Glenohumeral artrose | Diagnose og behandling

Gå til

Bliv medlem

Glenohumeral slidgigt | Diagnose og behandling

Ledbrusk, subkondral og periartikulær knogle samt periartikulært blødt væv som ledbånd, muskler og synovium er alle påvirket af den degenerative ledsygdom osteoarthritis (OA). Ud over ubehag, stivhed og bevægelsesindskrænkninger i leddene forårsager OA også radiologiske abnormiteter som osteofytdannelse, periartikulære cyster og subkondral sklerose. Disse karakteristika ved glenohumeral ledskade tjener som definition af GHOA (Ibounig et al., 2021).

Op til 17% af personer med skuldersmerter, en patientgruppe, der er tredoblet i størrelse i løbet af de sidste 40 år, har degenerative abnormiteter i glenohumeralleddet (GH) (Harkness et al., 2005).

Det er vigtigt at bemærke, at de kliniske og radiologiske definitioner af OA er forskellige. Radiologisk OA er ikke i sig selv ensbetydende med symptomer. På samme måde kan OA som klinisk diagnose gå hånd i hånd med radiologiske forandringer, som kan være både lette og alvorlige (Dieppe og Lohmander 2005). Der findes mange klassifikationer af radiologisk glenohumeral artrose (GHOA), som ikke er omfattet af dette indlæg.

Patofysiologi

Figur 1 ibounig et al 2021 glenohumerale led oa — Ibounig et al, 2021

Mens der er masser af begge dele i knogler, mangler brusk både nerver og blodkar. God ledbrusk reducerer friktion og fordeler statiske og dynamiske ledbelastninger. En kollagen- og proteoglycanrig bruskmatrix opretholdes af sparsomt spredte bruskceller. Kvaliteten af denne matrix er afgørende for, at brusken kan fortsætte med at fungere korrekt. Slidgigt forårsager ændringer i ledbrusken, som omfatter progressiv proteolytisk nedbrydning af matrixen og øget chondrocytproduktion af de samme eller lidt anderledes matrixkomponenter (Heinegård et al., 2004).

Den hyppigste knogleforandring ved GHOA er dannelsen af osteofytter på grund af chondrocytstimulering og enchondral ossifikation i overgangsområdet mellem den hyaline brusk og synovialmembranen (Kerr et al., 1995).

Det periartikulære væv som synovium og subkondral knogle er tæt innerveret og er de mest sandsynlige kilder til nociceptive stimuli, mens ledbrusk generelt er ufølsomt (Kidd et al., 2004).

Symptomer som smerter om natten og i hvile kan potentielt være forårsaget af ændret biomekanik eller beskadiget brusk, hvilket ville øge det intraossøse tryk i den subkondrale knogle, men der er ingen solidt dokumenteret teori. En persons opfattelse af smerte påvirkes af lokale og centrale smerteveje samt kontekstuelle psykosociale og socioøkonomiske faktorer ud over lokale anatomiske elementer i og omkring leddet. Som det af og til ses i arbejdsskadesager, hvor erstatningskrav ofte er forbundet med dårligere resultater, kan kontekstuelle faktorer som depression, angst, mestringsmekanismer og patientens uddannelsesniveau forklare nogle af de ofte observerede uoverensstemmelser mellem subjektive symptomer og objektive radiologiske fund af ledskader (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Kan du lide det, du lærer?

Følg et kursus

Lær fra hvor som helst, når som helst og i dit eget tempo
Interaktive onlinekurser fra et prisbelønnet team
CEU/CPD-akkreditering i Holland, Belgien, USA og Storbritannien

Alle kurser

Klinisk præsentation og undersøgelse

Kendte risikofaktorer

Ifølge Ibounig et al (2021) og Michener et al (2023):

Alder
Genetik
Glenoid dysplasi
Fedme (uklart)
Overdreven motion
Slaphed i leddene
Ledtraumer: forvridning, frakturer
Rotatormanchet-artropati
Konstruktionsarbejde over hovedet
Tidligere vægtløftere og kasteatleter
Inflammatorisk gigt
Avaskulær nekrose

Klinisk billede

En dyb, smertende og aktivitetsrelateret ledsmerte, ofte bagtil, hos en ældre patient; normalt 60+, selvom det kan forekomme før det. En passiv ROM-restriktion er en vigtig indikator for GHOA. Der kan også være smerter om natten og i hvile. Mekaniske symptomer kan opstå efter sygdomsudviklingen, som f.eks. fastklemning og låsning.

Resultaterne af de kliniske undersøgelser af GHOA i de tidlige stadier kan være diskrete, men efterhånden som sygdommen skrider frem, bliver de mere tydelige. Kliniske tegn omfatter begrænset passivt bevægelsesområde, især udadrotation, samt ømhed i ledlinjen ved palpation, crepitus og smerter ved bevægelse af leddet. En rotatorcuff-artropati kan diagnosticeres, hvis en undersøgelse afslører muskelatrofi eller væskeophobning (også kendt som "væsketegnet" eller "gejsertegnet", som opstår, når synovialvæske fra glenohumeralleddet lækker ind i den subakromiale-subdeltoide bursa)(Ibounig et al., 2021).

Diagnose

Diagnosen stilles ved at kombinere det kliniske billede med en grundig patienthistorie sammen med en fysisk undersøgelse og billeddannende undersøgelser(Michener et al., 2023).

British Elbow and Shoulder Society (BESS) foreslog følgende kriterier: smerter i mere end 3 måneder, ingen instabilitet, ingen lokaliserede smerter i AC-leddet ved manuel undersøgelse, en global reduktion i ROM, især i passiv udadrotation med armen i siden, og røntgenbilleder til bekræftelse af diagnosen(Rees et al., 2021).

Billeddannelse

En anteroposterior eller axillær RX er den mest almindelige billedteknik til at hjælpe med at diagnosticere GHOA. MR kan være nyttig til at udelukke de differentialdiagnoser, der ses nedenfor(Michener et al., 2023).

Differentielle diagnoser

Det er almindelige klager, som man skal have i tankerne, når man laver en differentiering:

Rotatormanchet i fuld tykkelse
Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter
Smerter i AC-leddet
Frosset skulder
Ustabilitet i skulderen
Præstegård Turner syndrom
Osteonekrose
RA
Septisk gigt
Krystal-artropatier
Akromioklavikulær OA
Neoplasme
Plexitis brachialis

Kan du lide det, du lærer?

Følg et kursus

Lær fra hvor som helst, når som helst og i dit eget tempo
Interaktive onlinekurser fra et prisbelønnet team
CEU/CPD-akkreditering i Holland, Belgien, USA og Storbritannien

Alle kurser

Behandling

Medicin

Der er stærk evidens for hyppig indgivelse af oral paracetamol for at reducere osteoartritisrelaterede smerter generelt(Bijlsma et al., 2002). Det er risikofrit og har en lav forekomst af bivirkninger. Fordi de mindsker smerter forårsaget af inflammation og synovitis, har ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler også vist sig at være gavnlige i behandlingen af slidgigt generelt. Men på grund af deres store bivirkningsprofil anbefales de ikke som førstevalgsbehandlinger(Seed et al., 2009). I lighed med dette frarådes opiatbaseret analgesi til langtidsbrug på grund af den negative virkningsprofil og risikoen for afhængighed, selv om det har vist sig at være effektivt til smertereduktion(Jawad et al., 2005).

Indsprøjtninger med kortikosteroider

Der er ingen dokumentation for rutinemæssig brug af kortikosteroidinjektioner(Gross et al., 2013).

Suprascapulær nerveblokade

Den suprascapulære nerves afferente fibre kan blive fanget af beskadiget væv eller blive hypersensitive som følge af vedvarende, uløste smerter hos patienter med kronisk skulderbesvær. Flere klinikere bruger suprascapulær nerveblokade (SSNB) til at behandle både akut og vedvarende ubehag i skulderen(Chang et al., 2016).

Kirurgi

Der findes forskellige kirurgiske teknikker til behandling af GHOA. De mest almindelige er listet nedenfor.

Artroskopi

Fjernelse af løse legemer, osteofytresektion, debridement af kondralflapper eller degenerativt væv, kapselfrigørelse, bicepstenotomi eller -tenodese, subakromial dekompression og ledskylning er blandt de procedurer, der kan være involveret her. En eller flere af disse teknikker kan bruges til yngre patienter, hvor ledproteser ikke er egnede.

De mange involverede teknikker gør det svært at drage konklusioner om procedurernes effektivitet.

Hemi-artroplastik

Hemiartroplastik er et kirurgisk indgreb, hvor det beskadigede humerushoved erstattes med en protese, samtidig med at patientens naturlige glenoidale ledskål bevares. Teknikken bruges ofte ved proksimale humerusfrakturer, men den omvendte totale skulderalloplastik kan give bedre resultater end denne(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Resurfacing af humerushovedet

Det erstatter den beskadigede overflade af overarmsknoglen med en glat protese, der bevarer så meget sund knogle som muligt og samtidig genopretter ledfunktionen i skulderen. Ifølge Soudy et al. (2017) er resultaterne af denne teknik gode.

Anatomisk total skulderartroplastik

Denne teknik placerer en protese på glenoid og humerushovedet og skaber kunstige ledflader. Denne kirurgiske teknik giver gode resultater med hensyn til funktion og smerte(Flurin et al., 2013).

Omvendt total skulderartroplastik

Kirurgisk indgreb, der indebærer udskiftning af et beskadiget skulderled med en protese, hvor kugle- og sokkelkomponenterne er byttet om, så deltamusklen kan kompensere for tabet af rotatormanchetfunktion og genskabe armens bevægelighed. Denne teknik bruges derfor ofte, når rotatorcuffens funktion er alvorligt hæmmet. Proceduren kan sammenlignes med de funktionelle og smertemæssige resultater af anatomiske totale skulderproteser(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Konservativ pleje

Selvom mange kirurgiske muligheder er beskrevet ovenfor, konkluderede et systematisk Cochrane-review, der undersøgte flere teknikker (total skulderartroplastik, hemiartroplastik, artroskopisk debridement, interpositionel artroplastik og bruskreparation/implantat), at det er uvist, om kirurgi for GHOA giver fordele i forhold til sædvanlig pleje eller ikke-kirurgisk behandling(Singh et al., 2011).

Effektiviteten af fysioterapi som enkeltstående behandling er ikke blevet undersøgt i nogen studier. I en retssag af Guo et al, (2016) med 129 patienter i alderen 65 år og derover blev der observeret vedvarende forbedringer i smerte og funktion efter en 3-årig opfølgning som en del af en multimodal behandlingsstrategi.