Forskning
Øvelse
13. februar 2023
Fysioterapi versus rådgivning til kronisk piskesmæld
Introduktion
I dag gennemgår vi en artikel fra et stykke tid siden af Michaleff et al. fra 2014. Denne undersøgelse blev sat i værk for at finde ud af, om en omfattende fysioterapeutisk intervention var bedre end en kort periode med rådgivning til kroniske whiplash-patienter. Tidligere forsøg havde ikke fundet nogen gavnlig effekt ved akut piskesmæld, men der var ikke meget robust evidens til rådighed for kronisk piskesmæld. Da kroniske piskesmældsrelaterede lidelser tegner sig for en stor del af sundhedsudgifterne, er denne undersøgelse relevant for at bestemme effekten af fysioterapi. Derfor undersøger det nuværende studie fysioterapi versus rådgivning ved kronisk piskesmæld.
Metoder
Et pragmatisk, randomiseret, kontrolleret forsøg med to grupper blev sat i gang. De kvalificerede deltagere var mellem 18-65 år og havde haft et piskesmæld af grad 1 eller 2 i mindst 3 måneder. De havde mindst en moderat begrænsning i deres aktiviteter på grund af deres smerter (bestemt af Short Form 36-undersøgelsen) eller moderate smerteniveauer.
Interventionsgruppen modtog et individuelt tilpasset træningsprogram, som blev afholdt to gange om ugen i 8 uger og en gang om ugen i 4 uger. I alt var der 20 sessioner, som alle blev superviseret af fysioterapeuten og varede 1 time. I de første fire uger,
Der blev udført specifikke øvelser for halshvirvelsøjlen. Disse omfattede kraniocervikale fleksionsøvelser, nakkeekstensorøvelser, skulderbladstræning, postural reeducation og sensomotoriske øvelser. I den første uge kunne øvelserne suppleres med manuelle terapiteknikker (undtagen manipulationer). I uge 4 til 6 udviklede øvelserne sig til en integration af de specifikke nakkeøvelser i funktionelle øvelser. Derefter blev der brugt gradueret aktivitet til at hjælpe deltagerne med at nå deres mål. Her blev der brugt styrke- og udholdenhedsøvelser for over- og underekstremiteterne, og der blev øvet specifikke funktionelle opgaver. Fra den første til den sidste uge blev der desuden ordineret aerob træning. Desuden fik deltagerne i denne gruppe et 12-ugers hjemmetræningsprogram.
Kontrolgruppen modtog en patientuddannelsespjece, som fungerede som en behandlingsvejledning. Du kan finde hæftet ved at følge dette link. Denne pjece fik deltagerne udleveret under en 30 minutters konsultation med en fysioterapeut. I denne session læste deltagerne pjecen og fik lov til at stille spørgsmål. Øvelserne blev udført med minimal vejledning fra fysioterapeuten. Derefter blev de instrueret i at implementere rådene og lave øvelserne derhjemme. De havde mulighed for at have to telefonsamtaler med fysioterapeuten for at få afklaret deres spørgsmål.
Det primære resultat var den gennemsnitlige smerteintensitet i den foregående uge på en numerisk skala fra 0-10, som blev registreret ved baseline, efter 14 uger, 6 måneder og 12 måneder.
Resultater
Forsøget omfattede 86 deltagere i hver gruppe. Opfølgningen viste en god fastholdelse af deltagerne i forsøget. Efter 14 uger, 6 måneder og 12 måneder blev henholdsvis 91%, 84% og 87% af deltagerne analyseret. De inkluderede deltageres karakteristika viser, at de fleste deltagere var midaldrende kvinder, der havde haft symptomer i næsten 2 år. De fleste i stikprøven var berettiget til erstatning, og omkring en tredjedel havde afgjort et erstatningskrav.
Compliance var god, og medianen for antallet af behandlingssessioner var 17 ud af maksimalt 20 sessioner. Analysen viste, at interventionsgruppen ikke havde bedre resultater i de primære eller sekundære analyser. Det betyder, at den omfattende fysioterapiprotokol ikke var bedre end rådgivningen.
Spørgsmål og tanker
Jeg spørger ofte mig selv, hvorfor nogle interventioner er bedre end andre. Generelt viser mange forsøg effektive interventioner, da de omfatter træning, kombineret eller ej med gode råd, coaching og gradvis genintroduktion af den enkelte til ønskede opgaver/sport. For det meste er interventionerne gode, fordi de er specifikke for ens skade, progressive i tid eller afholdes ofte, så personen kan komme sig. I forsøg som dette, hvor en sådan intervention blev sammenlignet med en meget kort kontrolintervention, ville vi for det meste forvente, at interventionen klarede sig bedre end kontrolgruppen, fordi de simpelthen gjorde mere. I denne retssag var det ikke tilfældet.
Hvad kan være årsagen til, at man ikke har fundet en relevant fordel ved en så omfattende intervention? Måske var resultatmålet ikke det bedst egnede. For at deltage i denne undersøgelse var det nødvendigt med mindst moderate smerteniveauer, men en klinisk vigtig forskel blev bestemt til at være mindst 2 point på NRS-skalaen. Smerteniveauet ved baseline var 5,5 og 5,9 ud af 10 for henholdsvis interventions- og kontrolgruppen. Vi ved, at det er mere sandsynligt at finde vigtige reduktioner i smerter, når den oprindelige smertescore er høj (regression til gennemsnittet).
En anden potentiel medvirkende faktor til manglen på vigtige resultater kan være, at den gennemsnitlige smerteintensitet i den foregående uge er et resultat, der kan være genstand for erindringsbias, og patienterne kan over- eller undervurdere deres smerteniveauer, når de bliver spurgt om den foregående uge. Kan du huske, hvad du spiste sidste tirsdag? Desuden anbefales det, at man ved kroniske smerter undgår at fokusere specifikt på smerter og i stedet lægger mere vægt på personens funktionsevne. Hvis man kan forbedre deres funktionsniveau, vil de generelt få det meget bedre, selv om de har nogle vedvarende smerter.
Noget, du skal spørge dig selv om, er, om patienten foran dig kan have gavn af ikke at komme sig. Især når de har afgjort en skade. Det er ikke alle, der får erstatning, men når nogen har chancen, vil de højst sandsynligt forsøge. Dette er et potentielt sort flag. Det faktum, at en tredjedel af deltagerne havde afgjort et krav, og at flere var berettiget til at modtage kompensation end ikke, kan være en anden potentiel forklaring. Det siger forfatterne: "Den subjektive karakter af whiplash-associerede lidelser betyder, at skaden i nogle samfund er forbundet med mistanke om simulering og svigagtige forsikringskrav." Men hverken de subjektive eller de objektive resultater blev bedre, så forfatterne finder det usandsynligt, at der er tale om simulering. Noget at tænke på...
Tal nørdet til mig
Stikprøvestørrelsen blev beregnet korrekt og krævede 172 deltagere for at blive inkluderet i forsøget. Resultaterne viser ingen klinisk vigtige forskelle i de primære og sekundære resultater. Dermed er denne undersøgelse i overensstemmelse med konklusionerne fra det britiske MINT-forsøg. Forfatterne peger på muligheden for, at nociceptiv hyperexcitabilitet og posttraumatiske stresssymptomer påvirker (manglen på) relevante resultater i denne tilstand.
Tag budskaber med hjem
Dette forsøg fra 2014 viste ingen gavnlig effekt af fysioterapi i forhold til rådgivning ved kronisk piskesmæld. Dette blev yderligere understøttet af beviser i 2017 fra Griffin et al. De fandt ingen klinisk betydningsfulde forskelle mellem omfattende træningsprogrammer, som omfattede generel træning, og kontroller med minimal intervention på mellemlang og lang sigt. Yderligere forskning i, hvordan man effektivt håndterer patienter med kroniske whiplash-associerede symptomer, er derfor påkrævet.
Reference
Yderligere reference
100% GRATIS HOVEDPINE-HJEMMETRÆNINGSPROGRAM
Download dette GRATIS hjemmeøvelsesprogram til dine patienter, der lider af hovedpine. Bare print den ud og giv den til dem, så de kan udføre øvelserne derhjemme.
