Piriformis-syndromet / Deep Gluteal Syndrome (DGS) | Diagnose og behandling

Introduktion

Deep gluteal syndrome, forkortet DGS, defineres som smerter i balleområdet forårsaget af en ikke-diskogen afklemning af iskiasnerven i det subgluteale rum.

Piriformis-musklen løber fra korsbenet til hofteleddet. Da iskiasnerven løber under den, blev det foreslået, at en stram piriformis kunne komprimere iskiasnerven og forårsage smerter i balden og på bagsiden af benet. Forskere har endda fundet anatomiske variationer, hvor iskiasnerven løber direkte gennem musklen, hvilket i teorien gør iskiasnerven endnu mere modtagelig. På den anden side viser en undersøgelse af Bartret et al.  (2018) undersøgte 1039 voksne hofter på MR, hvoraf omkring 20 % havde ischiasnervevarianter, der kunne gøre ischiasnerven mere modtagelig for kompression af piriformis-musklen. De fandt ingen sammenhæng mellem iskiasnervevarianter og piriformissyndrom.

Der er flere anatomiske strukturer, der potentielt kan komprimere iskiasnerven, f.eks. gemelli-obturator internus-komplekset, hasemusklerne, fibrøse bånd, der indeholder blodkar, vaskulære abnormiteter og pladsoptagende læsioner. Derfor foretrækker eksperter nu betegnelsen "deep gluteal syndrome".

Epidemiologi

Udbredelsen af piriformissyndromet er ikke veletableret, og estimaterne varierer. Piriformissyndromet anses for at være en relativt sjælden tilstand sammenlignet med andre årsager til kompression eller irritation af iskiasnerven.

Hos patienter, der faktisk lider af ægte iskias, menes kun 6-8% at have piriformissyndrom(Stafford et al. 2007). Det betyder, at der i langt de fleste tilfælde vil være forskellige underliggende årsager til iskias, primært nerverodskompression på grund af diskusprolaps i lænden eller foraminal stenose.
Vi har skrevet en hel blogartikel om det, der dækker denne diskussion, hvis du gerne vil vide mere.

FÅ STYR PÅ DIN DIFFERENTIALDIAGNOSE VED LØBERELATEREDE HOFTESMERTER - HELT GRATIS!

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Klinisk billede

Almindeligt rapporterede symptomer på dybt glutealsyndrom omfatter hofte- eller baldesmerter og ømhed i gluteal- og retro-trokantærregionen. Smerten beskrives ofte som iskiaslignende, ofte ensidig og forværres ved rotation af hoften i fleksion og ekstension af knæet. Andre symptomer er intolerance over for at sidde ned i mere end 20 til 30 minutter, haltende, forstyrret eller manglende følelse i den berørte ekstremitet og smerter om natten, der bliver bedre i løbet af dagen.

Fysisk undersøgelse

Der er beskrevet flere ortopædiske tests til vurdering af DGS, men de fleste af dem har ikke gennemgået undersøgelser af den diagnostiske nøjagtighed. Derfor er brugen af dem tvivlsom. Det er også grunden til, at DGS fortsat er en udelukkelsesdiagnose. Så før du udfører nogen af de følgende tests, skal du sikre dig, at du har undersøgt og udelukket mere udbredte patologier i lændehvirvelsøjlen og SI-leddet, der kan forklare patientens symptomer.

Det eneste studie, der evaluerer den diagnostiske nøjagtighed af forskellige tests for DGS, er et studie af Martin et al. (2014).

Den siddende piriformis-strækprøve havde en sensitivitet på 52 % og en specificitet på 90 % ved diagnosticering af endoskopisk bekræftet iskiasnerveafklemning. Dette er den eneste undersøgelse, der endnu har evalueret denne test, og derfor giver vi den en moderat klinisk værdi for at bekræfte tilstanden i praksis. Ifølge dette studie havde den aktive piriformis-test en sensitivitet på 78 % og en specificitet på 80 % ved diagnosticering af endoskopisk bekræftet iskiasnerveafklemning. Dette er den eneste undersøgelse, der endnu har evalueret denne test, og derfor giver vi den en moderat klinisk værdi for at kunne udelukke tilstanden i praksis.

Seated Piriformis Stretch Test er en anden test, som blev evalueret af Martin et al. (2014) havde den siddende piriformis-strækprøve en sensitivitet på 52 % og en specificitet på 90 % ved diagnosticering af endoskopisk bekræftet iskiasnerveafklemning. Dette er den eneste undersøgelse, der endnu har evalueret denne test, og derfor giver vi den en moderat klinisk værdi for at bekræfte tilstanden i praksis.

Andre ortopædiske tests for dybt glutealsyndrom er:

• Freiberg-skilt
• Tempotest
• Beatty-manøvren
• FAIR-test
• Hæl-kontralateral knæmanøvre (HCLK) Manøvre

Behandling

Der findes en lang række muligheder for kortvarig smertelindring som manuelt tryk og massage i det smertefulde område, dry needling, varme og rulning med en foam roller eller tennisbold. En anden mulighed på kort sigt er at strække de dybe glutealmuskler. Her er 2 udstrækninger, som du måske vil prøve derhjemme:

1. Yoga-stilling
2. Standard piriformis-stræk i siddende eller liggende stilling

Det er alt sammen "valgfrit", men vores anbefaling til kortsigtet smertelindring er at reducere de aktiviteter, der forværrer dine smerter i bagdelen. Undgå at sidde eller stå i længere tid, og prøv at skifte stilling så ofte som muligt, da vores muskler ikke bryder sig om statiske stillinger. At sidde på en godt polstret pude kan gøre det lidt mere udholdeligt at sidde, og at have en pude mellem benene, når du ligger i sengen, kan reducere længerevarende stræk på ballemusklerne. Hvis det er smertefuldt at løbe eller gå, skal du midlertidigt reducere mængden af løb eller gang til et tåleligt niveau.

Som nævnt i andre videoer er den eneste rigtige langsigtede løsning på muskelsmerter et progressivt træningsprogram, der retter sig mod det smertefulde område. Ved alle øvelser skal man sørge for, at smerteniveauet er acceptabelt under programmet. Hvis smerterne tager til bagefter, skal du sørge for, at de forsvinder inden for 24 timer. Hvis det ikke er tilfældet, skal du prøve lettere øvelser eller reducere antallet af sæt og gentagelser. Her er et eksempel på et progressivt træningsprogram, der starter med lette til mere avancerede øvelser:

1. Muslingeskaller 🡪 Tilføj modstandsbånd 🡪 sideplanke muslingeskal
2. Brandhaner i siddende 🡪 firbenet🡪 stående med modstandsbånd
3. Glute bridges 🡪 1 benet
4. Hesten sparker

Hvis disse øvelser er tålelige, kan du gå videre til tungere og mere globale øvelser som f.eks:

1. Sideliggende abduktion med bolden mod væggen
2. Benpressere
3. Knæbøjninger
4. Hoftestød

Vil du gerne vide mere om Piriformis Syndrom / Deep Gluteal Syndrom eller andre patologier, der efterligner det? Så tjek følgende ressourcer ud:

• Smerter i numsen - hvorfor det ikke er piriformissyndromet
• Refereret smerte, nociceptiv smerte eller radikulopati?
• Podcast Episode 036 - Hoftepatologier med Mehmet Gem

Referencer

Bartret, A. L., Beaulieu, C. F., & Lutz, A. M. (2018). Er det smertefuldt at være anderledes? Iskiasnervens anatomiske varianter på MRI og deres relation til piriformissyndromet. Europæisk radiologi, 28, 4681-4686.

Martin, H. D., Kivlan, B. R., Palmer, I. J., & Martin, R. L. (2014). Diagnostisk nøjagtighed af kliniske tests for ischiasnerveafklemning i glutealregionen. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 22, 882-888.

Stafford, M. A., Peng, P., & Hill, D. A. (2007). Ischias: en gennemgang af historie, epidemiologi, patogenese og epidural steroidinjektionens rolle i behandlingen. British journal of anaesthesia, 99(4), 461-473.