Introduktion

Debatten om, hvorvidt kirurgisk eller konservativ behandling af rotator cuff-overrivninger er at foretrække, er hyppig og stadig i gang. Da en stor del af den erhvervsaktive befolkning rammes af rotatorcuff-overrivninger, er det nødvendigt at have en klar forståelse af den foretrukne behandlingsform for at kunne henvise patienterne mere effektivt. Ifølge forfatterne er der ikke mange systematiske gennemgange og metaanalyser, der undersøger dette emne i forbindelse med opfølgning på mellemlang sigt, og denne undersøgelse forsøgte at udfylde dette hul.

Metoder

Denne systematiske gennemgang omfattede randomiserede, kontrollerede forsøg, der sammenlignede konservativ og kirurgisk behandling af fuldtykkelige rotatormanchetoverrivninger hos patienter i alderen 18 år eller derover. Det primære resultat var effektiviteten af konservativ eller kirurgisk behandling af rotator cuff-revner på Constant-Murley-scoren (CMS) og den visuelle analogskala (VAS). Som et sekundært resultat blev integriteten af rotatorcuff-senen, evalueret med MR eller ultralyd, rapporteret.

CMS er et spørgeskema, der vurderer smerteniveauet og evnen til at udføre aktiviteter i en normal hverdag. Den vurderes på en 100-punktsskala og omfatter 4 domæner: smerte, aktiviteter i dagligdagen, styrke og bevægelsesområde i fremadrettet elevation, ekstern rotation, abduktion og intern rotation af skulderen. En højere score repræsenterer en bedre funktionskvalitet.

Resultater

Den systematiske gennemgang omfattede 6 studier, som bestod af 3 forskellige kohorter: 2 af Kukkonen et al., 3 af Moosmayer et al. og 1 af Lambers-Heerspink et al. Efter 1 år viste CMS-scoren hos 257 patienter en stigning efter både kirurgisk og konservativ behandling af rotator cuff-revner. Den gennemsnitlige CMS-score efter 12 måneder var 79,2 (+/-13,7) i operationsgruppen og 72,7 (+/- 17,2) i den konservative gruppe. Denne forskel var statistisk signifikant til fordel for den kirurgiske gruppe.

Efter 2 år blev 211 patienter evalueret med CMS-resultatet, og scoren var 80 (+/- 15) og 75 (+/- 15) i henholdsvis den kirurgisk behandlede og den konservativt behandlede gruppe. Denne forskel var ikke statistisk signifikant.

VAS-smertescoren efter 1 år blev evalueret hos 147 patienter og var 1,4 (+/-1,6) i den kirurgiske gruppe og 2,4 (+/-1,9) i den konservative gruppe. Ligeledes var den kirurgiske behandling af rotator cuff-revner bedre med hensyn til VAS. Evalueringen af den strukturelle integritet af rotatorcuff-reparationen efter kirurgisk behandling af rotatorcuff-revner ved hjælp af MR viste, at der hos 24 ud af 69 patienter blev fundet retarderinger ved 1 års opfølgning.

Spørgsmål og tanker

Det, der er interessant ved det primære resultat, CMS, er, at objektive fund er ansvarlige for to tredjedele af den samlede score. Subjektive fund som smertegrad og evne til at udføre aktiviteter i dagligdagen er ansvarlige for den resterende tredjedel af den samlede score. Begge dele er vigtige at fortolke, men klinikere er ofte mere afhængige af objektive parametre for at vurdere fremskridtene i rehabiliteringen. Blandingen mellem de patientrapporterede subjektive og objektivt målte resultater gør dette spørgeskema til et interessant værktøj at bruge.

Der blev fundet en statistisk signifikant forskel efter 1 år i det funktionelle resultat målt med CMS til fordel for den kirurgiske gruppe. Selv om denne forskel er statistisk signifikant, kan den ikke betragtes som klinisk relevant, da der var behov for en forskel på mindst 10,4 point for at opnå en klinisk vigtig forbedring af det funktionelle resultat, som det blev fastslået i en tidligere undersøgelse af Kukkonen et al. (2013). Smerteintensitet målt på VAS efter 1 år var ikke vigtig, da en forskel på mindst 1,4 point blev anset for at være nødvendig for at opnå en minimal klinisk meningsfuld forskel i en undersøgelse af Tashjian et al. (2009), som undersøgte patienter med rotator cuff-sygdom, der blev behandlet konservativt. Ligeledes i en undersøgelse af Kim et al. (2020) hos patienter efter artroskopisk behandling af rotatorcuff-revner blev den minimale vigtige forskel sat til 1,5 point.

Gennemgangen understreger de statistiske forskelle til fordel for kirurgisk behandling af rotator cuff-revner, men forskellene var ikke klinisk meningsfulde, og selv hos mere end en tredjedel (35 %) sås retardering af de kirurgisk behandlede cuff-revner. I betragtning af de potentielle komplikationer efter operationen vil vi helst ikke overbetone betydningen af operationen i lyset af disse små forskelle mellem de to grupper.

Desuden er det ikke særlig overraskende, at den kirurgiske behandling af rotator cuff-revner var "overlegen" efter 1 år. Mange studier, der sammenligner operation med konservativ behandling, finder hurtigere forbedringer efter operation, som udjævnes ved opfølgning på længere sigt.

Tal nørdet til mig

Der er ikke noget at sige om de metodologiske aspekter af dette systematiske review, da det blev udført efter alle kunstens regler. En begrænsning for mig personligt er, at betydningen af kirurgi overbetones. Andre begrænsninger, som forfatterne anerkender, er den omfattende heterogenitet i de analyserede patienter (de omfatter f.eks. isolerede supraspinatus-overrivninger eller varierende overrivninger af infra-, supraspinatus- og subscapularis). På samme måde blev der ikke givet oplysninger om riftens størrelse, og forskellige kirurgiske procedurer blev sammenlignet.

I en undersøgelse blev konservativ behandling af rotatorcuff-revner suppleret med kortikosteroidinjektioner, hvilket kan øge risikoen for retardering. Der var ingen oplysninger om den fysioterapeutiske behandling af rotator cuff-overrivninger, men da man kiggede på de inkluderede studier, blev det klart, at de ofte brugte "standardiserede" fysioterapiprotokoller i ambulante omgivelser eller i hjemmet. I hjemmet kan compliance være mindre optimal, og det gælder i endnu højere grad for patienter, der melder sig til operation og derefter randomiseres til en konservativ "kontrolgruppe". Brugen af standardiserede øvelser er måske ikke i stand til at matche mulighederne for individuel skræddersyet træningsterapi. Konklusionen er, at denne gennemgang forsøgte at besvare et interessant klinisk spørgsmål, men resultaterne mellem kirurgisk og fysioterapeutisk behandling af rotator cuff-rupturer er ens, da der ikke er nogen klinisk vigtige forskelle.

Tag budskaber med hjem

Der blev fundet statistisk signifikante forskelle efter kirurgisk behandling af rotatorcuff-revner, men der blev ikke opnået minimale kliniske forskelle. Som i mange undersøgelser, der sammenligner kirurgi med konservativ behandling, sås en hurtig forbedring med kirurgi, men denne forskel udlignede sig ved midtvejsopfølgningen. Konklusionen er, at kirurgisk behandling af rotator cuff-overrivninger ikke er bedre end konservativ behandling.

Reference

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Konservativ versus kirurgisk behandling af patienter med rotator cuff-ruptur: en systematisk gennemgang og META-analyse. BMC muskuloskeletale lidelser, 22, 1-10.

Yderligere referencer

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Undersøgelse af minimal klinisk vigtig forskel for Constant-score hos patienter, der gennemgår en rotatormanchetoperation. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimale klinisk vigtige forskelle (MCID) og patientacceptabel symptomatisk tilstand (PASS) for visuelle analoge skalaer (VAS), der måler smerte hos patienter behandlet for rotatorcuff-sygdom. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Minimal klinisk vigtig forskel, betydelig klinisk fordel og patientacceptabel symptomatisk tilstand efter artroskopisk reparation af rotatorcuffen. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Rotator cuff-relaterede skuldersmerter: at injicere eller ikke at injicere? Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(5), 289-293.