Tendinopati i proksimale hamstrings | Diagnose og fysiologisk behandling

Klinisk præsentation og undersøgelse

Hvis du er en regelmæssig besøgende på vores hjemmeside, har du måske set vores video om 6 tips til at diagnosticere tendinopati i underekstremiteterne.
Tendinopati i underekstremiteterne kan diagnosticeres ved hjælp af følgende 6 punkter:

1. Epidemiologiske data (se ovenfor)
2. Stærkt lokaliseret smerte ved senefæstet
3. Muskelsvind
4. Hallmark-skilte
5. Smerteudbrud 24 timer efter aktiviteter med høj+hurtig belastning
6. Et proportionalt forhold mellem belastning og smerte.

I denne blog vil vi specificere de 6 punkter for den proksimale hasesene og se på mulige differentialdiagnoser.

Palpering

Palpation skal bekræfte velplacerede smerter ved ischias tuberositas. Vær opmærksom på, at proksimal hamstringstendinopati er en af de få tendinopatier, der også kan give diffuse refererede smerter til bagsiden af hamstrings. Som med andre tendinopatier bliver symptomerne normalt mindre fremtrædende efter en kort opvarmningsperiode. Smertens placering kræver en omfattende differentialdiagnose.

Differentiel diagnose

Differentialdiagnoser med mere diffuse symptomer er:

1. Sacroiliacaledssmerter, som kan ind- og udelukkes med Cluster of Laslett.
2. Refereret smerte fra de lumbale facetled, almindeligvis L4/L5 og især L5/S1, som kan undersøges med 3D ekstensions-PIVM og PA-provokationstest.
3. Iskiasnerven kan blive irriteret i det dybe glutealområde, så det, der tidligere blev kaldt piriformissyndrom, kaldes i dag dybt glutealsyndrom.
4. Ud over palpation af de dybe glutealmuskler er der et par tests, der kan hjælpe med denne udelukkelsesdiagnose, som alle strækker eller trækker de dybe glutealmuskler sammen for at indfange iskiasnerven. Du kan også udføre neurodynamiske tests som Slump-testen, som du ville forvente ville give positive resultater.
5. Hos kvindelige løbere med smerter medial for tuberositas ischiadicus skal vi desuden tage højde for en stressfraktur i ramus ischiadicus. Diagnosen kan i sidste ende kun stilles ved hjælp af billeddannelse.
6. Hos unge sparkeatleter skal vi tage højde for apofysitis, og hos atleter efter teenageårene, i 20'erne og 30'erne, kan en usammenvokset vækstplade være ansvarlig for manglende respons på konservativ behandling.
7. I tilfælde af akut debut skal vi tage hensyn til delvise og fulde rupturer af den proksimale hasesene, som ofte sker med et hørbart smæld i ekstrem hoftebøjning kombineret med knæekstension.
8. Endelig kan en patient lide af Ischiofemoral impingement, som opstår, når lårbenets lille trochanter støder mod ischialknoglen under udadrotation af hoften.

Muskelsvind

Når det gælder proksimal hamstringstendinopati, er det sparsomt med litteratur, der beskriver atrofiske forandringer. En generel tommelfingerregel for tendinopati er, at musklen i den berørte sene og musklerne i den kinetiske kæde distalt for denne muskel er påvirket. For at undersøge muskelsvind i dette tilfælde skal man observere haser og lægge for muskelmasse og forskelle og palpere dem for tonus, som ofte er reduceret, hvis patienterne ikke har brugt dem meget.

Hallmark-skilt

Kendetegnende for proksimal hamstringstendinopati er siddesmerter på seneindføringen, da den bliver komprimeret mellem siddefladen og den ischiale tuberositas.

Smerteudbrud/forværring 24 timer efter aktiviteter med høj belastning

Smerteudbrud eller forværring 24 timer efter aktiviteter med høj + hurtig belastning: I tilfælde af den proksimale sene skal du specifikt bede om en stigning i volumen, intensitet eller hyppighed af sprint, udspring, hækkeløb eller bakkeløb, som har ført til udbruddet af symptomer. Det er også ofte tilfældet efter en længere pause. Og for det andet øges smerten normalt 24 timer efter disse aktiviteter med høj og hurtig belastning. Vær opmærksom på, at aktiviteter, der kræver statisk udstrækning, såsom yoga eller pilates, og selv det at sidde ned, også kan fremkalde tendinopati.

Proportionalt forhold mellem belastning og smerte

Som med alle tendinopatier er man på udkig efter en stigning i smerten ved en øget belastning af den proksimale hamstringssene. En god startprovokationstest kan være en dobbeltbensbro efterfulgt af en enkeltbensbøjet knæbro. Fortsæt derefter med en bro med et langt håndtag, og gå videre til højere belastning og hastighed som f.eks. i catches. En meget intens test er at bede en patient om at udføre et dødløft med to ben, som igen udvides til en version med ét ben med ekstra belastning og hastighed. Smerteniveauet skal stige med stigende sværhedsgrad, så hvis etbensbroen blev scoret med 3 ud af 10, skal en lang løftestangsbro med ekstra belastning og hastighed være højere med den højeste score ved etbensdødløft med ekstra belastning og hastighed.

Litteraturen beskriver 3 almindelige ortopædiske tests til at diagnosticere proksimal hamstringstendinopati. Det er de:

• Puranen-Orava-test
• Strækprøve med bøjede knæ
• Modificeret bent-knæ stræk-test

HVAD MAN SKAL SE EFTER FOR AT FOREBYGGE SKADER PÅ HAMSTRING, LÆG OG QUADRICEPS

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Behandling

I modsætning til akilles- og patellatendinopati er proksimal hamstringstendinopati mindre udbredt. Derfor kender vi ikke til nogen randomiserede, kontrollerede forsøg, der evaluerer effektiviteten af et progressivt belastningsprogram som det, vi har præsenteret for akilles- og patellatendinopati. Selvom der ikke er mange beviser på højt niveau, er rehabiliteringsprincipperne identiske. De følgende genoptræningsøvelser er inspireret af forskellige ekspertudtalelser fra Jill Cook og Peter Malliaras samt en klinisk kommentar fra Tom Goom og kolleger. Et muligt 4-trins rehabiliteringsprogram kan se sådan ud:

Lad os se nærmere på hver enkelt rehabiliteringsfase:

Håndtering - Modifikation af smerter

Som ved andre tendinopatier i underekstremiteterne er det vigtigt at ændre belastningen for at mindske smerter og irritabilitet. Især energilagringsbelastninger bør begrænses til aktiviteter, der kan udføres med tålelige smerter og med stigninger i smerteniveauer, der aftager inden for 24 timer. I en meget irritabel sene kan det være nyttigt at:

• Begræns udstrækning af haser, hvis det gør ondt
• Ændre siddestilling: En særlig hamstringspude kan hjælpe, eller man kan sidde på et sammenrullet håndklæde, så vægten hovedsageligt bæres på baglårene i stedet for på issen, eller man kan sidde med en bagudrettet bækkenhældning eller sidde på en højere stol.
• At sidde på hug i dagligdagen bør også begrænses, hvis det er smertefuldt.

Som med andre tendinopatier i underekstremiteterne er et progressivt belastningsprogram nøglen til bedring. For at overvåge smerter og bestemme belastningstolerancen kan du bruge en belastningstest som den korte eller lange bro på samme tidspunkt hver dag. Patienten udfører testen og vurderer smerteniveauet for 1 gentagelse.

Som tidligere nævnt skal alle øvelser udføres med tålelige smerteniveauer, og en stigning i smerten skal aftage inden for 24 timer. Hvis det ikke er tilfældet, betyder det, at patienten endnu ikke er belastningstolerant over for disse øvelser.

Fase 1: Isometrisk

Mål: primært at mindske smerter, eller hvis patienten er smertetolerant over for isotonisk belastning, 2-3 gange om dagen, isometri kan fortsættes gennem hele genoptræningsprogrammet på fridage, hvis effekten er positiv.

Start i positioner med mindst mulig kompression af den proksimale hasesene mod tuber ischiadicum (0° hoftefleksion).

• Pull-down med lige ben og elastik
• Isometrisk forlængelse af bagkroppen
• Isometrisk leg curl maskine 45°, 45s x5 med mindst 70 % af MVC. Variation til hjemmebrug: Isometrisk benbøjning med bånd (tungest muligt), spidse tæer, bagudrettet bækkenkip
• Broer (korte og lange løft): dobbelt, dobbelt med et ben kortere (bærende, forskudt bro), derefter enkelt ben 🡪 langt løft fra lav til høj og helt lige knæ

Fase 2: Isotonisk genoptræning (begrænset hoftebøjning)

Isotoniske genoptræningsøvelser kan udføres i begrænset hoftefleksion. Målet i denne fase er at genoprette hasestyrke og muskelmasse og kapacitet i funktionel ROM. Start med begrænset hoftebøjning, 3-4 sæt x 15 reps, progredieret til 6-8 hver anden dag med en kadence på 3-0-3. Brug en metronom, hvis patienterne har svært ved at holde tempoet.

Eksempler på øvelser:

• Liggende hofteekstension (med eller uden theraloop)
• Hamstring Curls (bedre i liggende stilling): Hvis en patient ikke er i stand til at udføre koncentriske øvelser, kan du vælge at fokusere på excentriske øvelser, som er den bedste måde at isolere haserne på.
• At bygge bro: Når 15-20 gentagelser er lette, skal du gå videre, samme progression som isometrisk, start med det mest udfordrende med acceptabel belastningstolerance.
• Excentriske broglidere
• Nordiske haser, gode til løb i høj fart

Fase 3: Isotonisk genoptræning i fleksion

I denne fase kan den påbegyndes, når isotoniske øvelser i begrænset hoftebøjning tolereres. Doserings- og belastningsparametre er identiske med trin 2.

Eksempler på øvelser er:

• Hip thrusts uden/med vægt, dobbelt og enkelt ben
• Step-ups, som er en bedre løsning for stillesiddende og ældre mennesker, øger vægten til 30 kg 🡪 Fremgang med trinhøjde (rumænsk)
• Dødløft (for atleter): lige knæ, ret ryg, gå videre til ca. 30-35 kg med DB, brug derefter stang 🡪 gå videre til enkeltben også kaldet diver
• Alternativt: Pull-down med kabel (lige knæ, lige ryg)
• Split squats (belastning op til BW) eller lunges

Fase 4: Øvelser i energilagring

Denne fase er kun nødvendig for atleter, der vender tilbage til sportsgrene, der kræver energilagring og stødbelastning. Øvelserne kan udføres hver 3. dag. Kravene til at starte denne fase er tilsvarende bilateral styrke i etbensøvelser i fase 2 og 3 samt tilstrækkelig udførelse og kontrol af energilagringsøvelser.

Eksempler på øvelser er:

• Variable hop: dobbeltben, enkeltben, forlæns, baglæns, sidelæns, på en stepmaskine, et hop.
• Løb med modstand eller hurtigt skub eller træk i slæde
• Kettlebell-svingninger
• Split jump med skiftende ben

Endelig kan en gradvis tilbagevenden til sport påbegyndes, så snart patienten er belastningstolerant over for energilagringsøvelser, der replikerer kravene i hans eller hendes sport med hensyn til volumen og intensitet af relevante energilagringsfunktioner. Det er tilladt at vende tilbage til konkurrence, så snart patienten kan tåle fuld træning.

Vil du vide mere om, hvordan man behandler sener? Så tjek vores blogartikler:

• 6 risikofaktorer for tendinopati, du skal kende (nr. 5 vil måske overraske dig!)
• Isometri - et vidunderligt våben til at mindske smerter?
• 7 vigtige fakta, du ikke vidste om sener

Referencer

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Pålidelighed og validitet af tre smerteprovokationstests, der anvendes til diagnosticering af kronisk proksimal hamstringstendinopati. British journal of sports medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proximal hamstring tendinopathy: clinical aspects of assessment and management. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.