Lumbal spinal stenose | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Lumbal spinal stenose (LSS) beskriver en anatomisk forsnævring af rygmarvskanalen med efterfølgende neural kompression og er ofte forbundet med symptomer på neurogen claudicatio. En normal anterior-to-posterior (AP) diameter på rygmarvskanalen er et sted mellem 22-25 mm. I relativ LSS er denne diameter indsnævret til 10-12 mm. Denne præsentation er ofte asymptomatisk. Absolut LSS viser en rygmarvskanal med en AP-diameter på mindre end 10 mm og er ofte symptomatisk.
LSS kan også klassificeres efter sin anatomi. LSS kan være monosegmental eller multisegmental og unilateral eller bilateral og forekomme centralt, lateralt i recessen eller i foramen intervertebralis(Siebert et al. 2009). I dette indlæg vil vi fokusere på central kanalstenose, som kan føre til neurogen claudicatio ved en kompression af cauda equina. Så når vi taler om LSS i det følgende, henviser vi til den centrale kanal.

Lateral recess stenose og interforaminal stenose vil have forskellige tegn og symptomer. I disse tilfælde er det ikke myelum, men de spinale nerverødder, der komprimeres, hvilket fører til lumbosakralt radikulært syndrom (se forrige afsnit). Mens patienten ved lateral stenose typisk klager over stærke udstrålende smerter i løbet af dagen, som holder ham vågen om natten, er foraminal stenose påvirket af rygsøjlens position. Lumbal fleksion fører til en gennemsnitlig forøgelse af foraminalområdet på 12 % og mindsker dermed radikulære symptomer, mens lumbal ekstension mindsker foraminalområdet med 15 %, hvilket fører til en forværring af smerter og radikulopati. Jenis et al. (2000) beskriver, at de mest almindelige involverede rødder var L5 (75 %), efterfulgt af L4 (15 %), L3 med 5,3 % og L2 med 4 %. Fordelingen af prævalens forklares af forholdet mellem foramenets størrelse og nerverods-/dorsalrodsgangliernes (DRG) tværsnitsareal. De nedre lænde- og sakralrødder og DRG er større i diameter, hvilket fører til et mindre forhold mellem foramen og rod. Dertil kommer, at den højeste statiske og dynamiske kompression finder sted i segmenterne L4/L5 og L5/S1.

Flere faktorer kan bidrage til udviklingen af spinal stenose, og disse kan virke synergistisk og forværre tilstanden(Siebert et al. 2009):

• Degeneration af hvirvelskiven forårsager ofte et fremspring, som fører til ventral indsnævring af rygmarvskanalen
• Som følge af diskusdegeneration reduceres højden af det intervertebrale rum yderligere, hvilket får fordybningen og de intervertebrale foramina til at indsnævres, hvilket udøver belastning på facetleddene.
• En sådan øget belastning kan føre til facetledsartrose, hypertrofi af ledkapslerne og udvikling af ekspanderende ledcyster (lateral stenose).
• Den reducerede højde af segmentet får ligamenta flava til at danne folder, som udøver pres på spinal dura fra den dorsale side (central stenose).
• Samtidig instabilitet på grund af løsnede sener (f.eks. ligamenta flava) forplanter yderligere allerede eksisterende hypertrofiske forandringer i det bløde væv og osteofytter, hvilket skaber den karakteristiske trekløverformede indsnævring af den centrale kanal.

 

Epidemiologi

Den årlige forekomst af LSS er 5 ud af 100.000 personer, hvilket er fire gange så meget som forekomsten af stenose i halshvirvelsøjlen. Blandt ældre mennesker er LSS den mest almindelige årsag til operation (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) udførte en systematisk gennemgang og metaanalyse af forekomsten af LSS i den generelle og kliniske befolkning. De fandt en samlet prævalens på 11% af kliniske symptomer på LSS i den generelle befolkning med en gennemsnitsalder på 62 år. Hos patienter i primærsektoren med en gennemsnitsalder på 69 år steg dette tal til 25 % og endda til 39 % i sekundærsektoren med en gennemsnitsalder på 58 år.
Forfatterne fandt også, at 11% af raske personer med en gennemsnitsalder på 45 år og 38% i den generelle befolkning med en gennemsnitsalder på 53 år havde en radiologisk diagnose af LSS. Udbredelsen af LSS stiger med alderen med en stigning, der starter så tidligt som i 40-årsalderen.

Klinisk præsentation og undersøgelse

Klassiske symptomer på LSS beskrives som ensidige eller dobbeltsidige (anstrengelsesbetingede) ryg- og bensmerter. Rygsmerterne er lokaliseret i lændehvirvelsøjlen og kan stråle ud mod balderegionen, lysken og benene og viser ofte et pseudoradikulært mønster (se vores afsnit om aspecifikke lændesmerter). På grund af neurogen claudicatio kan symptomer i benene omfatte træthed, kramper, tyngde, svaghed og/eller paræstesi, ataksi og natlige kramper i benene(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) udførte et systematisk review, hvor de evaluerede nøjagtigheden af forskellige elementer fra patienthistorien og kliniske tests til at diagnosticere LSS. De fandt ud af, at udstrålende bensmerter, der forværres, når man står op, fravær af smerter, når man sidder ned, forbedring af symptomerne, når man bøjer sig forover, og en bredt funderet gangart er mest nyttige for at nå frem til en diagnose. Cook et al. (2019) tilføjer, at følelsesløshed i perinealområdet også har en diagnostisk værdi.

Disse resultater er meget lig den kliniske forudsigelsesregel fra Cook et al. (2011) til at diagnosticere LSS:

Genevay et al. (2018) definerede kriterier, der uafhængigt kunne forudsige neurogen claudicatio på grund af LSS, og som kan hjælpe med at skelne denne diagnose fra radikulære smerter forårsaget af diskusprolaps og aspecifikke lændesmerter. Der blev udviklet en klassifikationsscore ved hjælp af et vægtet sæt af disse kriterier. Den foreslåede N-CLASS-score gik fra 0 til 19 med en grænseværdi (>10/19) for at opnå en specificitet på >90,0 % og en sensitivitet på 82,0 %. De elementer, som forfatterne fandt, var:

Undersøgelse

Cook et al. (2019) foretog en systematisk gennemgang af den diagnostiske nøjagtighed af patienthistorie, kliniske fund og fysiske tests i forbindelse med diagnosticering af lumbal spinalstenose. De fandt, at 3 fysiske tests var nyttige til diagnosticering af LSS:

Behandling

Slater et al. (2015) har set på effekten af motion for LSS, og forfatterne har gode nyheder: Motion ser ud til at være en effektiv intervention i forhold til smerter, handicap og indtagelse af smertestillende medicin. Derudover var motion i stand til at reducere depression, vrede og humørsvingninger blandt patienter med LSS. Yderligere forskning tyder på, at et superviseret træningsprogram er bedre end et hjemmetræningsprogram, og at træning to gange om ugen giver bedre resultater sammenlignet med kun en gang om ugen (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) foretog en gennemgang af fysioterapeutiske interventioner for LSS og fandt evidens af lav kvalitet, der tyder på, at modaliteter ikke har nogen yderligere effekt end træning.

Schneider et al. (2019) sammenlignede en kombination af manuel terapi og individuel træning med medicinsk behandling og gruppeøvelser. De fandt, at MT/individuel træning gav større forbedringer på kort sigt (2 måneder) i symptomer, fysisk funktion og gangkapacitet end medicinsk behandling eller gruppeøvelser, selvom alle 3 interventioner var forbundet med forbedringer i gangkapacitet på lang sigt (6 måneder). I de følgende faner vil vi vise forskellige behandlingsmuligheder, der ligner trænings-/MT-programmet af Schneider et al. (2019).
Som altid: Dine behandlingsvalg for den enkelte patient skal være baseret på resultaterne af anamneseoptagelse og undersøgelse samt negative prognostiske faktorer, der er til stede for at gøre det specifikt for den patient, du har foran dig.

Selvom rådgivning og uddannelse altid er vigtigt, ser det ud til, at det er særligt vigtigt for patienten og familiemedlemmerne at forstå patofysiologien bag LSS. Selv om en foroverbøjet holdning måske ikke er ønskelig ud fra et kosmetisk synspunkt, bør patienter og deres ægtefæller forstå, at denne holdning er gavnlig for at mindske trykket på cauda equina og rygmarvsnerverne. Et RCT af Comer et al. (2019) fandt så også, at et fysioterapeutbeskrevet hjemmetræningsprogram ikke er mere effektivt end rådgivning og uddannelse. Man kan spørge, om det skyldes den lave effekt af hjemmeøvelser, eller om det skyldes, at rådgivning og uddannelse er så vigtigt.

Long et al. (2004) undersøgte, om øvelser, der er tilpasset patienternes retningspræference (DP), er bedre end øvelser, der ikke er tilpasset. Hos 74 % af patienterne med en retningsbestemt præference fandt de ud af, at øvelser, der matchede forsøgspersonernes DP, signifikant og hurtigt reducerede smerter og medicinforbrug og forbedrede alle andre resultater sammenlignet med den ikke-matchede gruppe.

Longtin et al. (2018) undersøgte, om patienter med LSS udelukkende har en retningsbestemt præference for fleksionsretningen. De fandt, at en stor del af patienterne med LSS havde en retningsbestemt præference (88,9 %), hvilket bekræfter det mekaniske aspekt af denne type lændesmerter.  Ikke overraskende havde de fleste patienter med LSS i undersøgelsen, ca. 80 % (19/24), en DP i fleksion (gentagne øvelser i lumbal fleksion reducerede deres symptomer). Disse resultater understøtter det teoretiske biomekaniske princip: Ved at øge rygmarvskanalens lumen via fleksion af lændehvirvelsøjlen kan fleksionsbaserede øvelser lindre symptomerne på LSS ved at mindske "trykket" på rygmarvsstrukturerne. De giver også delvis bevis for, hvorfor klinikere ofte bruger fleksionsbaserede behandlinger uden yderligere undersøgelser, når de behandler patienter med tegn på LSS, fordi patienterne for det meste opnår smertelindring med lumbal fleksion.