Plantar fasciitis | Plantar fasciopati | Diagnose og behandling
Plantar fasciitis | Plantar fasciopati | Diagnose og behandling
Introduktion og patomekanisme
Plantar fasciitis er en form for hælsmerter, og det er et almindeligt problem hos voksne. Det kan føre til svære smerter, der forårsager betydelig invaliditet og forringelse af daglige aktiviteter. Det hedder nu plantar fasciopati i stedet for plantar fasciitis, da inflammation ikke er den udløsende faktor. Vi ved ikke nødvendigvis, hvilke strukturer der fører til smerter i en patients hæl. Kun indtil en diagnose er bekræftet, kan vi bruge patognomiske termer.
Patomekanisme
Histologiske undersøgelser og medicinsk billeddannelse hos patienter med smerter under hælen har vist, at flere væv kan være involveret. Der er dog ikke nogen sammenhæng mellem billeddiagnostiske fund og symptomer. En algoritmisk tilgang kan bruges til at indsnævre de mulige underliggende årsager.
Plantar fasciopati er en af de mest involverede årsager til smerter i hælen. Plantarfascien udspringer fra den posteromediale tuberositas calcanea og går ind i hvert metatarsalhoved for at danne fodens længdebue. Når den gentagne gange overbelastes, kan plantarfascien blive fortykket og udvise degenerative forandringer.
Epidemiologi
Både stillesiddende mennesker og sportsfolk rammes af hælsmerter. I kategorien plantar fasciopati er de mest berørte midaldrende kvinder, der har tendens til at være overvægtige eller fede. Blandt de mulige årsager menes plantar fasciopati (tidligere kendt som plantar fasciitis) at være ansvarlig for at forårsage smerter i plantar hæl hos 1 ud af 10 af befolkningen.
Klinisk billede
Risikofaktorer
Følgende risikofaktorer er blevet defineret:
- Begrænset ankel-dorsalfleksion ROM: Det læres at forårsage overpronation, hvilket øger belastningen på den mediale plantarfascie.
- Stiv fod
- Overpronation eller overdreven supination
- Høj fodbue - lav fodbue
- Højt BMI
- Gentagen overbelastning - (høj løbevolumen)
- Brug af pigsko til løb
- Stående i længere perioder af gangen
- Intrinsisk stramhed i fod- og lægmuskler
Tegn og symptomer
Det mest almindelige symptom er dunkende smerter i den mediale plantarhæl, som forværres ved de første skridt efter hvile. Smerterne forsvinder normalt efter et par minutters gang, men de kan vende tilbage, hvis du fortsætter med at bære vægt. Skarpe, stikkende smerter mærkes typisk, når man palperer den mediale calcaneus tuberositas og den mediale side af plantarfascien. Denne skarpe smertefornemmelse rapporteres også typisk, når man tager dagens første skridt eller efter længere tids hvile. I mere alvorlige tilfælde kan der være smerter under gang og i hvile.
Undersøgelse
Provokationstest
Test af ankerspil:
Undersøgelse af ankel- og fodmobilitet. Især bevægelsesområdet for dorsifleksion og ekstension af storetåen kan være nedsat (hallux rigidus), hvilket begrænser Windlass-mekanismen.
Ankerspilsmekanismen forklares biomekanisk på følgende måde:
Plantarfasciens ankerspilsmekanisme er en biomekanisk forbindelse mellem plantarfascien og det metatarsofalangeale led (MPJ), som hjælper med at støtte svangen og deformeres for at absorbere noget af den energi, der opstår, når foden rammer jorden. Den ideelle ankerspilsmekanisme forudsætter, at plantarfascien har en længde, der er næsten konstant, så man direkte kan forbinde tå-dorsalfleksion med en ændring i bueformen. Tåen bevæger sig til dorsalfleksion og trykker metatarsalhovedet ned under bevægelsens push-off-fase, hvilket strammer plantarfascien. Når svangen opsamler og afgiver energi under gang, strækker plantarfascien sig ligeledes og forkortes derefter.
Differentielle diagnoser
- Stressfrakturer i calcaneus kan give diffuse smerter i hælen og opstår ved gentagne overbelastninger, hvilket er mere udbredt hos f.eks. løbere og soldater. En positiv pressetest kan afsløre ømhed på den mediale og laterale side af calcaneus.
- Fedtpudeatrofi i hælen: centrale smerter i hælen, placeret i den midterste del af hælbenet, mere ved barfodet gang og på hårde overflader.
- Tarsaltunnelsyndrom: smerter, snurren og følelsesløshed i fodsålen.
- S1-radikulopati
- Systemiske årsager
Behandling
De første faser af behandlingen fokuserer på relativ hvile, undgåelse af forværrende aktiviteter og styrkeøvelser. Udstrækning af plantarfascien rapporteres ofte sammen med brug af antiinflammatorisk medicin og is. Præfabrikerede eller specialfremstillede ortoser, tapening af svangen, natskinner og fysioterapi er alle effektive behandlinger, som kan kombineres med mere konservative metoder. Du kan oplyse patienten om sygdommens selvbegrænsende karakter.
Udstrækning af plantar fascia var mere effektivt end udstrækning af akillessenen i 1 RCT af DiGiovanni i 2003. Et nyere forsøg af Rathleff et al. i 2015 viste dog, at styrketræning med høj belastning førte til hurtigere forbedring af smerte og funktion, selv om begge grupper fik det bedre.
Patienterne fik besked på at lave øvelserne hver anden dag i tre måneder. Hver hælstigning indeholdt en 3-sekunders koncentrisk fase (op) og en 3-sekunders excentrisk fase (ned), efterfulgt af en 2-sekunders isometrisk pause på toppen. Styrkelsen med høj belastning blev udført gradvist. De begyndte med tre sæt med maksimalt 12 gentagelser (RM). Den maksimale vægt, som patienten kan løfte 12 gange gennem hele bevægelsesområdet, samtidig med at den korrekte form opretholdes, defineres som 12RM. Efter to uger blev belastningen øget ved at bære bøger i en rygsæk og reducere antallet af gentagelser til 10RM, mens antallet af sæt blev øget til fire.
Andre konservative tilgange omfatter
- Ortoser til støtte af den mediale svang: både indlægssåler i håndkøb og tilpassede indlægssåler er effektive
- Taping til støtte af den mediale svang
- Ekstrakorporeal chokbølgebehandling (ESWT)
- Kortikosteroider ordineres ofte til behandling af smerter og betændelse. Selvom plantar fasciitis er en degenerativ snarere end en inflammatorisk proces, har kortikosteroider vist sig at have en kortvarig terapeutisk effekt. Det kan dog føre til fedtpudeatrofi, som er en anden årsag til smerter i plantarhælen.
Referencer
