Introduktion

Kronisk hovedpine som følge af migræne, spændingshovedpine og cervikogen hovedpine er blandt de mest almindelige årsager til hovedpine i fysioterapipraksis. Mange studier har fokuseret på aktive og passive behandlinger, men evidensen for disse behandlinger er stadig lav. Hvis der findes evidens, omfatter den for det meste en multimodal interventionsarm, hvor vi ikke ved, hvilken intervention der nu bidrager til de fundne effekter. Derfor var formålet med dette RCT at undersøge effekten af en enkeltkomponent træningsmetode sammenlignet med en kontrolintervention på smerteintensiteten hos mennesker med kronisk hovedpine.

Metoder

I en periode på 6 måneder blev der gennemført et randomiseret, kontrolleret forsøg to steder i Finland. RCT'en omfattede kvinder i den erhvervsaktive alder (18-60 år), som rapporterede at have haft hovedpine i mindst 8 dage i løbet af de foregående 4 uger med en smerteintensitet på mindst 4/10 på den visuelle analogskala (VAS). Desuden var det nødvendigt med en minimumsscore på 56 point på Headache Impact Test, hvilket betyder en betydelig påvirkning af dagligdagens aktiviteter, for at blive inkluderet i RCT'en.

Interventionsgruppen gennemførte et 6-måneders progressivt nakke-skulder-træningsprogram, der bestod af seks moduler. I de første tre moduler blev der udført øvelser med lav belastning, mens de resterende moduler krævede specifikke styrkeøvelser for nakke og overkrop, suppleret med strækøvelser. Det første og andet modul blev superviseret individuelt, og de resterende fire blev afholdt i små grupper. Et ekstra hjemmetræningsprogram blev vejledt af en instruktionsbog og videoer. Her blev deltagerne rådet til at gennemføre hjemmetræningsprogrammet mindst 6 gange om ugen i de første 4 moduler (de første 3 måneder) og 4 gange om ugen i de sidste 3 måneder.

Kontrolinterventionen bestod af 45 minutters individuelt superviserede sessioner med 20 minutters såkaldt placebo transkutan elektrisk nervestimulation (TENS). Disse sessioner blev afholdt en gang om måneden i 6 måneder. Fra den tredje session udførte deltagerne i kontrolgruppen også de samme tre strækøvelser.

Smerteintensitet målt på VAS fra 0-10 var det primære resultat af interesse.

Resultater

Det primære resultat, hovedpineintensitet, var ens ved baseline med et gennemsnit på 4,7/10 i interventionsgruppen og 4,8/10 i kontrolgruppen. I løbet af den 6 måneder lange intervention faldt hovedpinens intensitet med -0,6 (standardafvigelse 1,3) i interventionsgruppen, der udførte nakke-skulder-træningsprogrammet, og med -0,4 (SD: 1,3) i kontrolgruppen. Der var ingen forskel i smerteintensitet mellem grupperne.

Den gennemsnitlige hovedpinefrekvens ved baseline var 4,5 (95 % CI 3,9-5,1) og 4,4 (95 % CI 3,6-5,1) i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen. I den første gruppe faldt dette med henholdsvis -2,2 (SD 2,3) dage og i den sidste med -1,2 (SD 2,9) dage. Dette førte til en signifikant forskel mellem grupperne med en moderat effektstørrelse på 0,53 til fordel for interventionen med nakke-skulder-øvelser.

Den gennemsnitlige ugentlige varighed af hovedpineepisoder var 30,8 (95 % CI 24,7-36,9) timer om ugen i interventionsgruppen og 30,5 (95 % CI 23,9-37,1) timer om ugen i kontrolgruppen ved baseline. Dette faldt i begge grupper, med 11,3 (SD 23,5) timer om ugen i interventionsgruppen, der udførte nakke-skulderøvelser, og 5,6 (SD 26,0) timer om ugen i kontrolgruppen. Dette førte til en ikke-signifikant forskel mellem grupperne.

Spørgsmål og tanker

Andre resultater viste en stigning i udholdenhedstiden for nakkebøjning på 22 sekunder mere i interventionsgruppen. Det afspejlede sig også i procentdelen af personer, der nåede op på 180 sekunder i udholdenhedstesten for nakkebøjninger. Ved baseline var det 72% af deltagerne i interventionsgruppen og 79% af deltagerne i kontrolgruppen. Dette steg til 93% af kvinderne i interventionsgruppen og faldt til 71% i kontrolgruppen. Forbedringen i cervikal rotation var markant forbedret med 8° mere i interventionsgruppen.

Neck Disability Index og Headache Impact Test viste kun mindre ændringer.

Smerteintensitet var det primære resultat af interesse. Ved kroniske smertetilstande er det desværre ikke sikkert, at dette fuldt ud afspejler kompleksiteten af de kroniske smerter, der opleves. Efter min mening kunne et funktionelt resultat som det primære resultatmål have været af større værdi. Det er faktisk det, vores profession gør. Vi helbreder ikke sygdomme eller smerter. Med fysioterapi er hensigten at få en person til at bevæge sig bedre og derved stimulere kroppens naturlige helingsevne. Selvom undersøgelsen ikke havde styrke til at påvise forskelle i andre resultater, kunne hovedpinehyppighed og -varighed have været af større værdi i stedet for at bruge smerte som et resultat. Det skal bemærkes, at der ikke blev rapporteret om, hvorvidt patienterne brugte smertestillende medicin eller ej. Det blev dog brugt som en kovariat i analysen.

Det, jeg savnede i denne undersøgelse, var en responder-analyse for at finde ud af, om der fandtes undergrupper af mennesker, der reagerede bedre på behandlingen. Især da den inkluderede kroniske hovedpinepopulation i dette studie havde forskellige hovedpineoprindelser (migræne, spændingshovedpine, cervikogen hovedpine, cervikal spondylose).

Tal nørdet til mig

Nogle aspekter af undersøgelsens metodologi kan diskuteres. For eksempel blev patienterne informeret om randomiseringen til enten nakke-skulder-træningsgruppen eller TENS-gruppen. Det vil dog være svært at blinde patienterne, som det er tilfældet i mange fysioterapiforsøg, men folk har måske allerede en idé om, hvilken behandling de foretrækker. Den behandlende fysioterapeut var bekendt med patientens tildeling, hvilket er logisk. Alligevel var det ham, der målte den isometriske styrke af halsens bøje- og strækkemuskler. Det kan utilsigtet skabe en vis bias til fordel for den testede intervention. Heldigvis var den isometriske styrke ikke det primære resultatmål, for det kunne potentielt have påvirket resultaterne. Jeg går ud fra, at andre resultater blev indfanget gennem spørgeskemaerne, og der var statistikeren uvidende om gruppeinddelingen, så i det primære resultatmål ville dette ikke være et problem.

Et andet punkt, man skal huske på, er forskellen i behandlingerne mellem grupperne. Hvor skulder-nakke-træningsgruppen fulgte i alt 8 superviserede sessioner, fulgte TENS-gruppen kun i alt 6 sessioner.

Det er vigtigt at bemærke, at deltagerne med svære degenerative forandringer blev udelukket fra at deltage i undersøgelsen, så resultaterne kan overføres til din patientgruppe. Det samme gælder for folk, der deltager i almindelig fysisk aktivitet tre eller flere gange om ugen. Det ville betyde, at disse resultater ikke ville gælde for mere aktive deltagere, som man muligvis ser i klinisk praksis, og for dem med svær degeneration (selvom definitionen af svær ikke blev specificeret). Uanset hvad vil jeg gerne rose forfatterne for at have valgt en mere stillesiddende gruppe af deltagere. Når man ser inklusionskriterier for motionsforsøg, er der ofte en tendens til at inkludere mere aktive deltagere, som måske reagerer bedre, fordi de kender fordelene ved motion.

Tag budskaber med hjem

Dette forsøg med skulder- og nakkeøvelser for en kronisk hovedpinepopulation fandt ikke et signifikant fald i hovedpinens intensitet over 6 måneder sammenlignet med TENS. Hyppigheden af hovedpineepisoderne faldt dog mere i træningsgruppen i løbet af den 6 måneder lange undersøgelse, med en moderat effektstørrelse.

Reference

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Træning af nakke-skulderregionen for kronisk hovedpine hos kvinder: Et randomiseret, kontrolleret forsøg. Clin Rehabil. 2023 Apr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub forud for trykning. PMID: 37097883. 

Yderligere reference

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Smerter og funktion ved kroniske smerter i bevægeapparatet - behandling af hele personen. J Multidiscip Healthc. 2021 Feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.