Indvendig skulderimpingement | Diagnose og behandling

Intern impingement i skulderen er et udtryk, der bruges til at beskrive en gruppe symptomer, der opstår, når det bløde væv i rotatormanchetten og ledkapslen i skulderen bliver klemt eller komprimeret mellem glenoiden (en del af skulderbladet) og humerus (overarmsknoglen). Det sker som regel, når skulderen er i en bestemt position, f.eks. når den er abduceret (bevæget væk fra kroppen) og udadroteret (drejet udad). Det adskiller sig fra ekstern impingement, hvor manchetten og slimsækken kommer i klemme på strukturerne i coracoacromialbuen. Den nøjagtige årsag til intern impingement er stadig omdiskuteret, men det ser ud til at være en normal forekomst i visse skulderpositioner. Billeddiagnostiske fund ved intern impingement kan omfatte delvis tykke cuff-revner, labralpatologi og knogleforandringer.

Der findes to typer af interne impingementsyndromer: posterosuperior impingement og anterosuperior (forreste) impingement. Posterosuperior intern impingement opstår, når den posterosuperiore rotatorcuff, tæt på overgangen mellem supra- og infraspinatussenen, kommer i kontakt med den posterosuperiore glenoid. Anterosuperior impingement indebærer derimod impingement mellem den forreste rotatormanchet og den forreste glenoid. Disse tilstande er kendetegnet ved, at bløddelene i rotatormanchetten og ledkapslen kommer i klemme på glenoid eller mellem glenoid og humerus.

Epidemiologi

Forekomsten af symptomatisk intern impingement er ukendt på grund af de mange forskellige associerede patologiske læsioner, diagnostiske vanskeligheder og ufuldstændig rapportering af tilstanden. Det ses dog ofte hos yngre patienter, typisk dem under 40 år, som deltager i aktiviteter, der kræver gentagen ekstern rotation og abduktion. Mens kasteaktiviteter, som f.eks. baseball, klassisk forbindes med symptomatisk intern impingement, er det vigtigt at bemærke, at tilstanden kan forekomme hos både atleter og ikke-atleter. Selvom ikke-atleter også kan udvikle tilstanden, er størstedelen af dem med symptomatisk intern impingement kasteatleter.

Klinisk billede og undersøgelse

Indvendig impingement i skulderen kan give forskellige tegn og symptomer. Patienter med symptomatisk intern impingement oplever ofte kroniske, diffuse smerter i den bageste del af skulderen. Smerterne forværres typisk ved aktiviteter, der kræver abduktion og udadrotation af skulderen. Hos kasteatleter kan der også være et gradvist fald i kastehastighed, præcision og generel præstation over en periode på flere måneder. Det er vigtigt at bemærke, at ikke-atleter kan rapportere om akutte smerter i bagskulderen snarere end kroniske smerter.

Patienter med intern impingement kan også klage over skulderstivhed eller behov for længerevarende opvarmning. De kan beskrive en nedgang i præstation, herunder tab af kontrol eller fald i kastehastighed. Smerter i den bageste del af skulderen, især i den sene fase af kastecyklussen, er en almindelig klage.

Undersøgelse

Ved fysisk undersøgelse kan der være ømhed i den bageste glenohumerale ledlinje. Der er ofte øget udadrotation og nedsat indadrotation af skulderen, beskrevet som GIRD. Symptomer på instabilitet, såsom klik og subluksation, kan også være til stede, selvom sameksistensen af både anterior instabilitet og symptomatisk intern impingement er mindre almindelig end tidligere antaget. I den følgende video viser vi dig, hvordan du vurderer et GIRD = glenohumeral intern rotationsunderskud:

Det er vigtigt at udelukke andre tilstande, f.eks. rotatorcuff-sygdom, da symptomatisk intern impingement kan være en almindelig årsag til rotatorcuff-læsioner hos unge overhead-atleter. En grundig anamnese og fysisk undersøgelse, herunder palpering af glenohumeralleddet og vurdering af bevægeligheden, skal udføres for at kunne diagnosticere intern impingement.

Der er flere ortopædiske tests, som kan hjælpe med at diagnosticere intern impingement i skulderen. Disse tests kan hjælpe med at identificere specifikke tegn og symptomer, der er forbundet med denne tilstand. Det er dog vigtigt at bemærke, at den diagnostiske nøjagtighed af disse tests kan variere, og der er behov for yderligere forskning for at fastslå deres kliniske værdi.
En test, der blev beskrevet af Meister et al. (2004) er det bageste impingement-tegn. Ifølge forfatterne har denne test en sensitivitet på 75,5 % og en specificitet på 85 % ved diagnosticering af intern impingement i skulderen hos overhead-atleter med smerter i den bageste del af skulderen. Når kun atleter med ikke-kontaktskader (gradvist indsættende smerter) blev taget i betragtning, var sensitiviteten 95 % og specificiteten 100 %. I den følgende video viser vi dig, hvordan du udfører denne test:

Derudover kan billedundersøgelser som magnetisk resonans (MRI) og artrografi give værdifuld information til diagnosticering af intern impingement. Disse billeddannelsesmetoder kan hjælpe med at identificere specifikke fund, der er forbundet med intern impingement, såsom Bennett-læsioner (eksostose af posteroinferior glenoidrand), sklerose af tuberositas major, posteriore humerushovedcyster, afrunding af den posteriore glenoidrand og posterosuperiore labralrevner.

Det er vigtigt at bemærke, at den diagnostiske nøjagtighed af disse tests kan variere, og de skal bruges sammen med en grundig anamnese, fysisk undersøgelse og billedundersøgelser for at stille en nøjagtig diagnose af intern impingement.

TO MYTER AFLIVET & 3 GRATIS VIDENSBOMBER

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Behandling

Ikke-operativ behandling fokuserer på hvile og udstrækningsprotokoller, især rettet mod den bageste kapsel i skulderen. Intensiv ikke-operativ behandling kan omfatte aktivitetsændring, hvile fra kast over hovedet og antiinflammatorisk medicin.
Ved intern impingement i skulderen spiller genoptræningsøvelser en afgørende rolle i behandlingsprocessen. Ifølge Cools et al. (2007) består rehabiliteringen af 3 hovedsøjler:

Rehabilitering af erhvervet instabilitet i glenohumeralleddet

Hovedformålet med behandlingen af erhvervet skulderinstabilitet er at genoprette stabiliteten, forbedre funktionen og reducere symptomerne. De specifikke mål kan variere afhængigt af den enkeltes tilstand og sværhedsgraden af ustabiliteten. Generelt forfølges følgende mål dog ofte i behandlingen af erhvervet skulderinstabilitet:

• Gendanner den muskulære balance: Behandlingen sigter mod at genoprette balancen mellem musklerne omkring skulderleddet, især rotatormanchetten og skulderbladets stabilisatorer. Styrkelse af disse muskler er med til at give skulderen dynamisk stabilitet og forbedre dens generelle funktion.
• Forbedre proprioception og neuromuskulær kontrol: Proprioception refererer til kroppens evne til at fornemme position og bevægelse af dens dele. Forbedring af proprioceptionen og den neuromuskulære kontrol af skulderleddet er vigtig for at forebygge yderligere instabilitetsepisoder og forbedre den generelle ledstabilitet.
• Forbedre bevægelsesmulighederne: Behandlingen kan omfatte øvelser og teknikker til at forbedre skulderleddets bevægelsesområde, især med henblik på eventuelle begrænsninger i bevægelsesområdet for indre rotation, som kan bidrage til indre impingement.
• Reducerer smerte og inflammation: Smerter og betændelse i forbindelse med erhvervet skulderinstabilitet behandles ofte med forskellige metoder, f.eks. isbehandling, antiinflammatorisk medicin og aktivitetsændring.
• Gradvis tilbagevenden til aktivitet: Rehabilitering har til formål gradvist at genindføre personen i sine ønskede aktiviteter, såsom sport eller fysiske aktiviteter, samtidig med at det sikres, at skulderen er tilstrækkeligt stabiliseret og beskyttet.

Rehabilitering af GIRD

• Sleeper Stretch: Sleeper stretch er en populær øvelse til behandling af intern impingement. Den fokuserer på at strække den bageste kapsel i skulderen. For at udføre denne øvelse skal du ligge på siden med den berørte skulder nederst. Bøj albuen til 90 grader, og brug den modsatte hånd til forsigtigt at skubbe underarmen ned mod sengen eller gulvet. Hold strækket i cirka 30 sekunder, og gentag flere gange.
• Cross-body stretch er en øvelse, der ofte anbefales til at afhjælpe Glenohumeral Internal Rotation Deficit (GIRD). Det er en vinkelformet strækteknik, der involverer vandret adduktion af armen. Under cross-body stretch bevæges armen på tværs af kroppen i vandret adduktion. Dette stræk hjælper med at målrette skulderens indre rotatorer og kan hjælpe med at forbedre bevægeligheden i glenohumeralleddet. Det er vigtigt at udføre begge stræk med forsigtighed og være opmærksom på patientens reaktion. Det er tilladt at strække på bagsiden af skulderen, men hvis patienten føler smerte anteriort (på forsiden af skulderen), skal intensiteten af strækningen reduceres.

Rehabilitering af scapulær dyskinesi

For at behandle scapulær dyskinesi anbefales ofte flere øvelser. Disse øvelser har til formål at forbedre styrken, stabiliteten og koordinationen af de muskler, der styrer skulderbladets bevægelse. Her er nogle øvelser, som ofte indgår i en omfattende behandlingsplan for scapulær dyskinesi:

• Tilbagetrækning af skulderblad: Denne øvelse fokuserer på at styrke de muskler, der trækker skulderbladet tilbage, som f.eks. den midterste og nederste trapezius. Den kan udføres ved at stå eller sidde oprejst og klemme skulderbladene sammen, holde i et par sekunder og derefter slippe. Denne øvelse hjælper med at forbedre skulderbladets stabilitet og fremmer korrekt alignment.
• Scapulært knib: I lighed med scapular retraction retter øvelsen scapular squeeze sig mod de muskler, der trækker scapula tilbage. Det går ud på at klemme en lille bold eller et håndklæde mellem skulderbladene, mens man holder en god kropsholdning. Denne øvelse hjælper med at aktivere de muskler, der er ansvarlige for skulderbladets stabilitet og kontrol.
• Vægbilleder: Wall slides er effektive til at forbedre skulderbladets opadgående rotation og styrke serratus anterior-musklen. Stå med ryggen mod en væg, albuerne bøjet i 90 grader og håndfladerne vendt fremad. Lad langsomt armene glide op ad væggen, mens du holder skulderbladene nede og tilbage. Gå tilbage til startpositionen, og gentag. Denne øvelse hjælper med at fremme korrekt bevægelse af skulderbladet og muskelaktivering.
• Siddende Y-T-W-L-øvelser: Disse øvelser retter sig mod musklerne i den øvre del af ryggen, herunder trapezius og rhomboideus. Læg dig med ansigtet nedad på en måtte eller bænk med armene i forskellige positioner, så de danner bogstaverne Y, T, W og L. Løft armene fra jorden, mens du klemmer skulderbladene sammen, og hold dem i et par sekunder, før du sænker dem. Disse øvelser hjælper med at styrke de muskler, der er involveret i skulderbladets stabilisering, og forbedrer kropsholdningen.

Referencer

Cools, A. M., Declercq, G., Cagnie, B., Cambier, D., & Witvrouw, E. (2008). Indre impingement hos tennisspillere: retningslinjer for genoptræning. British journal of sports medicine, 42(3), 165-171.

Corpus, K. T., Camp, C. L., Dines, D. M., Altchek, D. W., & Dines, J. S. (2016). Evaluering og behandling af intern impingement i skulderen hos overhead-atleter. World Journal of Orthopedics, 7(12), 776.

Leschinger, T., Wallraff, C., Müller, D., Hackenbroch, M., Bovenschulte, H., & Siewe, J. (2017). Intern impingement i skulderen: en risiko for falsk positive testresultater i eksterne impingementtests? BioMed Research International, 2017.

Meister, K., Buckley, B., & Batts, J. (2004). Det bageste impingement-tegn: diagnose af rotatorcuff- og bageste labralrevner sekundært til intern impingement hos overhåndsatleter. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 33(8), 412-415.

Spiegl, U. J., Warth, R. J., & Millett, P. J. (2014). Symptomatisk intern impingement i skulderen hos overhead-atleter. Sports medicine and arthroscopy review, 22(2), 120-129.