev bedt om at udfylde Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), Tampa Scale for Kinesiophobia samt Numeric Pain Rating Scale.

Patienter med RCRSP og de raske kontrolpersoner blev derefter testet for skulderproprioception ved hjælp af et isokinetisk dynamometer. To af de fire komponenter i proprioceptionen blev analyseret: kinæstesi for medial og lateral rotation samt aktiv og passiv ledstillingssans. To forskellige kropspositioner blev sammenlignet:

I siddende stilling blev deltagerne placeret med skulderen i 60° elevation i scapularplanet og 90° albuefleksion.

I rygleje blev de placeret med skulderen i 90° abduktion og albuen i 90° fleksion.

Hver deltager gennemførte tre forsøg adskilt af et 10 sekunders hvileinterval.

Fælles positionssans

• Aktiv og passiv ledstillingsfornemmelse i siddende stilling krævede, at deltageren fornemmede 50° indvendig og 50° udvendig rotation fra den oprindelige 0°-position.
  • Under vurderingen af den passive ledstilling blev skulderen placeret i 50°-målpositionen og holdt der i 10 sekunder, før den vendte tilbage til udgangspositionen. Derefter blev skulderen bevæget passivt med en hastighed på 2° i sekundet, indtil deltageren trykkede på en trykknap, når han følte, at han var i målpositionen.
  • Til vurderingen af den aktive ledposition blev samme procedure brugt, men efter at deltagerne havde haft mulighed for at mærke målpositionen, blev de bedt om aktivt at rotere skulderen til 50°-positionen (med en hastighed på 5° pr. sekund) og trykke på trykknappen, når de mente, at de havde nået målet.
• I liggende stilling var målet 10° medial rotation, startende fra 10° lateral og omvendt. Den samme procedure som i den siddende stilling blev brugt til aktiv og passiv ledstillingssans.

Kinæstesi

Tærsklen for at registrere passiv bevægelse under medial og lateral rotation blev vurderet i siddende og liggende stilling.

• I siddende stilling var startvinklen for lateral rotation 0°, og for medial rotation var startpositionen 20° lateral rotation.
• Fra liggende stilling var den indledende vinkel for lateral rotation 10° af medial rotation og vice versa.

Armen blev passivt bevæget i et tempo på 0,25°/s, og de blev bedt om at trykke på knappen, når de mærkede, at armen bevægede sig. En fejlværdi blev beregnet ved at trække den oprindelige vinkel fra den endelige vinkel.

Resultater

Fyrre raske og fyrre personer med RCRSP blev inkluderet. Gennemsnitsalderen for kontrolpersonerne var 41 +/- 10 år, og gennemsnitsalderen i RCRSP-gruppen var 51 +/- 10 år. Denne aldersforskel var statistisk signifikant. Der var også en statistisk forskel i body mass index, hvor RCRSP-gruppen havde et højere BMI på 29,8 kg/m2 sammenlignet med kontrolgruppen, der havde et gennemsnitligt BMI på 26,1 kg/m2. RCRSP rapporterede en baseline SPADI-score på 61,2 (+/- 23,0), hvilket indikerede alvorlige skuldersmerter og -funktion.

Sammenligning mellem grupper

Proprioception hos RCRSP-patienter viste signifikante underskud mellem grupperne i passiv følelse af ledposition til lateral rotation i siddende stilling. RCRSP-gruppen havde større fejl i den siddende stilling sammenlignet med kontrolgruppen.

Kinæstesi viste signifikante forskelle mellem grupperne i begge retninger (medial og lateral) i siddende stilling og medial rotation i liggende stilling, hvor RCRSP-gruppen viste højere tærskler for at registrere passiv bevægelse. Der blev ikke fundet nogen forskel mellem grupperne i forhold til aktiv ledstillingssans.

Sammenligning inden for gruppen 

Der var forskelle i den passive ledstillingsfornemmelse inden for RCRSP-gruppen, når den siddende og den liggende stilling blev sammenlignet, både for medial og lateral rotation. I kontrolgruppen var det kun for lateral rotation, at der var forskel mellem siddende og liggende stilling.

I kontrolgruppen havde deltagerne også højere fejl inden for gruppen for kinæstesi, når rygliggende og siddende stilling blev sammenlignet for både medial og lateral rotation.

RCRSP-gruppen rapporterede signifikant højere smerte under kinæstesivurderingen i rygleje.

Spørgsmål og tanker

Forud for inklusionen i undersøgelsen blev der ikke foretaget nogen vurdering af slaphed, f.eks. ved hjælp af en Beighton-score. Selvom undersøgelsen ikke brugte slutpositioner, var det sandsynligvis ikke nødvendigt.

Skulderens proprioception påvirkes af kroppens position. For eksempel i 2003 Janwantanakul et al. viste signifikant dårligere kinæstesi til registrering af lateral skulderrotation i siddende stilling sammenlignet med liggende stilling. Det skyldes øget aktivering af skulderstrukturer, når leddet belastes mere. I rygliggende stilling øger abduktion af armen til 90° belastningen på ledsiden, bursasiden og på M. deltoideus, uafhængigt af belastningen. (Yang et al. 2023). Selv i RCRSP-gruppen var alle proprioceptive målinger sammenlignelige med kontrolgruppernes resultater, når deltagerne blev testet i rygliggende stilling, bortset fra kinæstesi af medial rotation.

Pålideligheden af skulderproprioceptionen viste sig at være bedst, når den blev vurderet ved hjælp af et isokinetisk apparat i 90° skulderabduktion i rygliggende stilling (Ager et al. 2017). Det kan også forklare, at denne position gav mere præcise resultater. Ikke desto mindre øger brugen af en sådan anordning nøjagtigheden af de observerede resultater. Brugen af dette specialiserede udstyr reducerer generaliserbarheden til et almindeligt fysioterapimiljø, hvor der normalt ikke er isokinetisk udstyr til rådighed. For at indarbejde proprioceptiv vurdering og træning i din daglige praksis har vi et par eksempler, du kan bruge.

Da forfatterne bemærkede, at personer med RCRSP rapporterede øget smerte under kinæstesivurderingen i rygleje, kan man ændre patientens stilling for at gennemføre øvelser, der har til formål at forbedre kinæstesien. En begrænsning ved denne undersøgelse ligger i vurderingen af smerter efter testen. Øget smertefølsomhed under en test kan potentielt have reduceret den proprioceptive evne. Faktisk var smertefølsomheden højere i rygleje til kinæstesivurdering hos dem med RCRSP sammenlignet med siddende, men nøjagtigheden var ikke forskellig sammenlignet med den siddende stilling hos RCRSP-patienterne, mens kontrolpersonerne havde bedre nøjagtighed i rygleje. Smerte kan have haft en indflydelse på denne forskel.

Tal nørdet til mig

Forfatterne korrigerede analyserne for alder og kropsmasse, da disse variabler var statistisk forskellige mellem grupperne ved baseline. Alligevel rapporterer de også de ukorrigerede analyser (tabel 3) og beskriver disse resultater i teksten. Det ville ikke være nødvendigt at gøre det, og at stole på de ukorrigerede analyser kan give fejlagtige resultater. Da variablerne ikke var normalfordelte, blev Mann-Whitney-testen brugt til at sammenligne de to grupper. Denne test har en nulhypotese, der antager, at grupperne er ens, og når nulhypotesen afvises, betyder det, at grupperne er forskellige. Mann-Whitney U-testen tager ikke højde for kovariater som f.eks. forskelle ved baseline. Som følge heraf kan en observeret effekt faktisk være et resultat af den oprindelige forskel og ikke en faktisk gruppeforskel. Så uden at korrigere for baseline-forskelle mellem grupperne kan man ikke stole på statistikken, og derfor behøver den ikke at være med i rapporten.

Forfatterne beskrev også forskelle inden for grupperne og tog højde for de forskelle, der blev observeret mellem siddende og liggende stilling. Disse forskelle inden for grupperne er udforskende, men kan indikere, at kropspositionen påvirker nøjagtigheden af de proprioceptive resultater.

Desuden blev der ikke brugt nogen Bonferroni-korrektion til de multiple sammenligninger, hvilket kan give mere signifikante resultater (type 1-fejl).

Budskaber, der kan tages med hjem

Proprioception hos RCRSP-patienter viste signifikante mangler i passiv ledstillingssans for lateral rotation i siddende stilling og kinæstesi i lateral og medial rotation i siddende stilling og medial rotation i rygleje sammenlignet med raske kontroller. Da proprioception kan være forbundet med smerte, kan inddragelse af en proprioceptiv vurdering og, når det er relevant, en målrettet intervention være afgørende for at forbedre RCRSP. Det er vigtigt, at dette tværsnitsdesign ikke uddyber forholdet mellem årsag og virkning mellem RCRSP og proprioceptive mangler.

Reference

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Udviser personer med subakromielt smertesyndrom proprioceptive underskud? JOSPT Open, 3(2), 1-8.