Forskning
Knæ
20. juni 2022
Aktivitetsmodifikation og belastningsstyring af unge med patellofemorale smerter
Introduktion
Patellofemorale smerter er en tilstand, som unge aktive atleter ofte rammes af. Det er velkendt, at træningsterapi er hjørnestenen i behandlingen, men der ses ofte dårlige langtidsresultater med mange tilbagefald. En af grundene kan derfor være, at aktivitetsændring og korrekt belastningsstyring ofte overses. Høj gentagen belastning af knæet i overgangen til ungdomsårene med utilstrækkelig restitution menes at være en af hovedårsagerne til udviklingen af patellofemorale smerter. Træning er godt, da det hjælper med at opbygge kapacitet, men træning alene overser virkningen af de hyppige, gentagne belastninger på knæet. For at overvinde dette havde dette studie til formål at undersøge effekten af en behandlingsstrategi for unge, der fokuserer på aktivitetsmodifikation og belastningsstyring for patellofemorale smerter.
Metoder
Et prospektivt kohortestudie omfattede unge med patellofemorale smerter fra 10 til 14 år. Diagnosen blev stillet af en uddannet fysioterapeut i henhold til følgende kriterier:
- Snigende begyndelse af anterior eller retropatellar knæsmerte i >6 uger og
- Smerter fremkaldt af mindst 2 af følgende stillinger eller funktioner
- Langvarigt siddende eller knælende, hugsiddende, løbende, hoppende eller trappegang; ømhed ved palpation af knæskallen eller smerter ved at træde ned eller sidde på hug med to ben;
- Og den værste smerte oplevet i løbet af den foregående uge rapporteret som >30 mm på en 100 mm visuel analog skala.
De gennemgik en 12-ugers intervention med fokus på aktivitetsændring og gradvis geneksponering for stigende knæledsbelastninger. Dette program bestod af en reduktion i sportsdeltagelse og undgåelse af smerteforværrende aktiviteter i de første 4 uger med styrkelse af rygliggende broer og statiske knæekstensioner mod en væg. Dette blev efterfulgt af sidelæns hofteabduktion, siddende knæekstension, clams og semisquats, og denne fase indeholdt også gradvis tilbagevenden til aktivitet ved hjælp af en aktivitetsstige. Procedurerne blev forklaret til deltagerne og deres forældre, og de skulle begge deltage i fire overvågede besøg i løbet af de 12 uger.
Aktivitetstrappen guidede en gradvis tilbagevenden til en specifik aktivitet, begyndende med opvarmning og efterfulgt af 15 minutters udførelse af aktiviteten. Hver uge kunne der lægges 5 minutter til, hvis smerten ikke overskred "OK-zonen".
Der kunne gøres fremskridt, når en specifik aktivitet på stigen kunne udføres inden for "OK-zonen", uden at smerterne blussede op. OK-zonen blev defineret som en numerisk vurderingsskala fra 0 - hvilket betyder ingen smerte - til 10 - hvilket svarer til den værst tænkelige smerte. Når smerten under aktiviteten var mellem 0 og 2, blev det betragtet som OK.
I fasen før tilbagevenden til sport (uge 9 til 12) blev der udført øvelser som stående hofteabduktion, lunges, squats og stående hofteekstensioner. Tilbagevenden til træning blev tilladt, når niveau 6 på aktivitetsstigen uden smerteopblussen og uden smerter, der overskred "OK-zonen", var nået. Når atleten var i stand til at deltage i den fulde træning i 2 uger uden smerter, var fuld tilbagevenden til sport mulig. Sammen med smertemonitorering og aktivitetsstigen blev der brugt undervisningsmateriale til at øge deltagernes forståelse af hvorfor og hvordan.
Det primære resultatmål var den selvrapporterede bedring på en 7-punkts global rating of change (GROC)-skala, der gik fra "meget bedre" til "meget værre" efter 12 uger. Ud over nogle patientrapporterede resultatmål blev isometrisk knæekstension, hofteabduktion og hofteekstensionsmoment målt.
Resultater
151 unge blev inkluderet for at undersøge dette program med fokus på belastningsstyring for patellofemorale smerter. De havde haft smerter i omkring 18 måneder, og næsten en tredjedel havde allerede søgt behandling for deres skade før.
Efter 12 uger rapporterede 86% et vellykket subjektivt resultat, defineret som "at have fået det bedre" eller "at have fået det meget bedre". Det var noget lavere efter 6 måneder og 12 måneder, hvor henholdsvis 77% og 81% rapporterede om vellykkede resultater. Alligevel er det et vigtigt resultat, når man ved, at der i tidligere forsøg ofte kun ses et vellykket resultat hos et mindretal af de unge, mens der ses langt større fordele hos voksne. Tilfredsheden efter 12 uger var høj; 74% af deltagerne rapporterede, at de var meget tilfredse med resultatet af behandlingen.
De unge rapporterede store forbedringer i knæsmerter og -funktion og en stigning på 20-33 % i hofte- og knæledsmoment.
Overholdelsen var ikke spektakulær; i blok 1 blev 51-59 % af de unge med tilgængelige opfølgningsdata kategoriseret som overholdende (de udførte >80 % af den isometriske quadriceps-aktivering og double-limb bridges). I blok 2 udførte 57% >80% af øvelserne, og 44% udførte >80% af øvelserne i blok 3.
Spørgsmål og tanker
I denne undersøgelse var tilslutningen ret lav, og på trods af dette så man gode resultater. Især når man sammenligner disse resultater med andre forsøg, som har defineret et vellykket resultat på samme måde. Derfor synes ændring af sport og aktiviteter sammen med gradvis genindførelse af forværrende aktiviteter at være et afgørende skridt. "På den måde kan man undgå den "alt eller intet"-tilgang, som nogle patienter tager, hvis de ikke bliver vejledt". Forfatterne peger også på den unge stikprøve i modsætning til ældre stikprøver i andre undersøgelser. Det kan være, at yngre individer har en bedre naturhistorie, eller at de for eksempel er mere under opsyn af deres forældre.
Forbedringerne målt på KOOS-skalaen (sekundært resultat) stagnerede efter 12 uger, og efter 12 måneder var den gennemsnitlige KOOS- Sport/Recreation 83 point, hvilket stadig er lavere end de gennemsnitlige 100 point for kontrolpersoner med samme alder. På trods af den rapporterede forbedring i GROC indikerer den vedvarende forringelse af sportsfunktion og -deltagelse, at dette er en langvarig tilstand, der kræver løbende behandling.
Den selvrapporterede ugentlige sportsdeltagelse blev generelt øget fra inklusion til 12 måneder. Det tyder på, at en ret stor del var i stand til at vende tilbage og endda øge deres aktivitetsniveau efter interventionen.
Tal nørdet til mig
Der var ingen kontrolgruppe i denne undersøgelse, så disse resultater skal fortolkes omhyggeligt. Men da denne undersøgelse overgår tidligere forsøg med hensyn til vellykkede resultater, kan det konkluderes, at denne smerteovervågning og aktivitetsmodificerende tilgang indeholder en masse klinisk værdi og kan vejlede disse interventioner med det samme. Også i lyset af de langvarige klager (ved baseline blev det klart, at disse patienter havde lidt af deres patellofemorale smerter i lang tid og de fleste af dem i mere end 1 år), er disse resultater opmuntrende. Og også overraskende! Da der kun blev afholdt 4 superviserede sessioner...
Et stærkt plus ved denne undersøgelse er, at den brugte et objektivt mål til at kvantificere omfanget af aktivitetsændringer. I stedet for den "nemme metode" med at spørge patienterne, om de reducerede deres aktiviteter eller ej (som kan være forudindtaget), brugte denne undersøgelse aktigrafer i mindst 1 uge. Derfor kan vi antage, at den rapporterede overholdelse af at afstå fra sportsdeltagelse i blok 1 blev respekteret af de fleste (næsten 80%).
Tag budskaber med hjem
Dette prospektive studie viste, at der kan opnås betydelige forbedringer i patellofemorale klager med et 12-ugers program med fokus på aktivitetsmodifikation. I løbet af 12 uger blev atleterne ud over at styrke musklerne i hofte- og knæled gradvist genindført i deres aktiviteter ved hjælp af en aktivitetsstige og en smerteovervågningsmodel. Efter 12 måneder havde 81 % af atleterne opnået et godt resultat, hvilket viser styrken i den progressive forøgelse af belastningen ved hjælp af en gradvis belastningsprotokol sammen med en smerteovervågningsmodel. På den måde kan man undgå, at smerterne blusser op, og gradvist kan man øge knæets kapacitet.
Reference
Yderligere referencer
I denne video ser jeg på en hurtig provokationstest for patellofemorale smerter, som du kan bruge med det samme i praksis:
I den følgende video diskuterede vi et 6-ugers interventionsprogram af Greaves et al.
Og sidst, men ikke mindst, diskuterer Max i denne video konsensuserklæringen om patellofemorale smerter:
VMO'S OG QUADS' ROLLE I PFP
Se dette GRATIS VIDEOFORELÆSNING I 2 DELE af knæsmerteeksperten Claire Robertson, som dissekerer litteraturen om emnet, og hvordan den påvirker klinisk praksis.
