Iliotibialbåndssyndrom | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Introduktion

I litteraturen findes der forskellige definitioner af Iliotibial Band Syndrome (ITBS), som også kaldes Iliotibial Band Friction Syndrome, runner's kneeeller tractus iliotibialis syndrome (TITS). Det er den mest almindelige løbeskade på siden af knæet(Ellis et al. 2007) og det næstmest almindelige overbelastningssyndrom i knæleddet efter patellofemoralt smertesyndrom(Aderem et al. 2015).

Der findes en omfattende mængde forskning i ITBS' ætiologi, men der kan ikke gives nogen konsistent definition af den underliggende patologiske skadesmekanisme. Den seneste forklaring er kombinationen af en impingement af den distale iliotibiale tractus ved den laterale femorale epikondyl under gentagen fleksion - specifikt ved omkring 30° knæfleksion. Derudover bidrager kompression af den stærkt innerverede fedtpude til nociception(Baker et al. 2016, Taunton et al. 2002, Fredericson et al. 2000, van der Worp et al. 2012, Farrel et al. 2003, Ellis et al. 2007, Fairclough et al. 2006, Fairclough et al. 2007).

Spørgsmålet er, hvorfor irritationen overhovedet opstår. Flere studier har undersøgt betydningen af indre risikofaktorer, som f.eks. glute-styrke og knæekstensor-/fleksorstyrke, samt ydre faktorer, som f.eks. specifikke aspekter af træningen(van der Worp et al. 2012).
Aderem et al (2015) rapporterer om modificerbare og ikke-modificerbare faktorer, hvor de tidligere nævnte faktorer er modificerbare, og træk som anatomisk benlængdeforskel eller en mere fremtrædende lateral femoral epikondyl er ikke-modificerbare.

Epidemiologi

ITBS forekommer sjældent hos stillesiddende personer og ses oftest hos fysisk aktive personer. Incidensen og prævalensen af løberelaterede skader (RRI), der opstår under løb eller træning, varierer mellem 25 % og 65 %, hvoraf ITBS skønnes at udgøre 5 % - 14 % af tilfældene. Detaljeret og nøjagtig rapportering af forekomsten er vanskelig, da mange undersøgelser ikke kun rapporterer om forekomsten af ITBS og denne gruppes karakteristika, men rapporterer forekomsten af alle knæskader(van der Worp et al, 2012).

FÅ STYR PÅ DIN DIFFERENTIALDIAGNOSE VED LØBERELATEREDE HOFTESMERTER - HELT GRATIS!

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Klinisk billede og undersøgelse

I den tidlige fase af ITBS rapporterer patienterne typisk om skarpe, brændende smerter i det laterale knæ under løb, som fremkaldes efter en vis distance eller tid. Symptomerne mærkes mest under hælsparket og den tidlige fleksion (20-30°), som reduceres eller forsvinder, når aktiviteten ophører(Orchard et al. 1996, Fredericson et al. 2000).
Omvendt fremkaldes disse symptomer, når personen begynder at løbe igen.

Hvis ITBS ikke behandles og varer ved i længere tid, er det sandsynligt, at symptomerne øges til et punkt, hvor selv ophør med aktiviteten ikke resulterer i, at symptomerne forsvinder. Patienten kan sågar opleve velkendte smerter under ADL-aktiviteter som at gå, gå op ad trapper eller sidde i længere tid med bøjet knæ(Fredericson et al. 2000).

Lindenberg-klassifikationen inddeler ITBS i 4 kategorier:

1. Smerter opstår efter løb, ingen begrænsning på distance og hastighed
2. Smerter opstår under løb, ingen begrænsning af distance og hastighed
3. Smerter under løb, begrænsning af distance eller hastighed
4. Smerter forhindrer løb

Fysisk undersøgelse

Din anamnese bør give dig de fleste af de nødvendige oplysninger til at danne en hypotese om ITBS (tegn og symptomer, provokerende øjeblikke, placering, begyndelse osv.) Under din vurdering kan du se efter hævelse omkring den laterale femorale epikondyl og ømhed ved palpering af tractus iliotibialis 2-3 cm proksimalt for den laterale ledlinje. Statisk og dynamisk observation af underekstremiteten kan hjælpe med at identificere modificerbare risikofaktorer som f.eks. manglende styrke i glute eller quadriceps. En simpel vurdering, du kan bruge, er en squat med et enkelt ben og observere bevægelseskvaliteten (femoral torsion, tibial torsion, valgus/varus, kompensatorisk bevægelse af foden), da disse kan resultere i øget intern rotation eller adduktormomenter i tilfælde af svage hofteabduktorer/eksterne rotatormuskler. Vurdering af løb på et løbebånd kan hjælpe med at identificere crossover-gang eller usædvanligt store skridt, som øger belastningen på iliotibialbåndet.

Desuden beskrives to særlige tests specifikt til ITBS:

Den anden almindelige test er Renne's Test:

Behandling

Så før vi diskuterer, hvad du kan gøre for at genoptræne ITBS, så lad os først se på, hvad du ikke skal gøre: Da ITB ikke kan forlænges, er udstrækning ikke en brugbar behandlingsmulighed. Det er heller ikke foam rolling, som - i modsætning til hvad mange tror - ikke løsner eller nedbryder sammenvoksninger. Da ITBS sandsynligvis er en kompressionsskade, kan disse to behandlinger faktisk gøre tingene værre.

Så hvad skal vi gøre i stedet? Når det gælder genoptræning af løbere, skal vi fokusere på følgende 3 hovedkomponenter, som blev foreslået af Willy & Meira (2016). Disse er:

1. Spidsbelastninger, som vil blive behandlet med tung, langsom modstandstræning
2. Energilagring og -frigivelse, som vi vil træne med plyometriske øvelser og
3. Kumulative belastninger vil blive behandlet ved en gradvis tilbagevenden til løb, herunder genoptræning af løb.

Vores kollega Tom Goom har foreslået følgende 5 trin til at fremme genoptræningen af ITB hos løbere, som også omfatter de 3 hovedkomponenter i genoptræningen:

Fase 1 - Den smertedominerende fase: Reducere irritabilitet (uden at ofre kapacitet)

Hvordan ved du, at din patient er i fase 1? Det er patienter, som ofte er holdt helt op med at løbe, og som oplever smerter, når de går ned ad trapper og går hurtigt.

I denne fase bør patienten reducere overdreven overbelastning ved aktiviteter, der yderligere provokerer ITB. Samtidig ønsker vi ikke et fuldstændigt ophør af aktiviteter og holder deres generelle aktivitetsniveau så højt som muligt.

Konkret bør en patient holde op med at løbe - især trail- eller downhill-løb - men gå over til hurtig gang på løbebånd med en hældning på omkring 8 til 10 grader. Hvis dette heller ikke er muligt, bør patienten undersøge, om cykling med en lav sadel eller svømning er smertefrie alternativer.

De følgende øvelser er øvelser med lav belastning, som fokuserer på at styrke hofteabduktorer og -ekstensorer:

1. Muslingeskaller
2. Sideliggende abduktion
3. Thomas-øvelse / ITB-ekskursionsøvelse: 10x10s greb

Fase 2 - Den belastningsdominerende fase

Den belastningsdominerende fase indledes, så snart patienten er i stand til at gå ned ad trapper uden smerter.

Fase 2: HSR-træning til håndtering af spidsbelastninger

Derefter går de ind i fase 2, som primært fokuserer på tung, langsom udholdenhedstræning. Mens man fortsætter med at gå på løbebånd op ad bakke, går man videre med øvelserne fra fase 1:

1. Sideliggende abduktion 🡪 Sideplanker
2. Thomas-øvelse 🡪 Broer med et enkelt ben
3. Brandhaner
4. Split squats (træningsbenet er det bagerste ben, flyt så meget vægt over på det bagerste ben)
5. Side lunges mod et modstandsbånd

3 sæt med 10-12 gentagelser gik videre til 4 sæt med 6-8 med øget modstand/vægt og næsten muskulær udmattelse på den sidste gentagelse. Disse øvelser med tung og langsom modstand skal udføres 3 gange om ugen, indtil man kan begynde at løbe igen i fase 5. Det samme gælder for gang på løbebånd op ad bakke, som kan stoppes, så snart løb kan genoptages.

Fase 3: Plyometri til at håndtere energilagring og -frigivelse under løb

Når man genoptræner en patient med ITBS, er det vigtigt at indse, at ITB fungerer på samme måde som en sene på den måde, at den lagrer og frigiver energi under løb, som nævnt i en undersøgelse af Eng et al. (2015). Derfor bliver vi nødt til at træne ITB-funktionen til at håndtere energilagring og -frigivelse uden den kumulative belastning, vi får ved at løbe. Det faktum, at ITB fungerer som en sene, bør også få os til at undre os over, hvorfor mange metoder forsøger at mindske stivheden og forlænge den. Hvis der er noget, vi ved om sener, er det, at de skal være stive for at være effektive som fjedre, og at forlængelse - som ved akillessenerupturer - gør dem ineffektive. For at bekræfte dette har en undersøgelse af Friede et al. (2020) viste, at fysioterapi forbedrede resultaterne hos patienter med ITBS og faktisk øgede stivheden i ITB med 14 %. Eksempler på plyometriske øvelser, der går fra let til mere avanceret, er:

Plyometri for begyndere

1. Mini squat-hop
2. Omvendt longe + hop
3. Laterale skøjteløbere (med bånd eller trin)
4. Tempoløb med elastikker

Plyometri avanceret

1. Delte spring
2. Squat-hop til landing på ét ben
3. Hop på ét ben frem og tilbage

Fase 3 bruges som en ret kort (~1 uge) bro fra fase 2 til fase 4.

Fase 4: Tilbage til løb på niveau + genoptræning af gangart

Så snart man går ind i fase 4, udfases de plyometriske øvelser i løbet af den anden eller tredje uge.

Løb bør genindføres på en gradueret måde. For at give dig en konkret plan for, hvordan du bygger dit løb op, kan du gratis downloade vores løbeplan "Fra sofaen til 5 km". Denne pdf er et af mange nyttige dokumenter fra vores online-kursus i løberehabilitering.

En god idé er gradvist at sænke løbebåndets hældningsvinkel fra 8-10 grader til 5 grader, indtil løberen er i stand til at løbe på plant underlag eller udenfor igen. Der er et par biomekaniske faktorer, som man kan fokusere på med spejltræning. Vær opmærksom på, at gangændringer skal være specifikke for den løber, du har foran dig, og ikke gælder i alle tilfælde:

• Øget trinbredde: Mens cross-over-gang normalt belaster ITB mere, reducerer løb med en bredere gangart kompressionen. Du kan træne det ved at give patienten stikord som "Gå ikke over stregen", når du har tegnet en streg med kridt midt på løbebåndet.
• Forøg knævinduet: Det betyder, at der er plads mellem knæene, når man analyserer deres løbemønster bagfra. En ledetråd til at opnå et større knævindue kan være at sige til patienten: "Lad ikke knæene kysse hinanden", eller du kan sætte noget tape på ydersiden af begge knæ og bede patienten om at "skubbe markørerne fra hinanden".
• Hvis patienten har et bækkenfald, også kaldet Trendelenburg-tegnet, kan du sætte markører på hoftekammen og bede dem om at "holde markørerne i vater".
• Øg kadencen: Øg kadencen med ca. 5-10%, hvilket f.eks. kan opnås med en metronom og reducerer den maksimale belastning på knæet samt den maksimale hofteadduktion.

Genoptræning af løb er særligt vigtigt, som en undersøgelse af Willy et al. (2012) viste, at styrkelse af ballemusklerne ændrer løbemekanikken. I samme undersøgelse bekræftede de, at spejlgangstræning på den anden side er effektiv til at forbedre løbemekanikken.

Fase 5: Tilbage til downhill-løb og trailløb

I denne sidste fase 5 skal løberen gradvist øge sin løbevolumen. Trail- og downhill-løb kan gradvist tilføjes på separate dage, før de kombineres i en session.

Okay, så først og fremmest en hurtig hilsen til løbeeksperterne Rich Willy, Tom Goom og Benoy Mathew for værdifulde input til dette indlæg.

Vil du gerne vide mere om Iliotibialbåndssyndrom? Så tjek følgende ressourcer ud:

• Iliotibialbåndssyndrom - Fakta eller F(r)iction?
• Online sportskonference 2022
• Skumrulning - fornuft og ufornuft
• At løbe et halvmaraton med ITB-smerter
• Succesfuld tilbagevenden til løb Webinar

Referencer

Aderem, Jodi, og Quinette A. Louw. "Biomekaniske risikofaktorer forbundet med iliotibialbåndssyndrom hos løbere: en systematisk gennemgang." BMC muskuloskeletale lidelser 16.1 (2015): 356.

Baker, Robert L., og Michael Fredericson. "Iliotibialbåndssyndrom hos løbere: biomekaniske implikationer og træningsinterventioner." Physical Medicine and Rehabilitation Clinics27.1 (2016): 53-77.

Ellis, Richard, Wayne Hing og Duncan Reid. "Iliotibialbåndets friktionssyndrom - en systematisk gennemgang." Manuel terapi 12.3 (2007): 200-208.

Farrell, Kevin C., Kim D. Reisinger og Mark D. Tillman. "Kraft og gentagelse i cykling: mulige konsekvenser for iliotibialbåndets friktionssyndrom." The Knee 10.1 (2003): 103-109.

Fairclough, John, et al. "Det iliotibiale bånds funktionelle anatomi under bøjning og strækning af knæet: konsekvenser for forståelsen af iliotibialbåndets syndrom." Tidsskrift for anatomi208.3 (2006): 309-316.

Fairclough, John, et al. "Er iliotibialbåndsyndromet virkelig et friktionssyndrom?". Journal of Science and Medicine in Sport10.2 (2007): 74-76.

Fredericson, Michael, Marc Guillet og Len Debenedictis. "Hurtige løsninger på iliotibialbåndssyndrom." Lægen og sportsmedicin 28.2 (2000): 52-68.

Friede, M. C., Klauser, A., Fink, C., & Csapo, R. (2020). Stivhed i iliotibialbåndet og tilhørende muskler i løberknæ: Vurdering af effekten af fysioterapi ved hjælp af ultralyds-shear wave-elastografi. Physical Therapy in Sport, 45, 126-134.

Orchard, John W., et al. "Biomekanik ved iliotibialbåndets friktionssyndrom hos løbere." Det amerikanske tidsskrift for sportsmedicin 24.3 (1996): 375-379.

Taunton, Jack E., et al. "En retrospektiv case-control-analyse af løbeskader i 2002." Britisk tidsskrift for sportsmedicin36.2 (2002): 95-101.

Van der Worp, Maarten P., et al. "Iliotibialbåndssyndrom hos løbere." Idrætsmedicin 42.11 (2012): 969-992.

Willett GM, Keim SA, Shostrom VK, Lomneth CS. En anatomisk undersøgelse af Ober-testen. Am.J.Sports Med. 2016;44(3):696-701.er Test

Willy, R. W., Scholz, J. P., & Davis, I. S. (2012). Mirror gait retraining til behandling af patellofemorale smerter hos kvindelige løbere. Klinisk biomekanik, 27(10), 1045-1051.

Willy, R. W., & Meira, E. P. (2016). Aktuelle koncepter inden for biomekaniske indgreb mod patellofemorale smerter. International Journal of Sports Physical Therapy, 11(6), 877.

Illustration tilpasset fra: http: //www.bodyheal.com.au/blog/iliotibial-band-syndrome-symptoms-causes-treatment