Patellar tendinopati / springerknæ | Diagnose og behandling
Patellar tendinopati / springerknæ | Diagnose og behandling
Introduktion og epidemiologi
Patellar tendinopati er en af de mest almindelige kilder til smerter i det forreste knæ og er mest udbredt hos unge springende mænd mellem 15 og 30 år. Paradoksalt nok er de atleter, der kan hoppe højest og løbe hurtigst, dem, der har størst risiko for at lide af patellar tendinopati. Ifølge Cook et al. (1997) var en tredjedel af de atleter, der led af det, ude af stand til at vende tilbage til sporten inden for 6 måneder, og hele 53% med patellar tendinopati blev endda tvunget til at trække sig tilbage fra sporten.
Tendinopatien udvikler sig som et kontinuum, hvor normale (i tilfælde af ubelastede knæ) eller overdrevne belastninger (i tilfælde af belastede knæ) kan fremkalde reaktiv tendinopati, som påbegynder nedbrydning og degeneration af senen. Gentagne belastninger med utilstrækkelig hvile kan også fremkalde patologi. Senens mekaniske egenskaber ændres med stigninger i tenocytter og grundsubstans, og det fører til hævelse, matrixnedbrydning og neovaskulær indvækst, hvilket gør senen sårbar.
Klinisk præsentation og undersøgelse
Hvis du ser vores YouTube-videoer regelmæssigt, har du måske set vores video om 6 tips til at diagnosticere tendinopati i underekstremiteterne. Det var de:
- Epidemiologiske data (se ovenfor)
- Stærkt lokaliseret smerte ved senefæstet
- Muskelsvind
- Hallmark-skilte
- Smerteudbrud 24 timer efter aktiviteter med høj+hurtig belastning
- Et proportionalt forhold mellem belastning og smerte.
I dette afsnit vil vi specificere de 6 punkter for patellarsenen og se på mulige differentialdiagnoser
Lokaliseret smerte:
Mens patellar tendinopati kan forekomme ved den nedre pol af patella, kan den også forekomme ved indsættelsen af senen ved tuberositas tibiae, hvilket er sjældnere. Hvis en patient rapporterer om smerter ved foden af knæskallen, kan man have mistanke om quadriceps-tendinopati.
En nyttig test til at bekræfte patellar tendinopati er Royal London Hospital-testen, som har en god sensitivitet på 88% og en specificitet på 98% til at skelne patienter med patellar tendinopati fra andre kilder til smerter i det forreste knæ.
For at udføre testen skal du palpere patellasenen for ømhed fra proksimalt til distalt med knæet i fuld forlængelse. Palper derefter det ømme sted igen i 90 graders knæfleksion. Testen er positiv, hvis smerten i den bøjede stilling er mindre eller fraværende.
I denne stilling kan du også direkte udføre Hoffas test for at se, om fedtpuden er involveret eller ej. Proceduren er stort set den samme som ved testen på Royal London Hospital, men man starter i bøjet stilling og palperer nu den infrapatellare fedtpude for ømhed til venstre og højre for patellarsenen. Derefter palperer du igen med knæet strakt. Denne test er også positiv, hvis smerten i strakt position er større end i bøjet position.
Bemærk, at fedtpudeirritation normalt giver mere diffuse smerter og normalt forværres af en overstrækning af knæet. Hos unge atleter i starten af puberteten skal du have vækstpladepatologier i baghovedet: Den mest almindelige er Osgood-Schlatters sygdom, en overbelastningsskade, der er kendetegnet ved forbening af knogler langs vækstpladen ved skinnebensknolden. I den mest alvorlige udgave kan Osgood Schlatter resultere i en usammenvokset vækstplade for skinnebensknoglen. Sinding Larsen Johannson svarer til Osgood Schlatter, men nu er det spidsen af knæskallen, der er påvirket.
En meget almindelig differentialdiagnose, nemlig patellofemorale smerter, viser sig ved diffuse knæsmerter og er mere udbredt hos unge kvinder med markant valgus i knæet under hugsiddende stilling. Hvis du er i tvivl, kan påsætning af stiv tape med McConnell-teknikken for at reducere patellakompression og lateralisering bekræfte PFPS, hvis tapen har en positiv effekt. Endelig kan diffuse smerter dybt nede i quadriceps-senen skyldes irritation af den suprapatellare fedtpude, og smertefulde klik kan være tegn på suprapatellar plica-syndrom. Begge tilstande kan kun bekræftes med billeddannelse.
Muskelsvind:
For at undersøge muskelsvind skal man se på quads og lægge for muskelmasse og forskelle og palpere dem for tonus, som ofte er reduceret, hvis patienterne ikke har brugt dem meget.
Hallmark-skilt
Det karakteristiske tegn på patellar tendinopati er smerter, når man sidder med bøjet knæ, som når man sidder i bilen i længere tid. Ligesom med andre tendinopatier i underekstremiteten viser patellar tendinopati sig med typiske opvarmningssmerter, så når en patient har varmet op, bliver smerterne mindre.
Smerteudbrud eller forværring 24 timer efter aktiviteter med høj+hurtig belastning
Når det gælder patellasenen, skal du specifikt bede om en stigning i volumen, intensitet eller hyppighed af spring, der har ført til symptomerne. Det er også ofte tilfældet efter en længere pause. Og for det andet øges smerten som regel 24 timer efter disse aktiviteter med høj og hurtig belastning, altså efter en overdreven hoppesession.
Proportionalt forhold mellem belastning og smerte
Som med alle tendinopatier er man på udkig efter en stigning i smerte med en øget belastning på patellasenen. En god startprovokationstest kan være decline squats, hvor meget belastningsintolerante patienter rapporterer om smerter allerede fra 30 graders fleksion. Fortsæt derefter med hop med to ben, hop med ét ben, maksimale hop og maksimale fremadrettede hop for at opnå afstand. En meget intens test er at bede en patient om at stoppe pludseligt på ét ben efter at have jogget eller løbet, som om de skulle skifte retning. Smerteniveauet skal stige med stigende sværhedsgrad, så hvis decline squat blev scoret med 3 ud af 10, skal single leg hopping være højere med den højeste score ved maksimalt hop eller et pludseligt stop fra løb.
En anden almindelig ortopædisk test for patellar tendinopati er palpation af patellarsenen.
HVAD MAN SKAL SE EFTER FOR AT FOREBYGGE SKADER PÅ HAMSTRING, LÆG OG QUADRICEPS
Behandling
Traditionelt har man anbefalet excentrisk træning i genoptræningen af tendinopatier. Men en undersøgelse af Kongsgaard et al. (2009) fandt samme resultater med hensyn til funktionsnedsættelse og smerte efter 12 uger, da de sammenlignede en gruppe, der udførte et excentrisk decline squat-program, med et program med tung, langsom modstand hos patienter med patellar tendinopati. Interessant nok var det kun gruppen med tung, langsom modstand, der viste patologisk forbedring og øget kollagenomsætning, og endnu vigtigere var det, at 70 % af alle deltagere i gruppen var tilfredse med deres program efter 6 måneder sammenlignet med 22 % i den excentriske gruppe.
Resultaterne bekræftes af en systematisk gennemgang fra Malliaras et al. (2013), som fandt, at tung-langsom belastning af patellarsenen havde et tilsvarende eller højere evidensniveau end isoleret excentrisk belastning.
Så hvordan kunne sådan et tungt-langsomt udholdenhedsprogram se ud? Tendinopati-topforskerne Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam og Ebonie Rio foreslår følgende evidensbaserede 4-trins rehabiliteringsprotokol i deres artikel fra 2015:
Først og fremmest bør man modificere de aktiviteter med høj energilagring, som forværrer smerterne. I tilfælde af atleter midt i sæsonen bør mængden og hyppigheden af disse aktiviteter reduceres i samråd med atleten og træneren. Nogle smerter blev anset for acceptable under og efter øvelserne, men symptomerne skulle have lagt sig inden for 24 timer efter. I deres artikel brugte Malliaras en gentagelse af single-leg decline squat til 90 graders knæfleksion eller maksimal vinkel tilladt af smerte som en smerte-provokationstest til at bestemme belastningstolerancen på daglig basis. Hvis smertescoren på belastningstesten er vendt tilbage til baseline inden for 24 timer efter aktiviteten eller rehabiliteringssessionen, er belastningen blevet tolereret. Hvis smerten bliver værre, er belastningstolerancen overskredet.
Lad os se nærmere på hver enkelt rehabiliteringsfase:
Fase 1 - Reduktion af smerter: Isometrisk belastning
- 5 gentagelser af 45s isometrisk mid-range (30-60° knæfleksion) quadriceps-øvelse på ét ben ved 70 % af MVIC 2-3x/dag.
- Modstanden skal øges så hurtigt, som det tolereres.
- Spansk squat
- Afhjælp andre styrkemangler langs den kinetiske kæde
Rio et al. (2015) startede lidt af en trend, da de udførte et cross-over forsøg på 6 volleyballspillere med patellar tendinopati. Deres resultater var forbløffende, idet alle spillere oplevede et øjeblikkeligt fald i smerten fra et gennemsnit på 7/10 på NRS til 0, og kun én af de seks rapporterede en tilbageværende smerte på 1- i mindst 45 minutter efter de isometriske sammentrækninger. Protokollen, de brugte, var 5 sæt med 45 sekunders sammentrækning i en benforlængelsesmaskine og en indsats på 70 % af den maksimale frivillige indsats. De fandt også ud af, at isometri var i stand til at mindske kortikal hæmning og øge styrken med 19 %. De sammenlignede den isometriske intervention med en isotonisk intervention, og de effekter, der blev set i den isometriske gruppe, kunne ikke opnås i den isotoniske gruppe:
De samme forfattere lavede en opfølgende undersøgelse i sæsonen med springatleter to år senere (Rio et al. 2017), hvor de sammenlignede et isometrisk program og et isotonisk program med hinanden. I dette studie var resultaterne lidt mere heterogene med begge grupper med en større umiddelbar smertelindring i den isometriske gruppe:
En nylig undersøgelse af Holden et al. (2019) undersøgte også effekten af isometri ved patellar tendinopati og fandt ikke nogen smertestillende effekt:
Figur fra Holden et al. (2019)
Men en høj procentdel af kvinder og en relativt høj gennemsnitsalder er utypisk for patellar tendinopati, som normalt er en sygdom hos unge, springende mænd. Så det kan være, at diagnosen patellar tendinopati ikke var korrekt i nogle tilfælde. De to undersøgelser blev udført på patellar tendinopati, men lad os nu se, om vi kan overføre resultaterne til andre sener.
Fase 2 - Genoprettelse af muskelmasse og -styrke og fremkaldelse af senetilpasning: Isotonisk belastning
- Når quads kan belastes isotonisk uden smerter, der overstiger NRS 3/10, kan denne fase påbegyndes.
- Tunge, langsomme modstandsaktiviteter mellem 10° og 60° knæfleksion til at begynde med og videre mod og ud over 90° fleksion, når smerterne tillader det. De omfatter benpres, squats, hack squats, split-squat og siddende knæstrækker. Begynd med dobbeltben, og gå over til enkeltben, så snart smerterne tillader det. Kongsgaard et al. brugte 3 til 4 sæt hver anden dag ved en modstand svarende til 15RM og progredierede til 6RM. Fortsæt med fase 1-øvelser på dagene mellem de tunge, langsomme udholdenhedsøvelser.
Fase 3: Energilagring: Øger belastningstolerancen og forbedrer effekten
- Når god styrke er opnået, og atleten tolererer enkeltbensbelastninger med omkring 150 % af kropsvægten (f.eks. 4 sæt med 8 reps af et enkeltbenspres), kan denne fase påbegyndes, hvis der ikke ses smerter ud over NRS 3/10 inden for 24 timer efter træningen.
- Indledningen kan være et bilateralt benpres med en belastning på 3 gange kropsvægten (eller 1,5 gange i tilfælde af et enkelt ben), da dette udøver en patellakraft, der svarer til de kræfter, der ses under landingen fra et vertikalt spring.
- Springsekvenser med stoplandinger, spring og landing, acceleration og deceleration, skæring og retningsskift
- Volumen (antallet af spring, kontakter) udviklede sig før intensiteten (højde, hastighed)
- Udfør hver tredje dag, og fortsæt med isometrisk belastning og isotonisk belastning hver anden og tredje dag.
Fase 4 - Tilbagevenden til sport
- Gradvis tilbagevenden til træning og konkurrence, hvor træningen i starten svarer til mængden og intensiteten i fase 3-øvelserne og går videre til en mængde og intensitet, der kræves af den sportsspecifikke situation.
- Vedligeholdelse af trin 2-øvelser mindst to gange om ugen og evt. trin 1-øvelser før eller efter træning.
Vær opmærksom på, at hele rehabiliteringsprocessen kan være langsom og nogle gange tage mere end 6 måneder. En undersøgelse af Bahr et al. (2014) fandt, at kun 46 % af atleterne med patellar tendinopati var i stand til at vende tilbage til fuld træning og var smertefri efter et excentrisk træningsprogram i 12 måneder.
Vil du vide mere om, hvordan man behandler sener? Så tjek vores blogartikler:
- 6 risikofaktorer for tendinopati, du skal kende (nr. 5 vil måske overraske dig!)
- Isometri - et vidunderligt våben til at mindske smerter?
- 7 vigtige fakta, du ikke vidste om sener
Referencer
