Patellofemoralt smertesyndrom | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) refererer typisk til smerter i det forreste knæ, der normalt opstår under aktiviteter som løb, hugsiddende eller gang op og ned ad trapper. Det skal dog ses som en udelukkelsesdiagnose, hvilket betyder, at diagnosen stilles, når alle andre mulige tilstande er udelukket, f.eks. menisk-, ligament- eller intraartikulære patologier(Crossley et al. 2016).

En hypotese er abnorm patellofemoral ledjustering og morfologi af trochlear groove. Derfor kan knæskallen ikke glide jævnt op og ned, hvilket med tiden kan forårsage irritation af ledfladerne og udløse nociception(Crossley et al. 2016).

For det andet muskelsvaghed i quadriceps(Lankhorst et al. 2012) og baller(Rathleff et al. 2014) er blevet betragtet som potentielle risikofaktorer i forbindelse med PFPS. Patienter med PFPS havde 6-12 % mindre styrke end deres raske kontrolpersoner. Det antages, at dårlig styrke og funktion i quadriceps vil påvirke, hvordan patella sporer i trochlea, og hvordan belastningen fordeles over patellofemoral-leddet(Willy et al. 2016).

Svage ballemuskler kan på den anden side ændre benets akse, hvis lårbenet indtager en mere indadroteret position i forhold til skinnebenet, hvilket igen forhindrer en jævn bevægelse af knæskallen i lårbenets trochlea(Willson et al.). 2008, Powers 2010).

Biomekanikken bag PFPS er dog blevet udfordret. En systematisk gennemgang af prospektive prædiktorer foretaget af Pappas et al (2012) fandt ingen signifikant sammenhæng i mange af de foreslåede antropometriske variabler. Desuden fandt Noehren (2007) ingen forskel i femoral intern rotation i en prospektiv kohorte af løbere, der senere udviklede PFPS, sammenlignet med dem, der ikke gjorde.

Så selvom den biomekaniske forbindelse måske ikke er så klar, kan ovenstående kombineret med en drastisk stigning i belastningen (intensitet, hyppighed, varighed) i sidste ende føre til symptomer.

Epidemiologi

Forreste knæsmerter er et af de hyppigst forekommende problemer i den primære sundhedssektor. Men der findes endnu ingen rapporter om den sande forekomst af PFPS i denne befolkningsgruppe(Rothermich et al. 2015). Hos unge teenagere har undersøgelser vist en prævalens på mellem 7-28% og en incidens på 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Undersøgelser af PFPS hos militært personel rapporterede en årlig forekomst på 3,8 % hos mænd og 6,5 % hos kvindelige rekrutter, med en prævalens på 12 % hos mænd og 15 % hos kvinder(Boling et al. 2010). I praksis ser man typisk en ung kvindelig patient, som dyrker løb(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Klinisk billede og undersøgelse

Som nævnt i indledningen vil patienter med PFPS normalt beskrive kedelige smerter omkring eller bagved knæskallen, som forværres af mindst én vægtbærende aktivitet som f.eks. at sidde på hug, gå på trapper, jogge/løbe, hoppe eller springe.

Yderligere, men ikke nødvendigvis påkrævet, er:

1. Crepitus eller slibende fornemmelse fra det patellofemorale led under knæbøjningsbevægelser
2. Ømhed ved palpering af patellafacetten
3. Lille udposning
4. Smerter ved at sidde, rejse sig efter at have siddet eller rette knæet ud efter at have siddet

Fysisk undersøgelse
Mens Cook et al. (2010) beskriver tre testklynger for PFPS, men de har kun ringe diagnostisk værdi.
Disse er:

• Retropatellar smerte under modstået quadriceps-sammentrækning + Smerter under hugsiddende stilling
• Retropatellar smerte under modstået quadriceps-sammentrækning + Smerter under hugsiddende stilling + Smerter under peripatellar palpation
• Retropatellar smerte under modstået quadriceps-kontraktion + Smerter under hugsiddende stilling + Smerter under knælende stilling

At spørge en patient, om de har smerter i det forreste knæ, når de sidder på hug, er den bedste tilgængelige test til dato, da PFPS vil være tydelig hos 80 % af de personer, der har dette resultat. Men PFPS skal ses som en udelukkelsesdiagnose, hvilket betyder, at diagnosen stilles, når alle andre mulige patologier er udelukket.

En ortopædisk test, der kan være nyttig, da den replikerer den typiske smerte, der beskrives under 30-60° fleksion, er decline step-down-testen:

For at udføre testen skal du bruge to stepmaskiner eller alternativt udføre testen på et løbebånd, der har en hældningsfunktion. Det ene trin placeres på det andet i en vinkel på 20°. Du kan vurdere denne vinkel ved hjælp af din smartphones hældningsmåler. Den nederste ende af stepperen var 20 cm høj.

Patienten står på det berørte ben på stepbænken, så tæerne er i den nederste ende af stepbænken. De holder den ipsilaterale hånd over trochanter major og kan røre ved væggen med en fingerspids for at kontrollere bevægelsen og forebygge frygt.

Derefter bliver patienten bedt om at simulere at gå ned ad en trappe ved at træde ned og frem med det kontralaterale ben, hvilket fremkalder knæfleksion i det berørte knæ. Dette bør kun ske i det smertefrie bøjningsområde. Instruer patienten i at holde knæet på linje med foden for at forhindre overdreven valgus i knæet.

Et studie af Selfe et al. i (2000) rapporterede en kritisk vinkel på 61,3° under testen for raske forsøgspersoner, før de mistede kontrollen under nedtrapningen. Dette kan bruges som reference til at evaluere dine behandlingseffekter med denne test. Alternativt kan man, som med andre tests af underekstremiteternes ydeevne, bruge et symmetriindeks mellem det afficerede og det ikke-afficerede knæ.

Andre ortopædiske tests til vurdering af patellofemorale smerter er:

• Patellofemoral smerteklynge (af Cook)
• Clarkes tegn

VMO'S OG QUADS' ROLLE I PFP

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Behandling

Der er foreslået flere behandlingsmetoder til håndtering af PFPS. Konsensusudtalelsen fra 2018 fastslår igen, at træningsterapi er den foretrukne behandling(Collins et al. 2018). Der er stadig usikkerhed omkring supplerende behandlinger som akupunktur eller manuel behandling af blødt væv. På tidligt til mellemlangt sigt kan patellatape gøre det muligt for patienten at udføre styrkeøvelser uden smerter, selvom den mekanisme, der hæmmer smerterne, ikke er biomekanisk (Barton et al. 2015).

Her er to forskellige tapingteknikker, som kan hjælpe din patient med at lindre smerter på kort sigt:

Vi har siden filmet tre forskellige forslag til træningsprogrammer, der retter sig mod hofte, knæ eller en kombination af de to. Det er subjektivt at vælge, hvilke øvelser der skal inddrages, og de skal tilpasses patientens krav og behov. Start med den aktivitet eller bevægelse, der forårsager smerte, prøv at ændre den og se, om det påvirker knæsmerterne, og indarbejd styrkelse af de proksimale muskler(Lack et al. 2015).

Behandling af PFPS skal ses som multimodal, og dette understøttes mest konsekvent af flere reviews af høj kvalitet. Barton et al. (2015) understreger, at en kombination af uddannelse og aktive frem for passive interventioner viste de mest konsistente resultater på kort og lang sigt. Uddannelse spiller en vigtig rolle i behandlingen af tilstanden. Anbefalingerne er:

Sørg for, at patienten forstår potentielle medvirkende faktorer til deres tilstand og behandlingsmuligheder Rådgiv om passende aktivitetsmodifikation Håndter patientens forventninger til genoptræning Opmuntr og understreg vigtigheden af at deltage i aktiv genoptræning Som med alle overbelastningsskader er belastningshåndtering i en biopsykosocial ramme nøglen til succes med genoptræning. Så selvom du kan afhjælpe styrkeunderskud med et målrettet træningsprogram, forbedre løbemekanikken og reducere andre faktorer som høje stressniveauer, dårlig søvnkvalitet, frygtundgåelse eller tanker om, at smerte er lig med skade, bør du ikke glemme dem, da de spiller en vigtig rolle i smerteoplevelsen.

Referencer

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). 'Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain': inkorporering af niveau 1-evidens med klinisk ekspertresonnement. British journal of sports medicine, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Nedtrapningstesten måler den maksimale smertefri fleksionsvinkel: En pålidelig og valid præstationstest hos patienter med patellofemorale smerter. Fysioterapi i sport, 36, 43-50.

Boling, M., et al. "Kønsforskelle i forekomsten og udbredelsen af patellofemoralt smertesyndrom." Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Effekten af quadriceps-styrkelse på smerte, funktion og patellofemoralt ledkontaktområde hos personer med patellofemorale smerter. Amerikansk tidsskrift for fysisk medicin og rehabilitering. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad, et al. "Diagnostisk nøjagtighed og tilknytning til handicap af kliniske testresultater i forbindelse med patellofemoralt smertesyndrom." Fysioterapi Canada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M., et al. "2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Del 2: Anbefalede fysiske interventioner (træning, tapening, aflastning, fodindlæg og kombinerede interventioner)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Er en kombination af gangtræning eller et træningsprogram med undervisning bedre end undervisning alene i behandlingen af løbere med patellofemorale smerter? Et randomiseret klinisk forsøg. Br J Sports Med. 1. maj 2018;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy og Laurent Julien Bouyer. "Kontrol og styrke i underekstremiteterne hos løbere med og uden patellofemoralt smertesyndrom." Gang og kropsholdning 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Demografiske og epidemiologiske tendenser i patellofemorale smerter." Internationalt tidsskrift for sportsfysioterapi 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon, et al. "Sportsspecialiseringens sammenhæng med en øget risiko for at udvikle forreste knæsmerter hos unge kvindelige atleter." Tidsskrift for idrætsrehabilitering 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., et al. "Den 6-årige udvikling af ikke-traumatiske knæsymptomer (herunder patellofemorale smerter) hos unge og unge voksne i almen praksis: en undersøgelse af kliniske prædiktorer." Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Virkningerne af isoleret styrkelse af hofteabduktoren og den eksterne rotatormuskel på smerter, sundhedsstatus og hoftestyrke hos kvinder med patellofemorale smerter: et randomiseret kontrolleret forsøg. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Patellofemoralt smertesyndrom: evaluering og behandling." Primær pleje: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon, et al. "Rehabilitering af proksimale muskler er effektiv mod patellofemorale smerter: en systematisk gennemgang med metaanalyse." Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra og Marienke Van Middelkoop. "Risikofaktorer for patellofemoralt smertesyndrom: en systematisk gennemgang." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Indflydelse af skridtfrekvens og quadriceps-belastningsfordeling på patellofemoral bruskkontakttryk under løb." Tidsskrift for biomekanik 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. De psykologiske træk ved patellofemorale smerter: en systematisk gennemgang. Br J Sports Med. 1. maj 2017;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Effekten af yderligere styrkelse af hofteabduktorer og laterale rotatormuskler ved patellofemoralt smertesyndrom: et randomiseret, kontrolleret pilotstudie. Klinisk rehabilitering. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Trunk-, bækken-, hofte- og knækinematik, hoftestyrke og aktivering af glutealmusklerne under et enkelt bens squat hos mænd og kvinder med og uden patellofemoralt smertesyndrom." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian, og Irene Davis. "Prospektivt studie af de biomekaniske faktorer, der er forbundet med patellofemoralt smertesyndrom." American Society of Biomechanics årlige møde. Palo Alto, Californien. 2007.

Pappas, Evangelos, og Wing M. Wong-Tom. "Prospektive prædiktorer for patellofemoralt smertesyndrom: en systematisk gennemgang med meta-analyse." Sports Health 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "Indflydelsen af unormal hoftemekanik på knæskader: et biomekanisk perspektiv." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal, et al. "Træning i skoletiden kombineret med patientuddannelse forbedrer resultatet i 2 år ved patellofemorale smerter hos unge: et klyngerandomiseret forsøg." Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., et al. "Er hoftestyrke en risikofaktor for patellofemorale smerter? En systematisk gennemgang og meta-analyse." Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Bevægelsesanalyse af en excentrisk trappetest udført af 100 raske personer. Fysioterapi, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E., et al. "Forekomst og udbredelse af patellofemorale smerter: En systematisk gennemgang og meta-analyse." PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W., og Erik P. Meira. "Aktuelle koncepter inden for biomekaniske indgreb mod patellofemorale smerter." Internationalt tidsskrift for sportsfysioterapi 11.6 (2016): 877.

Willson, John D., og Irene S. Davis. "Mekanik i underekstremiteterne hos kvinder med og uden patellofemorale smerter på tværs af aktiviteter med gradvist større opgavekrav." Klinisk biomekanik 23.2 (2008): 203-211.