Introduktion

Hoftedysplasi, hvor lårbenshovedet ikke er tilstrækkeligt dækket af acetabulum, er et almindeligt fund hos voksne. Det er mere udbredt hos personer med hoftesmerter og er forbundet med tidlig slidgigt. Der findes kirurgiske muligheder, men ikke for alle. Kontraindikationer er et kropsmasseindeks på over 25 kg/m2, at være ældre end 45 år og at have hofteartrose. Nogle er ikke engang villige til at lade sig operere. Tidligere undersøgelser har vist gode resultater for patienterne efter træning og uddannelse. Disse forsøg omfattede dog ikke overvægtige patienter eller dem med allerede tydelig hofteartrose. Derfor er der ingen evidens for træning i denne gruppe, som ikke kan opereres. Derfor undersøgte dette forsøg gennemførligheden af 6 måneders træning for hoftedysplasi kombineret med uddannelse i denne patientgruppe.

Metoder

Dette studie blev udført for at undersøge gennemførligheden af et 6-måneders træningsprogram med uddannelse hos patienter med hoftedysplasi. For at blive inkluderet skulle patienterne enten være kvalificerede til hofteoperation, men afvise eller ikke være kvalificerede til operation baseret på en negativ impingement-test, BMI >25, Tönnis hofteartrose-score >1, alder >45 år eller reduceret hoftebevægelse (<95◦ fleksion og/eller <30◦ abduktion). Seks patienter blev indskrevet som en del af et pilotstudie og modtog sædvanlig behandling i 3 måneder. Det omfattede information om selvbehandling af hoftesymptomer og generelle råd om at træne og holde sig fysisk aktiv.

Herefter blev der inkluderet 30 patienter, som fulgte 6-måneders træningen for hoftedysplasi. Der blev gennemført otte sessioner i alt, hvoraf de første to måneder bestod af to sessioner pr. måned og blev efterfulgt af fire sessioner med en hastighed på en session pr. måned. Deltagerne fik råd om smertehåndtering, vigtigheden af at holde fast i og udvikle træningen, råd om at tabe sig, hvis det var relevant, og råd om fysisk aktivitet, som også blev understøttet visuelt. 6-måneders træningen for hoftedysplasi bestod af 4 øvelser med 3 progressionsniveauer hver. De fire øvelser, der blev udført, var rygliggende planker, sideplanker, squats og stående balanceøvelser med et enkelt ben.

Alle startede med niveau C af hver øvelse, og formålet var at træne på et niveau af oplevet anstrengelse fra noget hårdt (niveau 5) til meget hårdt (niveau 7) i henhold til Borg CR10-skalaen. Hvis deltagerne ikke kunne komme videre til en anden sværhedsgrad, blev antallet af udførte gentagelser øget til 20.

Patientrapporterede resultater blev registreret med Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) på smerter, symptomer, fysisk funktion, deltagelse og livskvalitet (scoret 0-100, 100 bedst) fra baseline til seks måneders opfølgning. Undersøgelsen målte isometrisk hoftestyrke i fleksion, abduktion og ekstension med et dynamometer. Balancen blev målt med Y-balancetesten, og præstationen blev målt med distancehop på et ben. Minimal klinisk relevans blev defineret som en ændring på mere end 10 point på HAGOS, >0,15 Nm/kg i styrke, >15 cm på Y-balancetesten og >15 cm på hop for distance-testen.

Resultater

Tredive deltagere blev rekrutteret, og 24 var tilgængelige ved opfølgningen efter seks måneder. Efter 6 måneder blev der fundet klinisk relevante forbedringer i HAGOS-smerter, symptomer og fysisk hoftefunktion. Desuden nævner forfatterne, at der blev fundet signifikante forbedringer i alle hoftemuskeltests og i Y-balancetesten i alle retninger undtagen 1. Hoftemuskelstyrken blev forbedret med en gennemsnitlig forskel på 0,18 Nm/kg i fleksion, 0,20 NM/kg i abduktion og 0,25 Nm/kg i ekstension. Y-balancetesten blev forbedret i hver retning, og tabel 3 afslører ikke en ikke-signifikant retning for Y-balancetesten, så det er usikkert, hvilken retning der ikke var blevet forbedret. Hop for distance-test steg fra 37 til 52 centimeter i gennemsnit, hvilket var signifikant og klinisk relevant.

Klinisk relevante forbedringer blev fundet hos 71% af personerne efter 6 måneder for HAGOS-smerter. Der var en vigtig andel af deltagerne, som kunne udvikle sig i løbet af undersøgelsen. 41%-73% af deltagerne gik frem til niveau B eller højere i de fire øvelser efter tre måneder. Denne andel steg til 75-91 % efter seks måneder, hvor 38-58 % også gik videre til niveau A. 19 af de 24 deltagere opnåede en adhærens på 75 %.

Spørgsmål og tanker

Denne gennemgang viser, at et program med 6 måneders træning for hoftedysplasi er gennemførligt og sikkert. Deltagerne opnåede klinisk relevante forbedringer i de definerede resultater. Uden at stole for meget på disse resultater giver det en indikation af de mulige fordele ved et sådant program, men det skal testes i mere grundige RCT'er, da formålet med denne undersøgelse kun var at undersøge gennemførligheden og acceptabiliteten af 6-måneders træning for hoftedysplasi.

Det blev rapporteret, at patienterne kun kunne gå videre til en anden sværhedsgrad under de superviserede sessioner. Dette var en tilpasning af den oprindelige intervention, men blev anset for at være nødvendig, da deltagerne rapporterede om mindre forværringer af hoftesmerter, og man mente, at det skyldtes hurtig progression og forkert udførelse af øvelserne. Det er et aspekt, man skal huske på, for nogle patienter vil udvikle sig for hurtigt, og det kan føre til en forværring af symptomerne. Det virker vigtigt at forklare betydningen af balancen mellem træningsintensitet og vævstolerance. Hos de patienter, der ikke er afhængige af afbalancerede progressioner, kan du faktisk lade dem lave progressioner, når de kun er under opsyn, i stedet for at lade dem lave progressioner i deres eget tempo.

Disse øvelsesprogressioner kan virke overkommelige for os, men kan være vanskelige for patienter, der oplever hoftesymptomer. Desuden er der kirurgiske muligheder for patienter med hoftedysplasi, men de tilbydes ikke til patienter med et BMI over 25 kg/m2 eller over 45 år. Hos disse patienter kan forløbet være vanskeligt. Dette afspejles ikke i den inkluderede stikprøve her, da gennemsnitsalderen var lavere end 45 år. Denne stikprøve havde en medianalder på 30 år (IQR 24-41) og et median-BMI på 24 (IQR 21-27). Men de fysiske aktivitetsniveauer ved baseline afslører, at halvdelen af stikprøven var inaktive eller aktive under det anbefalede aktivitetsniveau som defineret af WHO. De kan have været mindre fortrolige med styrkeøvelser, og det kan være en af grundene til, at det var svært at lave progressioner.

Tal nørdet til mig

Dette gennemførlighedsforsøg rekrutterede en bekvemmelighedsstikprøve, så deltagere, der var begejstrede for at deltage eller var lige ved hånden, blev rekrutteret. Det kan have påvirket resultaterne, og efter min mening kan det have ført til den høje tilslutning til programmet. Men vi ved det ikke med sikkerhed, en fremtidig RCT vil give os mere klarhed over dette. Det relativt enkle træningsprogram med kun 4 øvelser og 3 progressionsniveauer kan også have ført til den høje tilslutning, da programmet sandsynligvis ikke var overvældende for deltagerne.

Forfatterne rapporterer klinisk relevante forbedringer i HAGOS-resultaterne og i de fysiske tests (styrke, Y-balance og hop for distance). Men når man ser på tabel 4, bliver det klart, at kun 62% af deltagerne efter 6 måneder havde opnået et acceptabelt niveau for deres symptomer, som det fremgår af PASS. Selv om 71% rapporterede klinisk relevante forbedringer i HAGOS-smertescoren, betyder det ikke, at alle hoftesymptomer er forsvundet. Dette er et vigtigt aspekt at huske på og kommunikere til din patient, når han følger dette genoptræningsprogram. Deltagere med høje baseline HAGOS-smertescorer (>80 point), hvilket betyder, at de havde mindre alvorlige smerter, opnåede ikke (relevante) forbedringer. Det er logisk og kan forklares med regression mod gennemsnittet, hvor deltagere med lave scorer kan forbedre sig mere mod gennemsnittet. På den anden side har deltagere, der allerede har en høj score, ikke meget plads til forbedring.

Titlen afslører, at det 6-måneders træningsprogram for hoftedysplasi også bestod af patientuddannelse. Alligevel måtte de forudbestemte progressioner ændres, så de kun kunne foretages under opsyn, da mange patienter progredierede for hurtigt og brugte forkert teknik, hvilket førte til forværring af hoftesmerterne. Man kan stille to spørgsmål. Var øvelserne og progressionerne dårligt forklaret, eller var undervisningen i, hvornår man skulle gå videre med øvelserne, ikke ordentligt beskrevet? Det ser ud til, at patientuddannelsen bør optimeres i fremtidige forsøg for at undgå dette.

Tag budskaber med hjem

6-måneders træning for hoftedysplasi synes at være en relevant behandlingsmulighed at tilbyde patienterne. Selvom det er foreløbigt, ser det ud til, at programmet fører til klinisk relevante forbedringer i HAGOS-resultater og i hoftebøjer-, abduktor- og ekstensorstyrke og i Y-balancetesten og præstation i hop for distance-testen. Disse resultater bør nu bekræftes i en RCT, da dette forsøg var et feasibility-studie.

Reference

Jacobsen JS, Thorborg K, Sørensen D, Jakobsen SS, Nielsen RO, Oestergaard LG, Søballe K, Mechlenburg I. Feasibility and acceptability of a six-month exercise and patient education intervention for patients with hip dysplasia: En undersøgelse med blandede metoder. Musculoskelet Sci Pract. 2022 okt;61:102615. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102615. Epub 2022 juni 24. PMID: 35820302.