Introduktion

Fibromyalgi og småfiberneuropati er to forskellige smertetilstande, men de kan være svære at skelne fra hinanden. Elektrofysiologiske undersøgelser har afsløret forskellige karakteristika i nerveledningen, selv om de to tilstande har fællestræk i den kliniske præsentation. Fibromyalgi beskrives ofte som en dybtliggende kronisk udbredt smertetilstand, der ofte går hånd i hånd med depression og træthed. På den anden side fører småfiberneuropati til mere overfladisk brændende smerte i de distale ekstremiteter (og negle, næse og ører), ofte ledsaget af sensoriske forstyrrelser og autonom dysfunktion. Ud fra disse beskrivelser ser det ud til, at de to let kan skelnes fra hinanden. Alligevel kan differentialdiagnosen være udfordrende på grund af de fælles træk og overlappende symptomer. Begge tilstande involverer kroniske smerter, hvilket kan gøre det vanskeligt at skelne mellem dem udelukkende baseret på subjektive rapporter fra patienter. Derudover er der mangel på specifikke diagnostiske tests, hvilket komplicerer differentieringsprocessen yderligere. Den aktuelle undersøgelse, som vi gennemgår her, ønskede at undersøge, om der er kliniske undersøgelsesresultater til at skelne fibromyalgi fra småfiberneuropati.

Metoder

I denne retrospektive undersøgelse blev to forskellige kliniske kohorter analyseret. Det drejede sig om 158 kvinder med fibromyalgi og 53 med småfiberneuropati. Deltagerne havde ikke polyneuropati, baseret på normale neurologiske og nerveledningsundersøgelser.

Diagnosticering af fibromyalgi-syndrom var baseret på de diagnostiske kriterier fra American College of Rheumatology, og de diagnostiske kriterier for småfiberneuropati var baseret på Devigili et al. (2008).

Smertens karakteristika blev beskrevet med hensyn til karakter, intensitet, placering, udstråling, indtræden, lindrende og forværrende faktorer. Smerteintensiteten blev vurderet på en numerisk skala fra 0-10. Smertespørgeskemaer blev udfyldt og inkluderet:

• Inventar over symptomer på neuropatiske smerter (NPSI)
• Graderet skala for kroniske smerter (GCPS)
• Skala for smertekatastrofisering (PCS)
• Smertekronicitet blev vurderet ud fra Mainz Pain Staging System (MPSS)
• For depressive symptomer blev "Allgemeine Depressionsskala" (ADS) administreret

Der blev foretaget en generel medicinsk vurdering, hvor komorbiditet, familiehistorie og laboratoriedata blev registreret. Desuden blev deltagernes små nervefiberfunktioner undersøgt ved hjælp af en lang række specialiserede tests:

• Intraepidermal nervefibertæthed (IENFD) kvantificeret på 6 mm hudstansebiopsier taget fra underben og øvre lår
• Hornhinde-nervefibrenes længde (NFL), tæthed (NFD) og forgrening (NFB) bestemt ved hjælp af konfokal hornhinde-mikroskopi (CCM)
• Individuelle sensoriske profiler etableret ved kvantitativ sensorisk testning (QST) på den dorsale fod
• Latenstider og peak-to-peak-amplituder (PPA) ved registrering af smerterelateret fremkaldt potentiale (PREP) ved fødderne

Resultater

De inkluderede deltageres karakteristika kan ses i tabellen nedenfor. Det, der kommer frem her, er, at symptomdebut sker i en yngre alder, og diagnosen fibromyalgi syndrom stilles i en yngre alder sammenlignet med diagnosen småfiberneuropati.

Resultaterne indikerer, at det kan være muligt at skelne mellem fibromyalgi og småfiberneuropati baseret på følgende fund:

• Personer med fibromyalgi rapporterede mindre hyppigt om brændende (41,8 % vs. 84,9 %) og stikkende smerter (24,7 % vs. 66 %) sammenlignet med personer med småfiberneuropati.
• Fibromyalgipatienter beskrev deres smerter som udbredt muskelømhed, mens smerter hos dem med småfiberneuropati havde mere distale smerter.
• Varme, hvile og fysisk aktivitet lindrede smerter ved fibromyalgi, mens kulde og stress fremkaldte smerter. I modsætning hertil angav personer med småfiberneuropati, at kulde, varme og berøring kunne være både smertefuldt og smertelindrende. Personer med fibromyalgi rapporterede om flere forværrende faktorer sammenlignet med personer med småfiberneuropati.

Ved hjælp af spørgeskemaerne viste det sig, at NPSI-trykscoren, den fremkaldte smertescore og GCPS-smerteintensitetsscoren var bedst til at skelne mellem fibromyalgi og småfiberneuropati. Der blev dog fundet signifikante forskelle mellem de to patientgrupper, og scoringsområderne overlapper hinanden i vid udstrækning.

Når vi ser på de rapporterede komorbiditeter, rapporterer folk med fibromyalgi-syndrom oftere yderligere symptomer (median på 8) sammenlignet med dem med småfiberneuropati (median på 4). De symptomer, som mennesker med fibromyalgi syndrom rapporterer mere om sammenlignet med mennesker med småfiberneuropati, inkluderer:

• Gastrointestinale symptomer
• Urogenitale symptomer
• Søvnproblemer
• Træthed
• Apati
• Kognitiv svækkelse eller opmærksomhedsproblemer
• Deprimeret humør

I modsætning hertil rapporterer personer med småfiberneuropati oftere end personer med fibromyalgisyndrom paræstesier som prikken, følelsesløshed og overfølsomhed over for berøring.

Familiehistorien hos mennesker med fibromyalgi afslørede, at psykiske lidelser og kroniske smerter for det meste var til stede hos familiemedlemmer. På den anden side havde de færre familiemedlemmer, der led af neurologiske sygdomme, end patienter, der havde småfiberneuropati.

Et andet fund var, at personer med småfiberneuropati ofte havde et nedsat glukosestofskifte, hvilket resulterede i højere HbA1c-niveauer og højere blodsukkerniveauer.

Personer med småfiberneuropati havde mindre hyppigt forsøgt at reducere symptomer ved hjælp af farmakologiske og ikke-farmakologiske midler sammenlignet med personer, der lider af fibromyalgi.

Hos personer med småfiberneuropati afslørede den neurologiske undersøgelse flere sensoriske abnormiteter ved termisk hypoæstesi. Kvantitativ sensorisk testning viste en svækkelse af små fibre hos 35 % af personer med småfiberneuropati, mens det kun var 15 % hos personer med fibromyalgisyndrom. Dem med småfiberneuropati var forskellige i kuldepåvisning og smertetærskel, mekanisk påvisning og smertetærskel og smertetryktærskel.

• Personer med fibromyalgi registrerede kolde temperaturer, når disse var -2,2 grader Celsius, mens personer med småfiberneuropati kun registrerede kulde ved -3,9 grader Celsius.
• Tærsklen for, hvornår kulde bliver til smerte, var 16° Celsius hos fibromyalgipatienter, mens den var 11° hos personer med småfiberneuropati.
• Der skulle mere tryk til, før personer med småfiberneuropati opdagede det (4,9 mN) sammenlignet med personer med fibromyalgi (2,1 mN).
• Dette tryk blev smertefuldt ved 27,9 mN hos personer med småfiberneuropati, mens det først blev smertefuldt ved 59,7 mN hos personer med fibromyalgi-syndrom.
• Der blev set en lavere smertetrykstærskel hos personer med fibromyalgi (368 kPa) i forhold til personer med småfiberneuropati (441 kPa).

På den anden side var den proksimale intraepidermale nervefibertæthed (IENFD) reduceret mere ved fibromyalgi, men den distale fibertæthed var ikke forskellig mellem de to tilstande.

Spørgsmål og tanker

Det kan være muligt at skelne fibromyalgi fra småfiberneuropati, når vi overvejer følgende tommelfingerregler.

• Ved symptomdebut er personer med fibromyalgi i gennemsnit 10 år yngre end personer med småfiberneuropati.
• Smertekarakteristika afslører mere brændende/stikkende smerter ved småfiberneuropati, mens smerter ved fibromyalgi mere beskrives som muskelømhedslignende smerter.
• Smertelokalisering er udbredt ved fibromyalgi-syndrom og mere distal eller akral i ekstremiteterne ved småfiberneuropati.
• Kulde og stress kan udløse smerter ved fibromyalgi, og fysisk aktivitet, hvile og varme kan give smertelindring. I modsætning hertil rapporterer patienter med småfiberneuropati kulde, varme og berøring som både smertelindrende og smerteudløsende faktorer.
• Paræstesier som prikken, følelsesløshed og overfølsomhed over for berøring er hyppigt rapporterede symptomer ved småfiberneuropati, mens dette er sjældent ved fibromyalgi.
• Patienter med fibromyalgi rapporterede oftere komorbiditeter som gastrointestinale og urogenitale symptomer, søvnproblemer og træthed, apati, kognitive svækkelser eller problemer med opmærksomhed og deprimeret humør.
• Kvantitativ sensorisk testning kan afsløre forskelle, når man sammenligner mennesker med småfiberneuropati og fibromyalgi-syndrom. Disse er oftere patologiske hos patienter med små fiberneuropati og afspejler problemer med perifere afferente nervefibre. Sammenlignet med normale værdier var den sensoriske testning normal hos næsten alle patienter. Ikke desto mindre var der forskelle mellem de to forhold. Forfatterne peger på, at det kan skyldes forskelle i de inkluderede personer i de to patientgrupper.

Denne undersøgelse var vigtig, fordi nøjagtig skelnen mellem fibromyalgi og småfiberneuropati er afgørende for passende behandling og håndtering. Mens fibromyalgi primært er en central sensibiliseringsforstyrrelse, der er kendetegnet ved udbredt smerte og ømhed, er småfiberneuropati en perifer neuropati, der påvirker de små nervefibre, der er ansvarlige for at overføre smertesignaler. De underliggende mekanismer og behandlingsmetoder for disse tilstande er forskellige, hvilket gør en nøjagtig diagnose afgørende for at kunne tilbyde målrettede og effektive interventioner.

Den gennemsnitlige sygdomsvarighed varierede meget mellem dem med fibromyalgi og småfiberneuropati, som det fremgår af de grundlæggende karakteristika. Det er logisk, da fibromyalgi-symptomer opstår næsten 10 år før symptomerne fra småfiberneuropati. Det, der er forbløffende, er den store forsinkelse i diagnosticeringen af fibromyalgi. Det tog næsten 8 år, før disse kvinder fik diagnosen fibromyalgi. Selvom tiden til diagnose var hurtigere ved småfiberneuropati, tog det også næsten 3 år, før den blev diagnosticeret. Fysioterapi kan sandsynligvis fremskynde denne proces ved at henvise folk, der har disse karakteristika, til specialiseret behandling. Når du genkender disse symptomer, bør du derfor henvise til disse mennesker.

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen udførte en undergruppeanalyse baseret på symptomernes varighed. Man kan spekulere i, at en person med en længere sygdomshistorie kan rapportere flere symptomer end en person, der først lige har udviklet symptomer. Også fordi deltagerne var ældre, da de blev diagnosticeret med småfiberneuropati, kan man spekulere over dette. På den anden side levede dem med fibromyalgi i denne kohorte med sygdommen i mere end 15 år, mens dem med småfiberneuropati kun levede med sygdommen i 4 år. Disse forskelle kan sandsynligvis give genlyd i resultaterne. Derfor var det vigtigt at lave denne undergruppeanalyse. Denne analyse afslørede, at folk med fibromyalgi efter at have taget smertestillende medicin stadig havde flere smerter end dem, der var diagnosticeret med småfiberneuropati. De havde også flere yderligere symptomer og smerteforværrende faktorer, men også smertelindrende faktorer. Dem med fibromyalgi havde oftere forsøgt sig med ikke-farmakologiske behandlinger og psykoterapier tidligere. Personer med småfiberneuropati havde mindre intraepidermal nervefibertæthed (IENFD) i underbenet.

At have diabetes mellitus var et eksklusionskriterium, men det kan også føre til udvikling af småfiberneuropati. Personer med småfiberneuropati havde oftere et nedsat glukosestofskifte. Forfatterne bemærkede dog, at deres data om forekomsten af nedsat glukosemetabolisme kan være skævvredet, fordi tidligere diagnosticeret diabetes mellitus var et udelukkelseskriterium.

Personerne med fibromyalgi og småfiberneuropati i disse kohorter fik smertestillende medicin, der var i overensstemmelse med de nationale og internationale retningslinjer, men dem med fibromyalgi fandt ofte ingen lindring, hvilket resulterede i mange utilstrækkelige forsøg på smertestillende behandling. Mennesker med småfiberneuropati kunne på den anden side for det meste effektivt lindre smerter, når de fik ordineret anti-neuropatisk smertebehandling.

Resultaterne af denne undersøgelse kan ikke generaliseres til mænd, da kun kvinder var inkluderet.

Tag budskaber med hjem

Kliniske undersøgelsesresultater, der adskiller fibromyalgi fra småfiberneuropati, omfatter mere muskelømhedslignende smerter og udbredte smerter i fibromyalgi, der ofte ledsages af søvnproblemer, træthed, koncentrationsproblemer og deprimeret humør.  Småfiberneuropati fører til en mere neuropatisk smertefænotype og distale smerter ledsaget af yderligere paræstesier.

Reference

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. At skelne fibromyalgi-syndrom fra småfiberneuropati: en klinisk vejledning. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. De diagnostiske kriterier for småfiberneuropati: fra symptomer til neuropatologi. Hjerne. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 juni 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.