Introduktion

Meniskskader bliver ofte opereret, og her er artroskopisk reparation eller resektion de to vigtigste muligheder. Vi ved fra anden forskning, at det at redde menisken har en gavnlig effekt på forebyggelsen af slidgigt. Nogle gange er der bruskskader hos dem, der gennemgår en artroskopisk operation for deres menisklæsion. Denne undersøgelse var nysgerrig omkring udviklingen af brusklæsioner og patientresultater hos dem, der havde fået en meniskoperation.

Metoder

For at undersøge udviklingen af brusklæsioner og patientresultater blev den prospektive kohorte Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) brugt til at besvare forskningsspørgsmålet. I denne undersøgelse blev 641 deltagere (gennemsnitsalder 49 år (spændvidde 18-77; 43% kvinder) fulgt fra det øjeblik, de gennemgik artroskopisk meniskresektion eller -reparation.

Under operationen blev tilstedeværelsen af bruskskader vurderet af kirurgen ved hjælp af scoringssystemet International Cartilage Repair Society (ICRS). Dette scoringssystem går fra 0-4, hvor højere score repræsenterer mere bruskskade. Brusklæsionerne var placeret i knæets mediale tibiofemorale, laterale tibiofemorale og patellofemorale rum. Der blev defineret fire kategorier af bruskskader:

• ingen brusklæsioner (ICRS < Gr. 2 i hele knæet);
• isolerede patellofemorale brusklæsioner (ICRS ≥ Gr. 2 kun i det patellofemorale rum);
• isolerede tibiofemorale brusklæsioner (ICRS ≥ Gr. 2 kun i de tibiofemorale rum);
• kombinerede brusklæsioner (ICRS ≥ Gr. 2 i både det patellofemorale og tibiofemorale område)

Før operationen, efter 3 måneder og 12 måneder udfyldte deltagerne KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), og dette blev gentaget 4 til 6 år efter operationen. KOOS indeholder 42 spørgsmål og har 5 underskalaer: Smerter, symptomer, aktiviteter i dagligdagen (ADL), funktion i sport og fritid (Sport/Rec) og livskvalitet (QoL). Der blev beregnet en samlet score bestående af alle oplysninger fra underskalaerne undtagen ADL-underskalaen. Højere KOOS-score indikerer bedre resultater.

Resultater

Udviklingen af brusklæsioner og patientresultater blev fulgt hos 630 deltagere. Næsten halvdelen af dem var kvinder (44%), deres gennemsnitsalder var 49 år (SD: 13) år, og deres BMI var 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Fem hundrede og halvfems deltagere fik foretaget en meniskresektion, og 33 fik repareret deres menisk. Syv deltagere (<1%) havde både en resektion og en reparation af menisken.

Bruskskader kunne defineres i halvdelen af prøven under operationen (55%). Det mest almindelige mønster var kombinerede patellofemorale og tibiofemorale bruskskader (n = 207, 33 %), efterfulgt af isolerede tibiofemorale (n = 119, 19 %) og isolerede patellofemorale (n = 23, 4 %). På dette tidspunkt var KOOS-scorerne ens på tværs af alle grupper. Personer med brusklæsioner havde lidt lavere KOOS-score ved baseline, men denne forskel var kun statistisk signifikant i gruppen med de kombinerede patellofemorale og tibiofemorale brusklæsioner på dette tidspunkt.

Ændringerne i løbet af undersøgelsesperioden var ens på tværs af grupperne, og også her havde gruppen uden bruskdefekter højere score på alle tidspunkter. Deltagerne uden bruskskader forbedrede sig mest, i gennemsnit med 27,4 point (95 % CI: 25,0, 29,8), og det var en gennemsnitlig forbedring på 57%. Den samme grad af forbedring fra baseline sås i den kombinerede patellofemorale og tibiofemorale gruppe (57 %), men her var ændringen inden for gruppen noget lavere med 24,4 point (21,7, 27,2). Deltagerne i gruppen med isoleret patellofemoral bruskskade forbedrede sig med 21,2 (13,0, 29,5) point, hvilket var en forbedring på 48 % i forhold til baseline. Den isolerede tibiofemorale gruppe forbedrede sig med 22,4 point (18,7, 26,1) i løbet af de 4-6 år, hvilket var en forbedring på 49 % fra baseline. Ved den endelige opfølgning havde alle tre grupper med brusklæsioner statistisk signifikant lavere justeret gennemsnitlig KOOS-score sammenlignet med gruppen uden læsioner, med dårligere gennemsnitlig KOOS fra -6,8 (-11,4, -2,2) i den isolerede tibiofemorale gruppe til -7,6 (-11,7, -3,6) i de kombinerede læsioner og -9,8 (-18,5, -1,1) point lavere i den isolerede patellofemorale gruppe. Denne forskel i forhold til gruppen uden læsioner er dog ikke klinisk relevant, da den minimalt klinisk vigtige forskel på KOOS rapporteres at være mindst 8 til 10 point.

Spørgsmål og tanker

Et interessant resultat er, at 94 % af deltagerne fik foretaget en meniskresektion, og kun 5 % fik en meniskreparation! Det er overraskende, fordi den foretrukne løsning er at redde menisken så meget som muligt. Det er vigtigt at bemærke, at disse resultater derfor kun kan generaliseres til deltagere med meniskresektion. For det andet fulgte denne undersøgelse patienter, der havde en meniskskade, og som ikke havde nogen tidligere eller planlagte operationer for det forreste eller bageste korsbånd.

Sekundære resultater omfattede de individuelle underskalaer i KOOS og Patient Acceptable Symptom State (PASS). De enkelte delskalaer i KOOS blev forbedret hos alle deltagere.

PASS afgør, hvor tilfreds patienten er med sin nuværende knæfunktion. Hvis patienten ikke var tilfreds med resultatet, blev de spurgt, om de mente, at behandlingen var slået fejl. Af de 630 deltagere var 149 utilfredse med resultatet efter operationen. Det er næsten 1 ud af 4 personer, der rapporterer om et mislykket resultat efter meniskresektion (og i meget lille grad efter meniskreparation). Sandsynligheden for at få et tilfredsstillende resultat (som bestemt af PASS) var størst i gruppen uden brusklæsioner. Her var sandsynligheden for tilfredshed 75 % sammenlignet med 60 % i de isolerede patellofemorale ledbruskskader, 64 % i de isolerede tibiofemorale ledbruskskader og 65 % i de kombinerede ledbruskskader. Disse lavere procentsatser for vellykkede resultater var ikke statistisk signifikante, men giver en idé om, hvordan smerter, symptomer, ADL, deltagelse og livskvalitet hos mennesker med forskellige bruskskader kan udvikle sig over tid. Forfatterne rapporterer, at blandt dem, der rapporterede, at de var utilfredse med resultaterne efter 4-6 år, var estimaterne af de procentdele, der mente, at deres behandling var slået fejl, meget upræcise. Dette forhindrede en detaljeret fortolkning ifølge forfatterne, da de konkluderede, at konfidensintervallerne var brede og dermed upræcise. Generelt, når man ser på tabellen fra de supplerende data, rapporterede dem med brusklæsioner i tibiofemoral-leddet med eller uden brusklæsioner i patellofemoral-leddene (kombineret) en højere sandsynlighed for behandlingssvigt. Overraskende nok sås den laveste sandsynlighed for at rapportere, at behandlingen var slået fejl, ikke i gruppen uden bruskskader, men i gruppen med isolerede patellofemorale læsioner. Dette kan muligvis skyldes den upræcise fortolkning af resultaterne, som forfatterne nævnte. Men det kunne også have været muligt, at den gruppe mennesker, der blev informeret om en bruskskade i knæet, havde været mere engageret i aktiviteter, der holder brusken i knæleddet sund. Måske fik de at vide, at de skulle være aktive, tabe sig, deltage i mobilitets- og styrkeøvelser eller aktiviteter og dermed have en bedre indflydelse på deres brusksundhed. På den anden side kan de mennesker, der havde fået at vide, at de ikke havde bruskskader, have været mindre engagerede i disse livsstilsændringer. Dette er dog ikke undersøgt i den aktuelle undersøgelse, men kan være en mulig forklaring på forskellene i vellykkede resultater eller behandlingssvigt. Dem med en patellofemoral bruskskade og en samtidig meniskresektion kan have haft en bedre prognose, da de ikke havde en tibiofemoral bruskskade. Måske blev de opereret for deres meniskskade, fordi denne skade førte til smerter og nedsat funktion, og måske fik de et bedre fungerende knæ igen efter denne meniskresektion sammenlignet med gruppen med en tibiofemoral bruskskade, som kunne have oplevet restsymptomer efter denne operation. Stikprøvestørrelsen i gruppen med isoleret patellofemoral læsion var meget lille (23 deltagere), og det kan også have påvirket resultaterne. Det er vigtigt at bemærke, at gruppen med kombinerede læsioner havde en statistisk signifikant lavere KOOS-score ved baseline sammenlignet med de andre grupper.

Desværre ved vi ikke noget om disse deltagere i løbet af den 4-6 år lange opfølgning. Hvad havde de gjort i løbet af disse år? Har de fået en sundere eller mere aktiv livsstil? Fik de postoperativ genoptræning? Måske gjorde nogle det, andre ikke, og det er alle mulige forvirrende faktorer, som bør undersøges i anden forskning.

Tal nørdet til mig

Dette studie undersøgte udviklingen af brusklæsioner og patientresultater hos personer, der gennemgik en meniskoperation. Ved baseline (under operationen) blev omfanget af bruskskaden rapporteret i henhold til scoringssystemet International Cartilage Repair Society (ICRS). Det er dog en skala, der er udviklet til at vurdere kvaliteten af bruskreparationen. Men disse scorer blev yderligere dikotomiseret i forhold til, om der var eller ikke var nogen bruskskade til stede under operationen (som var baselinemålingen). Det ville have været interessant at se, hvordan brusken havde udviklet sig over tid, og om det var relateret til patientresultaterne, men det er ikke blevet gennemgået her. De kunne selvfølgelig ikke bruge den samme procedure til at klassificere omfanget af bruskskader (operation), men brugen af MRI kan have været interessant. Pålideligheden af det anvendte scoringssystem blev rapporteret at være god med en ICC på 0,83, så de brugte et nøjagtigt måleværktøj til at klassificere brusklæsioner.

Følsomhedsanalyser ændrede ikke på konklusionerne. I disse analyser så de på, om deltagere på 40 år eller derover havde andre udfald end de yngre. Eller om der var forskel på dem, der fik foretaget en resektion, og dem, der fik en meniskreparation.

Det er interessant, at 26 % af deltagerne ikke blev fulgt op i løbet af undersøgelsesperioden. Det er en stor del af stikprøven, og der kan sættes spørgsmålstegn ved det, da det eneste krav for at deltage i opfølgningsmålingerne var at udfylde de patientrapporterede spørgeskemaer. Hvordan kan det forklares, at et så stort antal mennesker besluttede ikke at deltage mere, når der kun blev krævet en lille indsats af dem? Var de i højere grad utilfredse med resultaterne end dem, der forblev i studiet? Det er desværre stadig uklart. En anden ting, der forbliver uklar for mig, er, hvorfor KOOS ADL-underskalaen blev holdt tilbage fra den samlede KOOS-score.

Tag budskaber med hjem

Det er vigtigt at tage med sig fra denne forskning, at alle deltagere i løbet af den 4-6 år lange opfølgning oplevede forbedringer på alle KOOS-delskalaer. Selv dem med bruskskader, der er dokumenteret under operationen, kan forvente forbedringer i smerter og knæsymptomer, deltagelse i sport og fritidsaktiviteter og i deres daglige funktion og livskvalitet. Budskabet til disse patienter med bruskdefekter bør ikke være meget pessimistisk. Ja, de har måske lidt lavere score sammenlignet med personer uden bruskskader, men disse forskelle var ikke signifikante. Udviklingen af brusklæsioner og patientresultater efter meniskkirurgi hos dem med dokumenterede brusklæsioner under operationen er således gunstig.

Reference

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Betydningen af patellofemorale og tibiofemorale brusklæsioner for udviklingen af selvrapporterede resultater hos patienter med høj risiko for OA i knæet: 4-6 års opfølgning af patienter, der har gennemgået meniskkirurgi. Slidgigt i brusk. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 juni 24. PMID: 34174456.

Yderligere referencer

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Artroskopisk vurdering af bruskreparation: en valideringsundersøgelse af 2 scoringssystemer. Artroskopi. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Behandling af traumatiske meniskrevner og degenerative menisklæsioner. Red menisken. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 sep 2. PMID: 28873348.