Introduktion

For et stykke tid siden bragte vi denne forskningsoversigt over et RCT, der undersøgte effekten af orofacial fysioterapi på tinnitus. Dette forsøg viste et signifikant fald i tinnitusgener efter multidisciplinær orofacial fysioterapibehandling (som det fremgår af analysen inden for gruppen), men denne reduktion i det primære resultatmål nåede ikke op på den klinisk meningsfulde tærskel. Men der er mere i det, som du kan læse i vores anmeldelse. Denne undersøgelse var baseret på dette RCT og forsøgte at finde faktorer, der kunne forudsige et positivt resultat af tinnitus (der blev klassificeret som temporomandibulær-relateret somatisk tinnitus) efter multidisciplinær orofacial behandling.

Metoder

Denne undersøgelse omfattede voksne patienter med moderat til svær (Tinnitus Functional Index-score mellem 25 og 90) kronisk subjektiv tinnitus, der blev tilskrevet det temporomandibulære område. Dette blev bekræftet af tilstedeværelsen af en smertefuld temporomandibulær lidelse, som blev diagnosticeret med de diagnostiske kriterier for TMD (DC-TMD). Klagerne skulle have været stabile i mindst 3 måneder.
I RCT'en fik deltagerne maksimalt 18 fysioterapisessioner i løbet af et 9-ugers forløb. Behandlingen var tværfaglig og fokuserede på bruxisme, søvn, livsstilsrådgivning, biofeedback, afslapning og udspænding af tyggemusklerne. Der blev også givet rådgivning om at ændre parafunktionelle mundvaner. Deltagere med tænderskæren blev tilbudt en bideskinne. Hvis halshvirvelsøjlen var involveret i klagerne, blev dette også behandlet.

Det primære resultat af RCT'en var Tinnitus Questionnaire (TQ), og et sekundært resultat blev registreret ved hjælp af Tinnitus Functional Index (TFI). TQ måler tinnitusgener, og TFI måler sværhedsgraden af tinnitus. Klinisk relevante forbedringer opnås, når TQ falder med 8,72 point og TFI med 13 point.

Faktorer, der forudsiger et positivt resultat af tinnitus efter tværfaglig orofacial behandling, blev udvalgt fra sygehistorie, temporomandibulær vurdering og audiologisk vurdering. Valget af disse faktorer var baseret på den eksisterende viden om deres mulige indflydelse på forløbet af de temporomandibulære symptomer. Følgende tabel viser de faktorer i sygehistorien, der er blevet udvalgt på grund af deres prognostiske evne.

Herunder kan du finde de udvalgte potentielle prognostiske indikatorer for den temporomandibulære vurdering.

Resultater

Stikprøven bestod af RCT'en (80 patienter), og der blev tilføjet 21 patienter fra en yderligere kohorte for at få data om 101 deltagere i alt. Det ser ud til, at varigheden af tinnitusproblemerne og scoren på den somatiske subskala i TQ'en var forudsigelige for at opnå en klinisk relevant forbedring på TQ'en. En kortere varighed af klagerne og en højere indledende score på denne delskala af TQ'en var forudsigende, og denne model kunne korrekt forudsige resultatet af TQ'en hos 68,5 % af personerne.

I betragtning af TFI blev alder, køn og varighed af tinnitus identificeret som faktorer, der forudsiger et positivt resultat af tinnitus. En yngre alder, en kortere varighed af tinnitusproblemerne og det at være kvinde kunne forudsige et klinisk signifikant fald i TFI hos 68,1 %.

Spørgsmål og tanker

Diagnosen smertefuld TMD var baseret på DC-TMD med eller uden oral parafunktion (som bruxisme). Det blev der sagt: "Ud over tinnitus skulle patienterne have en smertefuld TMD, diagnosticeret i henhold til de diagnostiske kriterier for TMD (DC-TMD) og/eller oral parafunktion." Som jeg ser det, blev den temporomandibulære involvering diagnosticeret gennem enten DC-TMD ELLER tilstedeværelsen af parafunktioner. Her skal det anerkendes, at tilstedeværelsen af orale parafunktioner i sig selv ikke betyder, at der er en temporomandibulær lidelse, så jeg synes i det mindste, at det er lidt mærkeligt. Selvfølgelig kan disse parafunktioner være medvirkende til temporomandibulære klager, men de kan ikke ses som et diagnostisk unikum for temporomandibulære lidelser.

Det var muligt at forudsige et positivt resultat for tinnitus ved kun at tage 2 og 3 faktorer i betragtning for henholdsvis tinnitusgener og sværhedsgrad. Det er især nyttigt, fordi vi ikke behøver at vurdere en masse faktorer for at få en idé om, hvordan denne patient vil reagere. Det fremmer udbredelsen af forudsigelsesmodellen i klinisk praksis. Forudsigelsesmodellens gyldighed bør dog analyseres yderligere i en særskilt stikprøve.

Tal nørdet til mig

Det faktum, at denne model blev udviklet på baggrund af resultaterne fra deltagere i et randomiseret, kontrolleret forsøg, begrænser resultaternes generaliserbarhed. Årsagen er, at RCT'er bruger meget strenge kriterier og generelt består af et begrænset antal deltagere. Patienter i din almindelige praksis opfylder ikke altid de strenge kriterier, som undersøgelsespopulationen havde, før de blev inkluderet i RCT'en. For eksempel vil du få en henvisning fra en praktiserende læge til en person med tinnitus. Lægen ved måske, at du faktisk er interesseret i sådanne patologier, og henviser måske patienten direkte til dig uden at få ham undersøgt audiologisk. I denne undersøgelse ved man fra den audiologiske undersøgelse, at patienten ikke havde problemer med f.eks. hørelsen. Den patient, der bliver henvist til dig, er imidlertid ikke blevet undersøgt audiologisk, og du har ingen idé om det auditive systems mulige bidrag til tinnitusproblemerne. Jeg håber, at dette eksempel viser dig, at RCT'er har meget ringe generaliserbarhed til den bredere befolkning generelt. Det bedste, du kan gøre, er at tjekke de inkluderede patienters karakteristika og sammenligne dem med de patienter, du ser på din klinik. Er deres baseline-egenskaber ret ens? Så kan du få en idé om muligheden for, at din patient reagerer lige så godt på behandlingsprocedurer som beskrevet i et forsøg. Patienter fra dette forsøg blev også screenet ved en audiologisk vurdering, hvilket ligger uden for en fysioterapeuts kompetencer. Alligevel bekræftede denne vurdering, at tinnitussen ikke skyldtes høreproblemer. Det er vigtigt at tænke på, når man får en henvisning til en sådan patient.

En anden pointe var, at det var muligt for patienterne at have lignende nakkeproblemer, og at behandlingen også kunne løse dem. Patienter lider ofte af mere end 1 problem, og at dette var muligt, ligner almen praksis. Men det faktum, at de blev tilbudt behandling af halshvirvelsøjlen, kan have haft indflydelse på udfaldet. Det samme gælder for brugen af en bideskinne hos dem, der skærer tænder. Det er derfor plausibelt, at fordelene ved behandlingen ikke kun kan tilskrives behandlingen af kæbeleddet. Alligevel bifalder jeg brugen af personlig pleje frem for at undersøge standardiserede behandlinger, da det minder mere om den måde, vi plejer mennesker på. Det blev desuden vist, at der ikke var nogen forskel i brugen af okklusionsskinner mellem mænd og kvinder, så det bedre resultat hos kvinderne blev ikke påvirket af brugen af skinner. Noget, der kan være relevant i dette lys, er, at kvinder er mere tilbøjelige til at udvikle temporomandibulære lidelser end mænd, og det kan have påvirket, hvorfor køn er en prognostisk faktor for forbedring. Men forholdet mellem mænd og kvinder var det samme i denne undersøgelse, så vi ved ikke, om de havde flere indledende klager. Det kunne f.eks. være relevant, da højere indledende klager giver mere plads til forbedring og dermed også et større antal patienter, der reagerer på behandlingen, og dermed en bedre prognose for de mennesker, der har højere baseline-score.

Patienterne havde høje scorer for tilstedeværelsen af somatiske klager. Dette vil sandsynligvis reagere på muskuloskeletal behandling. Hvis der havde været flere angst- og depressionstræk til stede, kunne det have været meget sandsynligt, at disse gode resultater ikke var tydelige - da de har brug for mere rådgivning og smerteuddannelse og -håndtering end mennesker med en mere muskuloskeletal oprindelse af deres klager.

Tag budskaber med hjem

Faktorer, der forudsiger et positivt resultat i forhold til tinnitus' sværhedsgrad, er yngre alder, kvinder og kortere varighed af tinnitusproblemerne. Med hensyn til tinnitusgener er de faktorer, der forudsiger et klinisk signifikant resultat, en kortere varighed af klagerne og en højere indledende TQ-score. Disse faktorer kunne korrekt forudsige udfaldet af TQ og TFI hos henholdsvis 68,5 % og 68,1 % af patienterne.

Reference

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostiske indikatorer for positivt behandlingsresultat efter tværfaglig orofacial behandling hos patienter med somatosensorisk tinnitus. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.