Smerter og dysfunktion i sacroiliacaleddet | Diagnose og behandling

Sacroiliacaleddet ligger mellem korsbenet og hoftebenet og forbinder rygsøjlen med bækkenknoglerne. SIJ overfører store bøjningsmomenter og kompressionsbelastninger til underekstremiteterne og fungerer som en stressaflastning i 'kraft-bevægelses'-relationerne mellem overkroppen og underekstremiteterne. Leddet har dog ikke selv så stor stabilitet over for forskydningsbelastninger, men modstår forskydning på grund af korsbenets stramme fastklemning mellem hoftebenene på hver side og båndet af ledbånd, der spænder mellem korsbenet og hoftebenene. På grund af disse udviser korsbenet ikke megen bevægelse i forhold til hoftebenet(Kiapour et al. 2020). En in vitro-undersøgelse af Hammer et al. (2019) viste, at rotation omkring længdeaksen i en belastet position med 100 % af den simulerede kropsvægt var så lille som 0,16°, og en inferior translation af korsbenet i forhold til hoftebenet var 0,32 mm. Sacroiliacal fælles fleksions-ekstensionsrotationer var meget små (< 0,02°). I en virkelig situation har Kibsgard et al. (2014) brugte radiosteriometrisk analyse af bedøvede patienter med vedvarende SIJ-smerter, der udførte en etbens stancetest. De fandt i alt 0,5° rotation, mens der ikke blev observeret nogen translationer. Den gennemsnitlige mobilitet hos mænd er ca. 40 % mindre end hos kvinder(Vleeming et al. 2012).

En fremadrettet rotation af korsbenet i forhold til hoftebenet kaldes nutation, og en bagudrettet rotation af korsbenet i forhold til hoftebenet kaldes counternutation. Under fleksion af hoften glider det ipsilaterale ilium bagud og nedad over korsbenet og komprimerer mod det og drejer ved pubissymfysen. Under ekstensionen glider hoftebenet fremad og blafrer væk fra korsbenet (Bogduk 2012, intet direkte link tilgængeligt).

Lukning af formular: Lukning af formularer (a i figuren nedenfor) er en teoretisk stabil situation med tætsiddende ledflader, hvor der ikke er behov for ekstra kræfter for at opretholde systemets tilstand (Pool-Goudzwaard et al. 1998). I SIJ opnås formlukning gennem konfigurationen af de sammenflettende ledflader sammen med dorsokraniel 'kilning' af korsbenet i hoftebenet og de komplementære kamme og riller på ledfladerne i SIJ(Vleeming et al. 2012). Hvis korsbenet kunne passe ind i bækkenet med perfekt formlukning, ville mobilitet være praktisk talt umulig. Der er brug for ekstra kræfter for at skabe ligevægt mellem korsbenet og hoftebenet i belastningssituationer(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Tvangslukning: Tvangslukning (b i figuren nedenfor) er effekten af at ændre ledreaktionskræfter, der genereres af spændinger i ledbånd, fascier og muskler, og jordreaktionskræfter. Ved kraftlukning af bækkenet er korsbenets nutation afgørende. Nutation repræsenterer en bevægelse, der strammer de fleste SIJ-ligamenter, blandt andet de store interosseøse og dorsale sacroiliacale ligamenter, hvilket forbereder bækkenet på øget belastning(Vleeming et al.). (2012). Især under ensidig belastning af benene er dette system nødt til at blive aktivt.

Sammen(c i figuren ovenfor) kalder Pool-Goudzwaard og kolleger dette forskydningsforebyggende system for SI-leddets "selvspændende eller selvlåsende mekanisme".

Ledbånd: Nutation af korsbenet strammer interosseus- og sacrotuberous-ligamenterne, hvilket fører til mere friktion på ledfladerne og dermed mere stabilitet i SI-leddene(Pool-Goudzwaard et al. 1998). Nutation opstår under belastningssituationer som f.eks. forflytning fra liggende til siddende og stående. Modnutationen derimod vikler det dorsale sacroiliacale ligament op.

Muskler: Flere muskler kan bidrage til kraftlukning af SI-leddet enten direkte eller via den thorakolumbale fascie. Pool-Goudzwaard et al. (1998) beskriver tre muskelslynger, der kan aktiveres:

• Langsgående slynge: Multifidus, der hæfter på korsbenet, det dybe lag af den thorakolumbale fascie, biceps' lange hoved, der hæfter på det sacrotuberale ligament
• Bagerste slynge: Latissimus dorsi og kontralateral gluteus maximus, biceps femoris
• Forreste slynge: Pectoralis, ydre skrå, tværgående abdominis og indre skrå
• Andre muskler: Mellemgulv, bækkenbund (hos kvinder gjorde simuleret spænding i bækkenbundsmusklerne SIJ stiv med 8,5 %. Hos mænd synes der ikke at ske nogen væsentlige ændringer. Hos begge køn kan disse muskler skabe en bagudrettet rotation af korsbenet(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

SIJ-smerter defineres som smerter lokaliseret til SIJ-regionen, der kan reproduceres ved stress- og provokationstest af leddet, og som forsvinder helt efter infiltration af lokalbedøvelse (Merskey et al. 1994, intet direkte link)

Epidemiologi

Simopoulos et al. (2012) udførte en systematisk analyse af interventioner i sacroiliacaleddet og fandt en punktprævalens for SIJ-smerter blandt patienter med lændesmerter på 25 %. I en storstilet undersøgelse af Ostgaard et al. (1991) fandt forfatterne en 49% 9-måneders prævalensrate for LBP blandt gravide kvinder, hvor SIJ-smerter udgjorde størstedelen af tilfældene. Eno et al. (2015) undersøgte forekomsten af SIJ-degeneration hos asymptomatiske voksne. Femogtres procent af de inkluderede forsøgspersoner havde tegn på radiologisk degeneration af SIJ, hvoraf 30,5 procent blev klassificeret som betydelig. Desuden steg prævalensen med alderen, idet 91% af forsøgspersonerne viste degeneration over 80-årsalderen.

Klinisk præsentation og undersøgelse

Flere skademekanismer er blevet sat i forbindelse med udviklingen af smerter i sacroiliacaleddet, herunder et direkte fald på balderne, en bilulykke med bagende eller bredside og et uventet skridt ned i et hul eller fra en forkert beregnet højde(Simopoulos et al. (2012). I en undersøgelse af 54 patienter med mistanke om sacroiliacaledsyndrom fandt Chou et al. (2004) fandt, at 44% af patienterne nævnte en specifik traumatisk begivenhed, 21% rapporterede en kumulativ skade, og 35% havde spontan eller idiopatisk debut af smerter i sacroiliacaleddet. Andre risikofaktorer, der nævnes i litteraturen, er bilulykker, benlængdeforskel, fusionskirurgi, anterior dislokation samt inflammatorisk og degenerativ SIJ-sygdom. Desuden kan graviditet resultere i SIJ-smerter i kraft af vægtøgning, overdrevet lordotisk holdning, hormoninduceret ligamentafslapning i tredje trimester og bækkentraume i forbindelse med fødslen(Cohen et al. 2013).

En undersøgelse af Slipman et al. (2000) observerede smertehenvisningszonerne hos patienter, der viste et positivt diagnostisk svar på en SIJ-injektion. De fandt følgende henvisningszoner:

Disse resultater svarer til, hvad Fortin et al. (1994) beskrevet. Ifølge deres resultater afslørede sensorisk undersøgelse umiddelbart efter sakroiliakal injektion et område med ballehypæstesi, der strakte sig ca. 10 cm kaudalt og 3 cm lateralt fra den bageste øvre iliacal rygsøjle. Dette område med hypæstesi svarede til det område med maksimal smerte, der blev konstateret ved injektionen:

I betragtning af innerveringen af SIJ anteriort fra grenene af den lumbosakrale stamme, nervus gluteus superior, nervus obturator (L2-S2) og posteriort fra de laterale grene af de posteriore rami (L4-S3) virker en udbredt fordeling af symptomer plausibel(Forst et al.). 2006).
Resultaterne fra Fortin resulterede også i Fortins fingertest (Fortinet al. 1997). Denne test er positiv for SIJ-smerter, hvis en patient peger inferomedielt under posterior superior iliac spine (PSIS) inden for 1 cm, når han bliver bedt om at pege på smerteområdet med en finger.

Undersøgelse

En anden smerteprovokationsklynge for smerter i sacroiliacaleddet er van der Wurff-klyngen.
Hvis du gerne vil have mere information om de enkelte tests for SI-leddet, så tjek vores wiki-sider nedenfor:

• Gaenslens test
• Test af distraktion
• Sakroiliakal kompressionstest
• Test af lårtryk
• Yeoman's test
• Patricks test

 

Dysfunktion i sacroiliacaleddet

Hvis du ikke er bekendt med det eller har brug for en opfriskning, beskriver sacroiliacal bevægelsesdysfunktion overdreven eller begrænset ledbevægelse mellem korsbenet og en eller begge ilia. Du har måske hørt om et upslip eller downslip. Den myte, der en gang for alle skal stoppes, er, at man kan mærke bevægelse i SI-leddet. Til at begynde med er bevægelsen i SI-leddet minimal eller ikke-eksisterende. Fra 1-2° grader hos unge til stort set ingen bevægelse hos ældre, når leddet gradvist stivner.

Så føler du dig tryg ved at palpere en sådan bevægelse hos en patient ved hjælp af en af disse tests? Det er muligt, men selv højtuddannede klinikere kan ikke nå til enighed om, hvad der udgør en dysfunktion i SI-leddet, som det er blevet vist af Riddle et al. (2002) og Dreyfuss et al. (1996), som rapporterer om dårlig pålidelighed mellem bedømmere for almindelige tests som Gillet eller Standing Bend over test. At vurdere SI-leddenes bevægelse manuelt er som at læse blindskrift gennem en bøf. Tak til David Poulter for lån af citatet. Hvis du ikke er overbevist endnu, har Kibsgaard et al. (2014) brugte radiostereometrisk analyse og fandt i alt 0,5° bevægelse og konkluderede, at selv med meget sofistikerede laboratoriemålinger var SI-leddenes bevægelse tæt på ikke målbar.

En anden ting, vi også har lært, og som mange fysioterapeuter kan lide at gøre, er at undersøge bækkenets hældning ved at måle vinklen mellem den forreste og bageste hoftebensknogle. Her skal den bageste hoftebensknogle være højere end dens forreste modstykke, hvilket giver en vinkel på omkring 15°. Men forskning har vist, at selv i et lille udvalg af både mandlige og kvindelige bækkener er der op til 11° forskel i den vinkel. Fra stejlere vinkler på op til 23° til næsten vandret justering og endda markante forskelle fra side til side. Så når man tager højde for disse naturlige anatomiske variationer, devalueres den manuelle vurdering af SI-leddets bevægelse yderligere.

Men vi har alle set eller hørt om en patient med lændesmerter baseret på en formodet dysfunktion i SI-leddet, som fik en manipulation af leddet og blev smertelindret. Tullberg et al. (1998) viste, at der ikke sker nogen ændring i korsbenets og hoftebenets position efter en manipulation. Så antagelsen om repositionering af enhver upslip, downslip eller anden dysfunktion afvises yderligere. Mekanismen bag, hvorfor nogen kan få det bedre efter manipulation, er stadig ikke helt kendt.

FORBEDRE DIN VIDEN OM LÆNDESMERTER HELT GRATIS

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Behandling

Hvordan håndterer vi så patienter med stor sandsynlighed for SIJ-smerter efter provokationstests af Laslett et al. (2005)? Desværre findes der ingen randomiserede forsøg med forskellige behandlinger af patienter med smerter, der er bekræftet at stamme fra SIJ'erne. Litteraturen om bækkensmerter (PGP) i forbindelse med graviditet giver dog en del information af god kvalitet i denne henseende(Laslett et al. 2008). Omkring 54% af kvinder med graviditetsrelateret PGP opfylder SIJ-provokationsklyngen(Gutke et al. 2006).

Stuge et al. (2004) sammenlignede bækkenstabiliseringsøvelser med en kontrolgruppe, der fik forskellige fysioterapimetoder som massage, afslapning, ledmobilisering, manipulation, elektroterapi, varme pakker, mobilisering og styrkeøvelser. Interventionsgruppen fokuserer primært på de dybe muskler som tværgående abdominis og multifidi, men også på mere overfladiske muskler som gluteus maximus, latissimus, skrå mavemuskler, erector spinae, quadratus lumborum samt hofteabduktorer og -adduktorer. De fandt, at specifik stabiliseringstræning resulterede i en 50 % reduktion i handicap, en 30 mm reduktion i smerte på en 100 mm VAS-skala og en forbedring af livskvaliteten efter et år sammenlignet med ubetydelige ændringer i kontrolgruppen.

På den anden side viste et RCT af Gutke et al. (2010) fandt, at et hjemmetræningsprogram med fokus på specifik stabiliserende øvelser rettet mod de lokale muskler var ikke mere effektiv til at forbedre konsekvenserne af vedvarende efterfødselsreaktioner. smerter i bækkenet end det klinisk naturlige forløb. Uanset om behandling med specifik stabiliserende øvelser blev gennemført, oplevede størstedelen af kvinderne stadig rygproblemer. smerte næsten et år efter graviditet. Træningen i deres undersøgelse fokuserede primært på de lokale stabiliserende muskler, mens Stuge et al. (2004) inkluderede også træning af de globale muskler. Det førte til, at Gutke et al. (2010) tvivler på, at der sker en automatisk overførsel mellem træning af lokale muskler og forbedret funktion af de globale muskler. De argumenterer for, at det kan være klogt at inkludere øvelser for lokale muskler såvel som globale muskler i behandlingsstrategier for PGP. Denne hypotese styrkes af det faktum, at kvinder med vedvarende lumbopelvinsmerter efter fødslen har nedsat muskelfunktion i truncus- og hoftemusklerne. I betragtning af at flere muskler i den forreste, bageste og langsgående slynge er vigtige for kraftlukning, ville det give mening at fokusere på alle muskler, der er ansvarlige for kraftlukning.

Ud fra dette ræsonnement har vi sammensat et træningsprogram, der omfatter alle 3 slynger:

Arumugam et al. (2012) har undersøgt effekten af ekstern bækkenkompression. De fandt moderat evidens for, at bækkenbælter kan mindske slaphed i sacroiliacaleddet, ændre lumbopelvin kinematik, ændre selektiv rekruttering af stabiliserende muskulatur og reducere smerte. Så et bækkenbælte kan være et nyttigt redskab til patienter med en positiv ASLR (active straight leg raise).

Kirurgisk behandling

Selv om konservativ behandling viser gode resultater og altid bør være den første behandling, er det ikke sikkert, at alle patienter får det bedre. For disse patienter spænder de videre medicinske behandlingsmuligheder fra ledinjektioner over radiofrekvens-neurotomi til ledfusion.

Simopoulos et al. (2015) undersøgte 14 forskellige studier, der evaluerede effektiviteten og sikkerheden af forskellige medicinske interventioner mod smerter i korsbenet. De fandt følgende:

• Evidensniveau II til III for afkølet radiofrekvens-neurotomi
• Niveau III- eller IV-evidens for konventionel radiofrekvensneurotomi, intraartikulære steroidinjektioner og periartikulære injektioner med steroider eller botulinumtoksin.

Smerte er ikke blot en vævsbaseret stimulus-respons. En undersøgelse af Juch et al. (2017) bekræfter effekten af radiofrekvensdenervering af SIJ i tillæg til træningsrehabilitering. Der blev ikke observeret nogen klinisk vigtig forskel i det primære resultat (smerteintensitet 3 måneder efter indgrebet) med tilføjelsen af radiofrekvensdenervering.

Den sidste udvej, hvis konservativ behandling og andre medicinske muligheder ikke virker, er minimalt invasiv ledfusion. Capobianco et al. (2015) etablerede et multicenterforsøg og fandt, atkvinder med PPGP oplevede en signifikant forbedring af smerte, funktion og livskvalitet 12 måneder efter operationen.

Referencer

Capobianco, R., Cher, D., & SIFI Study Group. (2015). Sikkerhed og effektivitet ved minimalt invasiv fusion af sacroiliacaleddet hos kvinder med vedvarende smerter i det bageste bækkenbælte efter fødslen: 12 måneders resultater fra et prospektivt multicenterforsøg. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, L. H., Slipman, C. W., Bhagia, S. M., Tsaur, L., Bhat, A. L., Isaac, Z., ... & Lenrow, D. A. (2004). Udløsende begivenheder for injektionsbevist sacroiliacaledsyndrom. Pain Medicine, 5(1), 26-32.ISO 690

Cohen, S. P., Chen, Y., & Neufeld, N. J. (2013). Smerter i sacroiliacaleddet: en omfattende gennemgang af epidemiologi, diagnose og behandling. Expert review of neurotherapeutics, 13(1), 99-116.

Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J., & Bogduk, N. (1996). Værdien af sygehistorie og fysisk undersøgelse ved diagnosticering af smerter i sacroiliacaleddet. Spine, 21(22), 2594-2602.

Eno, J. J. T., Boone, C. R., Bellino, M. J., & Bishop, J. A. (2015). Forekomsten af degeneration af sacroiliacaleddet hos voksne uden symptomer. JBJS, 97(11), 932-936.

Forst, S. L., Wheeler, M., Fortin, J. D., & Vilensky, J. A. (2006). Sacroiliacaleddet: anatomi, fysiologi og klinisk betydning. Smertelæge, 9(1), 61.

Fortin, J. D., Dwyer, A. P., West, S., & Pier, J. (1994). Sacroiliacaleddet: kort over smertehenvisninger ved anvendelse af en ny injektions-/artrografiteknik: Del I: asymptomatiske frivillige. Spine, 19(13), 1475-1482.

Fortin, J. D., & Falco, F. J. (1997). Fortins fingertest: en indikator for sacroiliacale smerter. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 26(7), 477-480.

Gutke, A., Östgaard, H. C., & Öberg, B. (2006). Bækkenbæltesmerter og lændesmerter i graviditeten: en kohorteundersøgelse af konsekvenserne for helbred og funktion. Spine, 31(5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J., & Öberg, B. (2010). Specifik muskelstabilisering som hjemmeøvelser for vedvarende bækkenbæltesmerter efter graviditet: et randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg. Journal of rehabilitation medicine, 42(10), 929-935.

Hammer, N., Scholze, M., Kibsgård, T., Klima, S., Schleifenbaum, S., Seidel, T., ... & Grunert, R. (2019). Fysiologisk in vitro bevægelse af sacroiliacaleddet: en undersøgelse af tredimensionel kinematik i den bageste bækkenring. Tidsskrift for anatomi, 234(3), 346-358.

Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., ... & Van Tulder, M. W. (2017). Effekt af radiofrekvensdenervering på smerteintensitet blandt patienter med kroniske lændesmerter: de seneste randomiserede kliniske forsøg. Jama, 318(1), 68-81.

Kiapour, A., Joukar, A., Elgafy, H., Erbulut, D. U., Agarwal, A. K., & Goel, V. K. (2020). Biomekanik i sacroiliacaleddet: anatomi, funktion, biomekanik, seksuel dimorfisme og årsager til smerte. International journal of spine surgery, 14(s1), S3-S13.

Kibsgård, T. J., Røise, O., Sturesson, B., Röhrl, S. M., & Stuge, B. (2014). Radiosteriometrisk analyse af bevægelsen i sacroiliacaleddet under et enkelt bens stilling hos patienter med langvarige smerter i bækkenet. Clinical Biomechanics, 29(4), 406-411.

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., & Young, S. B. (2005). Diagnosticering af smerter i sacroiliacaleddet: validiteten af individuelle provokationstests og sammensatte tests. Manuel terapi, 10(3), 207-218.

Laslett, M. (2008). Evidensbaseret diagnose og behandling af det smertefulde sacroiliacaled. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142-152.

Østgaard, H. C., Andersson, G. B., & Karlsson, K. (1991). Udbredelse af rygsmerter under graviditet. Spine, 16(5), 549-552.

Pool-Goudzwaard, A. L., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C. J., & Mens, J. M. (1998). Utilstrækkelig lumbopelvisk stabilitet: en klinisk, anatomisk og biomekanisk tilgang til 'a-specifikke' lændesmerter. Manuel terapi, 3(1), 12-20.

Pool-Goudzwaard, A., van Dijke, G. H., van Gurp, M., Mulder, P., Snijders, C., & Stoeckart, R. (2004). Bækkenbundsmusklernes bidrag til stivhed i bækkenringen. Clinical Biomechanics, 19(6), 564-571.

Preece, S. J., Willan, P., Nester, C. J., Graham-Smith, P., Herrington, L., & Bowker, P. (2008). Variation i bækkenets morfologi kan forhindre identifikation af anterior bækkenhældning. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(2), 113-117.

Riddle, D. L., Freburger, J. K., & North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. (2002). Evaluering af tilstedeværelsen af dysfunktion i sacroiliacaleddet ved hjælp af en kombination af tests: et multicenter intertester pålidelighedsstudie. Fysioterapi, 82(8), 772-781.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Singh, V., Gupta, S., Hameed, H., Diwan, S., & Cohen, S. P. (2012). En systematisk evaluering af prævalens og diagnostisk nøjagtighed af indgreb i sacroiliacaleddet. Smertelæge, 15(3), E305.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., ... & Hirsch, J. A. (2015). Systematisk gennemgang af den diagnostiske nøjagtighed og terapeutiske effektivitet af interventioner i sacroiliacaleddet. Pain Physician, 18(5), E713.

Slipman, C. W., Jackson, H. B., Lipetz, J. S., Chan, K. T., Lenrow, D., & Vresilovic, E. J. (2000). Henvisningszoner for smerter i sacroiliacaleddet. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N. (2004). Effekten af et behandlingsprogram med fokus på specifikke stabiliseringsøvelser for bækkenløsningssmerter efter graviditet: en toårig opfølgning af et randomiseret klinisk forsøg.

Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B., & Johnsson, R. (1998). Manipulation ændrer ikke det sacroiliacale leds position: en stereofotogrammetrisk analyse med roentgen. Spine, 23(10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). Sacroiliacaleddet: en oversigt over dets anatomi, funktion og potentielle kliniske implikationer. Tidsskrift for anatomi, 221(6), 537-567.