Introduktion

Som fysioterapeuter får vi mange henvisninger af patienter med rygsmerter. De fleste af dem er uspecifikke, men i nogle tilfælde kan der være tale om en specifik patologi. Diskusprolaps forekommer oftest i lænden og kan være forbundet med neurologiske symptomer, der stråler ned i benet. Det begrænser personens evne til at deltage i daglige og arbejdsrelaterede aktiviteter. For at modvirke dette ordineres der ofte fysioterapi. Der er mange muligheder for at tilbyde patienter med diskusprolaps, og motoriske kontroløvelser er blandt dem. Formålet med motoriske kontroløvelser er at aktivere de stabiliserende muskler i rygsøjlen for at optimere belastningen af lændehvirvelsøjlen. Overkroppens dybe muskler som multifidus, transversus abdominis og bækkenbundsmusklerne rekrutteres. Motoriske kontroløvelser er blevet undersøgt i forbindelse med lænderygsmerter, men indtil videre er der ikke foretaget nogen metaanalyser af disse øvelser hos patienter med diskusprolaps i lænden.

Metoder

Dette studie undersøgte effektiviteten af motoriske kontroløvelser sammenlignet med andre almindelige interventioner såsom fysioterapeut-ledede interventioner, kirurgi og placebo/skumbehandling hos patienter med symptomatiske diskusprolapser i lænden. En systematisk gennemgang blev udført for at inkludere kliniske forsøg, der sammenlignede motoriske kontroløvelser med andre almindelige interventioner såsom generelle øvelser, transkutan elektrisk nervestimulation (TENS), kirurgi, placebo/sham, minimalist eller ingen intervention. Målgruppen var voksne med refererede bensmerter (med eller uden lændesmerter) forårsaget af en diskusprolaps i lænden. Kun ægte diskusprolapser var kvalificerede til denne undersøgelse, så diskusprolapser blev ikke medtaget. Effektiviteten af de motoriske kontroløvelser blev undersøgt i forhold til smerte og funktionel status.

Resultaterne af denne undersøgelse blev udtrykt som gennemsnits- og standardforskelle for henholdsvis smerte og funktionsstatus. Minimale vigtige forskelle blev defineret som en gennemsnitlig forskel på 15 for smerte og 10 for funktionsstatus. En negativ effektstørrelse indikerer, at MCT er mere gavnlig end sammenligningsterapi, hvilket betyder, at deltagerne har færre smerter eller færre funktionsbegrænsninger.

Resultater

Seksten forsøg blev inkluderet i metaanalysen og undersøgte i alt 861 patienter over en periode på median 10 måneder. Deltagernes alder varierede mellem 29-65 år, og gennemsnitsalderen var 54,38 (+/-9,81) år.

Resultaterne blev opdelt i deltagere, der havde gennemgået et kirurgisk indgreb, og dem, der ikke havde. I betragtning af smertereduktion hos patienter, der blev opereret og lavede motoriske kontroløvelser, kunne smerteniveauet forbedres på kort sigt sammenlignet med andre former for træning (MD -8,40 (95 % CI -13,15 til -3,66)), men denne effekt var ikke overbevisende på mellemlang og lang sigt (MD -9,92 (-19,09 til -0,76) på mellemlang sigt; MD -4,00 (-14,49 til 6,49) på lang sigt). Resultaterne på mellemlang sigt er dog markante. Motoriske kontroløvelser var ikke bedre end andre fysioterapeutledede interventioner på mellemlang og lang sigt (MD på mellemlang sigt -5,88 (-20,63 til 8,87); MD på lang sigt-0,12 (-7,88 til 10,24)). Den giver samme smertelindring som operation på lang sigt hos dem, der tidligere er blevet opereret for diskusprolaps i lænden (MD -1,20 (-13,66 til 11,26)). På kort sigt gav motoriske kontroløvelser klinisk vigtigere smertelindring, end når der ikke blev givet nogen intervention eller en minimalistisk intervention, eller når patienten var selvforvaltende, men resultaterne var ikke entydige. Men når jeg ser på konfidensintervallet, vil jeg sige, at resultaterne ikke er entydige, men snarere ikke signifikante (MD -19,50 (-41,77 til 2,76)). Forfatterne siger, at "på mellemlang og lang sigt viste resultaterne, at motorisk kontroltræning resulterer i ikke-meningsfuld smertereduktion sammenlignet med minimal intervention, selvstyring eller ingen intervention". Men når vi ser på konfidensintervallerne, ser vi, at forskellene ikke er signifikante og dermed heller ikke klinisk meningsfulde: (midtvejs MD 5,03 (-3,84 til 13,90); langtids MD 1,18 (-7,88 til 10,24)).

Når man ser på funktionsstatus, var resultaterne ifølge forfatterne ikke entydige, når man sammenlignede motoriske kontroløvelser med andre former for træning på kort og mellemlang sigt (kortvarig SMD -0,95 (-1,32 til -0,58); mellemlang sigt SMD -0,77 (-1,32 til -0,22)). Selvom det ikke er klinisk relevant, er forskellene her statistisk signifikante, og derfor forstår jeg ikke helt, hvorfor de betegner beviserne som uklare her. På lang sigt var de motoriske kontroløvelser bedre end andre former for træning, hvilket fremgår af SMD på -2,49 (-3,19 til -1,78). Sammenlignet med andre fysioterapeutledede interventioner var motoriske kontroløvelser statistisk og klinisk bedre til at forbedre funktionsstatus i vid udstrækning på kort sigt (SMD -2,30 (-2,69 til -1,64)). På mellemlang og lang sigt siger forfatterne, at evidensen ikke er overbevisende, men evidensen er ikke signifikant, som det fremgår af konfidensintervallerne (SMD på mellemlang sigt -0,14 (-0,75 til 0,48); SMD på lang sigt 0,08 (-0,31 til 0,46)). Motoriske kontroløvelser er lige så gode som kirurgi på lang sigt (SMD -0,30 (-0,82 til 0,23)). Men på kort sigt er motoriske kontroløvelser bedre til at forbedre funktionen end ingen intervention, minimalistisk intervention eller selvstyring (SMD -1,34 (-1,87 til -0,81)).

Patienter, der ikke blev opereret, havde en stor klinisk og statistisk reduktion i smerter, når de udførte motoriske kontroløvelser sammenlignet med TENS (gennemsnitlig forskel -28,85, 95 % CI -40,04 til -17,66). Der var ingen forskel i smertereduktion, når man sammenlignede vandbaserede eller landbaserede motoriske kontroløvelser på kort sigt. Der blev fundet en statistisk signifikant forskel i smerteintensitet mellem motoriske kontroløvelser og generel træning på mellemlang og lang sigt, men denne forskel var ikke klinisk vigtig (mellemlang sigt): MD -7,30, 95 % CI -14,38 til -0,22; på lang sigt: MD -8,20, 95 % CI -13,75 til -2,65).

Med hensyn til funktionsstatus hos dem, der ikke blev opereret, gav motoriske kontroløvelser en stor klinisk fordel med hensyn til at forbedre funktionen sammenlignet med at få TENS på kort sigt (SMD -1,98, 95 % CI -2,57 til -1,40). Motoriske kontroløvelser var ikke bedre end andre former for træning på kort, mellemlang eller lang sigt i forhold til at forbedre funktionen (kortvarig SMD 0,21 (-0,51 til 0,93); mellemlang sigt (SMD 0,04 (-0,46 til 0,53)). Alligevel afslører konfidensintervallet, at SMD'en på lang sigt var signifikant (SMD -0,83 (-1,35 til -0,31)). Der var ingen forskel i funktionsstatus, når man udførte land- eller vandbaserede motoriske kontroløvelser (SMD 0,37 (-0,46 til 1,20)).

Spørgsmål og tanker

Fjorten studier blev vurderet til at have en høj risiko for bias, og to studier havde en vis risiko for bias, hvilket hæmmer de konklusioner, der blev fundet i gennemgangen. Desuden var robustheden af resultaterne ringe, og den samlede sikkerhed af evidensen var meget lav til lav. Det betyder, at fremtidig forskning med stor sandsynlighed vil ændre resultaterne. Du kan bruge motorisk kontroltræning til patienter med diskusprolaps i lænden, men stol ikke på denne behandling alene. Jeg tror, at det vigtigste at tage med sig fra denne forskning er, at træning af motorisk kontrol kan have en positiv effekt i forhold til at reducere smerter og forbedre funktionen hos personer, der har gennemgået eller ikke har gennemgået en rygmarvsoperation. Det kan bruges sammen med andre typer øvelser og er en sikker behandlingsmulighed. Gevinsten vil sandsynligvis være mere udtalt på kort sigt hos dem, der ikke blev opereret, mens gevinsten hos dem, der blev opereret, vil være mere udtalt på lang sigt.

Det interessante ved træning af motorisk kontrol er, at den foregår i flere trin: at lære at udføre segmental spinal stabilisering, at udføre den, mens man udfører andre bevægelser, at integrere den under funktionelle bevægelser og aktiviteter og under helkropsbevægelser. På den måde bruger man en progressiv tilgang til at tilpasse patienten til forskellige funktionelle aktiviteter, hvor man går fra rygleje til enkle aktiviteter og til sidst til krævende funktionelle bevægelser, som er nødvendige i dagligdagen. Jeg tror, at det ikke så meget er effekten af de motoriske øvelser, der forårsager forbedringer i smerte og funktionsstatus. Efter min mening er den gavnlige effekt snarere et resultat af den progressive tilgang, der bruges til at få patienten med en symptomatisk lumbal diskusprolaps til at deltage i sin ADL igen. Som med enhver skade starter man langsomt og går videre til funktionelle aktiviteter, der kræver meget af en, ikke sandt? Så måske behøver du ikke at holde dig til den hellige gral, som er "motoriske kontroløvelser til stabilisering af rygsøjlen", men kan se denne type træning mere i lyset af progressiv rehabilitering og reintegration af funktionelle aktiviteter. Mange studier gik desværre ikke ind i disse progressioner, og måske er der mere plads til forbedring, når dette gøres i yderligere studier.

Tal nørdet til mig

Bortset fra det, jeg allerede har nævnt om den meget lave til lave evidenssikkerhed, blev metodologien i denne gennemgang udført i henhold til reglerne. Resultaterne har været begrænset til de patienter, der havde diskusprolaps i lænden og dermed en forskydning af nucleus pulposus gennem annulus fibrosus. Så diskusprolaps blev ikke taget i betragtning her, hvilket er vigtigt at bemærke, når man fortolker disse resultater og konsekvenserne af evidensen for din kliniske praksis.

Tag budskaber med hjem

Patienter, der skal opereres, kan have gavn af at udføre motoriske kontroløvelser for at mindske smerter på kort og mellemlangt sigt sammenlignet med andre former for øvelser og for at forbedre den funktionelle status på kort, mellemlangt og langt sigt sammenlignet med andre øvelser. Motorisk kontroltræning overgår andre fysioterapeutledede interventioner på kort sigt og er bedre end ingen intervention, en minimalistisk intervention eller selvbehandling.

Når patienterne ikke bliver opereret, giver motorisk kontroltræning en stor effekt i form af smertereduktion på kort sigt og funktionel forbedring sammenlignet med TENS. At lave motoriske kontroløvelser kan reducere smerterne mere end generel træning på mellemlang og lang sigt, men er på niveau med resultaterne af andre øvelser på kort, mellemlang og lang sigt.

Den eneste klinisk meningsfulde reduktion i smerte blev dog opnået, da motoriske kontroløvelser blev sammenlignet med TENS på kort sigt, som det fremgår af den gennemsnitlige forskel, der var større end den foruddefinerede MCID på 15 for smerte. Desværre var evidensniveauet her lavt, og robustheden af dette resultat blev ikke bekræftet.

Reference

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Forbedrer træning af motorisk kontrol smerter og funktion hos voksne med symptomatisk lumbal diskusprolaps? En systematisk gennemgang og metaanalyse af 861 forsøgspersoner i 16 forsøg. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub forud for trykning. PMID: 35701082.