Cervikogen svimmelhed | Diagnose og behandling

Introduktion og patofysiologi

Cervikogen svimmelhed defineres som "en uspecifik fornemmelse af ændret orientering i rummet og uligevægt", og den er relateret til nakkedysfunktion. Det forekommer hyppigere hos kvinder og hos personer med siddende arbejde eller hos personer med vedvarende nakkepositioner under arbejdet. Svimmelhedsklagen er ofte mere en følelse af svimmelhed i kombination med ubalance.

Patomekanisme

Cervikogen svimmelhed skyldes en sensorisk mismatch af den afferente information i nakken. Vigtige proprioceptive strukturer som muskelspindler og nervereceptorer er placeret i nakken. Derfor er denne region vigtig for postural kontrol og balance. På grund af en cervikal dysfunktion (der stammer fra en mekanisk, degenerativ eller inflammatorisk lidelse) opstår der et sensorisk misforhold mellem det afferente cervikale proprioceptive input og det sensoriske input fra det visuelle og vestibulære system. Dette unormale afferente input fra cervikale ledreceptorer/mekanoreceptorer til den vestibulære kerne forårsager en uoverensstemmelse med informationerne fra det vestibulære og det visuelle system.

Udløsende faktorer kan være:

• (Hurtige) nakkebevægelser, f.eks. nakkeforlængelse, når man kigger op
• Nedsat ROM i nakken
• Smerter i nakken
• Visse (vedvarende) nakkepositioner

Klinisk billede og undersøgelse

Tegn og symptomer

Under anamneseoptagelsen bliver det klart, at patienten har sameksisterende nakkesymptomer. Den cervikogene svimmelhed udvikler sig gradvist, er episodisk og kan vare flere minutter til timer. Bevægelser af hoved og nakke gengiver svimmelhedssymptomerne. Typisk er svimmelheden ikke roterende, men snarere en følelse af desorientering, svimmelhed eller ubalance, der ledsages af nakkesmerter, reduceret nakke-ROM og balance.

Undersøgelse

Det er vigtigt at understrege, at cervikogen svimmelhed er en udelukkelsesdiagnose. Det betyder, at man først skal udelukke andre centrale og vestibulære årsager til svimmelhed.

Under inspektionen kan man se en foroverbøjet hovedstilling, større skulderprotraktion og en "skæv" kropsholdning. Selvom disse stillinger generelt ikke er patologiske, kan de ændre belastningen i nakke- og skulderbæltet på grund af ændret muskelfunktion. Palpation kan afsløre muskelømhed og en følelse af stramhed ved palpation af nakke- og skulderbæltemusklerne.

Aktiv undersøgelse

Måling af aktiv nakkebevægelse for at bestemme behovet for mobilisering af nakkeleddet.

Leddets stillingssans bør vurderes. En undersøgelse foretaget af De Vestel et al. i 2022 viste, at patienter med cervikogen svimmelhed havde større fejl i testen af ledstillingssansen ved forlængelse af nakken.

Målinger af balance kan omfatte statisk balance, f.eks. i tandemstand, og dynamisk balance, f.eks. under Timed-up and Go-test, tandemgang eller funktionel gangvurdering. Det viste sig, at større fejl i ledstillingssansen, en høj score på Neck Bournemouth Questionnaire og bedre Tandem Gait-score var forbundet med højere odds for at have cervikogen svimmelhed.

Passiv undersøgelse

Palpering af halsen kan afsløre ømhed i den suboccipitale region. Palpation af de cervikale tværgående processer i C1 og C2, spinøse processer i C2 og C3 kan afsløre lokal eller spredt smerte eller kan fremkalde følelsen af cervikogen svimmelhed. Man kan palpere levator scapulae, splenius, rectus, semispinalis og øvre trapezius for at vurdere muskeltonus.

For at vurdere, om mobiliteten i den øvre og nedre del af halshvirvelsøjlen og den cervikotorakale overgang er nedsat og dermed muligvis ligger til grund for den cervikogene svimmelhed, kan følgende tests udføres.

• Flexion-rotationstest

• Direkte øvre cervikale PIVM'er i siddende stilling
• Indirekte øvre cervikal PIVM i rygleje
• Direkte PIVM midt på halsen i siddende stilling
• Vurdering af øvre thorakal rygsøjle i fleksion og ekstension

Styrke og udholdenhed

For at vurdere styrke og udholdenhed kan man udføre følgende tests.

• Kranio-cervikal bøjningstest
• Test af Harris - Udholdenhedstest af den dybe nakkebøjer
• Udholdenhedstest af cervikale ekstensorer

Specifik vurdering af svimmelhed

Visse specifikke tests kan udføres for at evaluere cervikogen svimmelhed

• Cervikal torsionstest

• Torsionstest af glat forfølgelseshals
• Hoved-hals-differentieringstest
• Postural balance
• Test for flytning af livmoderhalsen
• Test af sakkadiske øjenbevægelser
• Test af blikkets stabilitet
• Test af koordination mellem øjne og hoved

Behandling

Ideelt set bør behandlingen målrettes mod resultaterne af undersøgelsen. Manuel terapi med direkte eller indirekte øvre cervikale PIVM'er, cervikale SNAG'er kan bruges, hvis undersøgelsen afslører begrænsninger i bevægelsesområdet. En traktionsmanipulation af halshvirvelsøjlen og/eller den cervikotorakale overgang kan udføres for at fremme de positive neurofysiologiske virkninger.

Styrke og udholdenhed bør udføres for at forbedre styrken af den øvre halshvirvelsøjle. Dybe nakkebøjnings- og strækøvelser er nemme at udføre og kan let laves derhjemme eller på arbejdet.

Sansemotorisk træning bør inddrages, når undersøgelsen afslører fejl i ledstillingssansen, vanskeligheder med øjenbevægelseskontrol og postural balance.

• Øvelser i proprioception/ledstillingssans
• Okulomotoriske øvelser
• Træning af postural stabilitet og balance

Referencer

De Vestel C, Vereeck L, Van Rompaey V, Reid SA, De Hertogh W. Kliniske karakteristika og diagnostiske aspekter af cervikogen svimmelhed hos patienter med kronisk svimmelhed: En tværsnitsundersøgelse. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Aug;60:102559. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102559. Epub 2022 26. marts. PMID: 35364427. 

Malmström EM, Karlberg M, Melander A, Magnusson M, Moritz U. Cervikogen svimmelhed - muskuloskeletale fund før og efter behandling og langtidsresultater. Handicap Rehabilitering. 2007 Aug 15;29(15):1193-205. doi: 10.1080/09638280600948383. PMID: 17653993. 

Devaraja K. Tilgang til cervikogen svimmelhed: en omfattende gennemgang af dens ætiopatologi og behandling. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 okt;275(10):2421-2433. doi: 10.1007/s00405-018-5088-z. Epub 2018 august 9. PMID: 30094486.

Yaseen K, Hendrick P, Ismail A, Felemban M, Alshehri MA. Effektiviteten af manuel terapi i behandlingen af cervikogen svimmelhed: en systematisk gennemgang. J Phys Ther Sci. 2018 Jan;30(1):96-102. doi: 10.1589/jpts.30.96. Epub 2018 Jan 27. PMID: 29410575; PMCID: PMC5788784.

Knapstad MK, Nordahl SHG, Goplen FK. Kliniske karakteristika hos patienter med cervikogen svimmelhed: En systematisk gennemgang. Health Sci Rep. 2019 Jul 26;2(9):e134. doi: 10.1002/hsr2.134. PMID: 31624772; PMCID: PMC6784794.

Yacovino DA, Hain TC. Kliniske karakteristika ved cervikogen-relateret svimmelhed og vertigo. Semin Neurol. 2013 Jul;33(3):244-55. doi: 10.1055/s-0033-1354592. Epub 2013 sep 21. PMID: 24057828.

Reid SA, Callister R, Snodgrass SJ, Katekar MG, Rivett DA. Manuel behandling af cervikogen svimmelhed: Langtidsresultater af et randomiseret forsøg. Man Ther. 2015 Feb;20(1):148-56. doi: 10.1016/j.math.2014.08.003. Epub 2014 august 27. PMID: 25220110.

Sung YH. Dysfunktion i øvre halshvirvelsøjle og svimmelhed. J Exerc Rehabil. 2020 Oct 27;16(5):385-391. doi: 10.12965/jer.2040612.306. PMID: 33178639; PMCID: PMC7609854.

Carrasco-Uribarren A, Rodriguez-Sanz J, López-de-Celis C, Pérez-Guillen S, Tricás-Moreno JM, Cabanillas-Barea S. Korttidseffekter af traktionsmanipulationsprotokollen i svimmelhedsintensitet og handicap ved cervikogen svimmelhed: et randomiseret kontrolleret forsøg. Handicap Rehabilitering. 2022 Jul;44(14):3601-3609. doi: 10.1080/09638288.2021.1872719. Epub 2021 Jan 20. PMID: 33470861.

Carrasco-Uribarren A, Rodríguez-Sanz J, López-de-Celis C, Fanlo-Mazas P, Cabanillas-Barea S. En behandlingsprotokol for øvre halshvirvelsøjle mod cervikogen svimmelhed: et randomiseret kontrolleret forsøg. Fysioterapi Teori Praksis. 2022 Nov;38(13):2640-2649. doi: 10.1080/09593985.2021.1972500. Epub 2021 sep 8. PMID: 34496721.

Treleaven J, Joloud V, Nevo Y, Radcliffe C, Ryder M. Normative Responses to Clinical Tests for Cervicogenic Dizziness: Klinisk cervikal torsionstest og hoved-nakke-differentieringstest. Fysisk terapi. 2020 Jan 23;100(1):192-200. doi: 10.1093/ptj/pzz143. PMID: 31584656.

L'Heureux-Lebeau B, Godbout A, Berbiche D, Saliba I. Evaluering af parakliniske tests til diagnosticering af cervikogen svimmelhed. Otol Neurotol. 2014 Dec;35(10):1858-65. doi: 10.1097/MAO.0000000000000506. PMID: 25058834.

De Vestel C, Vereeck L, Reid SA, Van Rompaey V, Lemmens J, De Hertogh W. Systematisk gennemgang og metaanalyse af den terapeutiske behandling af patienter med cervikogen svimmelhed. J Man Manip Ther. 2022 Oct;30(5):273-283. doi: 10.1080/10669817.2022.2033044. Epub 2022 6. april. PMID: 35383538; PMCID: PMC9487935.

Chu ECP, Lo FS, Bhaumik A. Troværdig indvirkning af fremadrettet hovedstilling på den øvre halshvirvelsøjles stabilitet. J Family Med Prim Care. 2020 31. maj;9(5):2517-2520. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_95_20. PMID: 32754534; PMCID: PMC7380784.

Vural M, Karan A, Albayrak Gezer İ, Çalışkan A, Atar S, Yıldız Aydın F, Coşkun Benlidayı İ, Gökşen A, Koldaş Doğan Ş, Karacan G, Erdem R, Eda Kurt E, Kesiktaş FN, Aydın T, Şahin N, Aydın Z, Ordahan B, Türkoğlu G, Reşorlu H, Döner D, Yılmaz F, Bertan H, Dülgeroğlu D, Karaahmet ÖZ, Sonel Tur B, Moustafa E, Borman P, İskender Ö, Ay S, Kurtaran A, Şirzai H, Evcik D, Çapan N, Erhan B, Alptekin HK, Ural Hİ. Udbredelse, ætiologi og biopsykosociale risikofaktorer for cervikogen svimmelhed hos patienter med nakkesmerter: Et multi-center tværsnitsstudie. Turk J Phys Med Rehabil. 2021 Dec 1;67(4):399-408. doi: 10.5606/tftrd.2021.7983. PMID: 35141479; PMCID: PMC8790272.