Scapulær dyskinesi | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Introduktion og epidemiologi

Scapulær dyskinesi (som også kan kaldes SICK scapula-syndrom) er en ændring eller afvigelse i scapulas normale hvile- eller aktive position under skulderbevægelse. Nogle gange kaldes dyskinesi i skulderbladet også SICK scapula, som er et akronym for Scapular malposition, Inferior medial border prominence, Coracoid pain and malposition og dysKinesis of scapular movement. For de fleste mennesker bevæger skulderbladet sig på unormale måder på grund af gentagen brug af skulderen. Derfor kan man allerede nu fristes til at spørge, om skulderdyskinesi er en funktionel tilpasning eller et patologisk mønster, som vi ser hos patienter med skuldersmerter.

Ifølge McClure et al. (2011) viser scapula følgende bevægelser med deres gennemsnitlige bevægelsesgrader (inklusive standardafvigelsen):

Et vigtigt aspekt, når man ser på skulderbladets bevægelse, er den scapulohumerale rytme - eller med andre ord - hvor meget bevæger skulderbladet sig i forhold til overarmsknoglen, når armen løftes? Se følgende video for at lære mere om, hvilke bevægelser i skulderbæltet der finder sted i en 'sund' scapula ifølge litteraturen:

Syvoghalvfjerds procent af fysioterapeuterne mener, at en scapulohumeral ratio på 1:2 er normal. Det er det, vi lærer i skolen, og det, vi også viser i vores videoer(Kirby et al. 2007). Forholdet 1:2 blev dog først beskrevet i 1944 hos en enkelt person af Inman et al. (1996), og den sad fast! I virkeligheden viser forskning, at forholdet varierer betydeligt afhængigt af køn, alder, hånddominans, bevægelsesplan, bilateral eller unilateral armbevægelse, bevægelseshastighed, forskellige belastninger, forskellige sportsgrene, som patienten dyrker, træthed og smerter.

Så vi kan faktisk ikke med sikkerhed sige, hvad "normal" betyder!

I den følgende video lærer du om funktionen af forskellige muskler, der virker på skulderbladet, og klassiske 'dysfunktioner' i skulderbladet, der er beskrevet i litteraturen, og deres formodede underliggende årsager:

Vær opmærksom på, at der er en stor forekomst af scapulær dyskinesi hos ikke-overhead-atleter på 33% og endnu mere hos overhead-atleter på 61% (Burn et al. 2016).
Så i mange tilfælde kan scapulær dyskinesi være en funktionel tilpasning snarere end en medvirkende faktor til skulderpatologi!
På den anden side har Prezioso et al. (2018) lavede et tværsnitsstudie af 661 unge asymptomatiske elitesvømmere og fandt en lav prævalens af scapulær dyskinesi på 8,5 %.

Klinisk præsentation og undersøgelse

Undersøgelse

Kibler et al. (2002) var en af pionererne inden for klassificering af scapulær dyskinesi. Indtil i dag er 4-type-klassifikationen den mest anvendte metode i videnskabelige undersøgelser til at afgøre, om deltagerne udviser scapulær dyskinesi eller ej.
Se videoen, hvis du vil lære mere om klassifikationen i detaljer:

I den følgende tabel kan du finde en oversigt over de 4 forskellige typer og deres kliniske præsentation ifølge Kibler et al. (2002).

Andre ortopædiske tests til vurdering af scapulær dyskinesi er:

• Scapulær assistance-test
• Test af tilbagetrækning af skulderblad

LÆR AT SKELNE MELLEM FAKTA OG FIKTION PÅ SKULDEREN

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Behandling

Skal du fokusere på motorisk kontroltræning for at forbedre skulderbladets bevægelse? McQuade et al. (2016) skrev et kritisk og teoretisk perspektiv på scapulær stabilisering og opsummerer følgende:

"Selv om nogle undersøgelser tyder på, at skulderstabiliseringsøvelser påvirker aktiveringen af scapulothoracic (ST)-musklerne, ved man ikke, om øget aktivering af ST-musklerne eller ændringer i aktiveringsforholdene fører til varige forbedringer af det kinematiske mønster. Alt i alt er der ikke meget, der tyder på, at træning af scapulas motoriske kontrol kan påvirke aktiveringen af scapulas muskler. At lære at kontrollere skulderbladets position bevidst og bruge visuel biofeedback ser ud til at være gode metoder til straks at ændre ST-muskelaktivering eller -bevægelse, men den langsigtede kliniske betydning og overførbarhed til daglige funktionelle opgaver er stadig ukendt."

Et RCT fra Turgut et al. (2017) sammenlignede styrke- og strækøvelser for skulderbæltet med styrke- og strækøvelser plus tilføjelse af skulderstabiliseringsøvelser. Selvom stabiliseringsgruppen viste forskelle i ekstern rotation, posterior tilt og opadgående rotation, viste begge grupper forbedringer i selvrapporterede smerte- og handicapscorer i samme grad. Så selv om vi måske(Turgut et al. 2017) eller måske ikke(McQuade et al. 2016) være i stand til at påvirke skulderbladets kinematik, ser det ud til, at det måske ikke er relevant for din skulderpatients resultat.

Dertil kommer, at Shire et al. (2017) foretog en systematisk gennemgang og metaanalyse af seks RCT'er med fire studier, der evaluerede specifikke skulderøvelsesstrategier, og to med en specifik proprioceptiv strategi sammenlignet med generelle skulderøvelser. De siger, at der ikke blev fundet nogen konsekvent forskel mellem behandlingsgrupperne i disse seks studier med hensyn til smerte og funktion. Fem af disse undersøgelser blev vurderet som moderat evidens og en som lav evidens. Derfor konkluderer de, at der ikke er tilstrækkelig evidens til at understøtte eller afvise effektiviteten af specifikke resistive træningsstrategier i rehabiliteringen af subakromielt impingementsyndrom.

Afslutningsvis er vores personlige tilgang ikke at fokusere for meget på skulderbladets kinematik, men snarere på at styrke rotatormanchetten og den scapulothorakale muskulatur. Du kan finde en gradueret øvelsestilgang til styrkelse af skulderbladet fra tidlig (postoperativ) genoptræning til mellemliggende genoptræning:

En anden øvelse, der retter sig mod skuldermusklerne og samtidig styrker rotatormanchetten, er Y-løft:

Vil du vide mere om skuldersmerter? Så tjek vores blogartikler og forskningsoversigter:

• Hvorfor skulderrehabilitering skal være som en lækker pizza
• Fremkalde smerte for at lindre smerte ved rotatorcuff-relaterede skuldersmerter?
• De øvre fælder - overvurderet, overbeskyldt og meget misforstået!
• Konservativ vs. Kirurgisk behandling af patienter med overrivning af rotatormanchetten

Referencer

Burn, M. B., McCulloch, P. C., Lintner, D. M., Liberman, S. R., & Harris, J. D. (2016). Forekomsten af skulderdyskinesi hos overhead- og nonoverhead-atleter: en systematisk gennemgang. Orthopaedic journal of sports medicine, 4(2), 2325967115627608.

Inman, V. T., & Abbott, L. C. (1996). Observationer af skulderleddets funktion. Klinisk ortopædi og relateret forskning (1976-2007), 330, 3-12.

Kirby, K., Showalter, C., & Cook, C. (2007). Praktiserende fysioterapeuters vurdering af betydningen af den glenohumerale perifere mekanik. Physiotherapy Research International, 12(3), 136-146.

McClure, P. W., Michener, L. A., Sennett, B. J., & Karduna, A. R. (2001). Direkte 3-dimensionel måling af skulderbladets kinematik under dynamiske bevægelser in vivo. Journal of shoulder and elbow surgery, 10(3), 269-277.

McQuade, K. J., Borstad, J., & de Oliveira, A. S. (2016). Kritisk og teoretisk perspektiv på scapulær stabilisering: Hvad betyder det egentlig, og er vi på rette vej? Fysioterapi, 96(8), 1162-1169.

McClure, P., Tate, A. R., Kareha, S., Irwin, D., & Zlupko, E. (2009). En klinisk metode til at identificere scapulær dyskinesi, del 1: pålidelighed. Journal of athletic training, 44(2), 160-164.

Preziosi Standoli, J., Fratalocchi, F., Candela, V., Preziosi Standoli, T., Giannicola, G., Bonifazi, M., & Gumina, S. (2018). Scapulær dyskinesi hos unge, asymptomatiske elitesvømmere. Orthopaedic journal of sports medicine, 6(1), 2325967117750814.

Shire, A. R., Stæhr, T. A., Overby, J. B., Bastholm Dahl, M., Sandell Jacobsen, J., & Høyrup Christiansen, D. (2017). Specifik eller generel træningsstrategi for subakromialt impingementsyndrom - betyder det noget? En systematisk litteraturgennemgang og metaanalyse. BMC muskuloskeletale lidelser, 18(1), 1-18.

Turgut, E., Duzgun, I., & Baltaci, G. (2017). Effekten af træning af skulderbladets stabilisering på skulderbladets kinematik, funktionsnedsættelse og smerter ved subakromial impingement: et randomiseret kontrolleret forsøg. Archives of physical medicine and rehabilitation, 98(10), 1915-1923.