Cauda equina-syndrom | Diagnose og behandling
Klinisk billede
Tegn og symptomer
Et eller flere af følgende symptomer skal være til stede.
- Blære- og/eller tarmdysfunktion
- Nedsat følelse i sadelområdet
- Seksuel dysfunktion med muligt neurologisk underskud i underekstremiteten (motorisk/sensorisk tab, refleksændring).
Disse symptomer kan være forbundet med lændesmerter, da den mest almindelige årsag til cauda equina-syndrom er en diskusprolaps i lænden.
Man kan se tre typer af cauda equina-syndromets opståen baseret på patientens præsentation:
- Hurtigt opståede cauda equina-symptomer med en fraværende historie med rygproblemer
- Akut opstået blæredysfunktion og eller cauda equina-symptomer sammen med en historie med rygproblemer og iskias
- Gradvist fremadskridende debut af cauda equina-symptomer med langvarige rygproblemer. Ofte er der spinalstenose til stede.
Den første type cauda equina-syndrom er sjælden. Type 2 er den mest almindelige form for cauda equina-syndrom. Den sidste type, med langsom progression, forekommer hyppigere hos ældre mennesker og er normalt ikke akut. Det er dog nødvendigt at overvåge symptomerne nøje, især fordi folk i denne aldersgruppe kan være uvidende om vigtigheden af at ændre blære- og tarmfunktionen. De tilskriver det ofte deres stigende alder. De kan også være mindre seksuelt aktive, hvilket kan maskere symptomer på seksuel dysfunktion.
Klassifikationen ovenfor er baseret på præsentationen af symptomerne. Selv om den er nyttig og nem at huske, er følgende klassificering den mest anvendte.
CESI/CESR-klassifikation
Dette klassifikationssystem definerer 5 stadier af cauda equina-syndrom.
- Mistanke om cauda equina-syndrom (CESS) er, når der er bilateral iskias eller tab af motorisk eller sensorisk funktion i benene. I tilfælde af disse symptomer taler man om klinisk CESS. Radiologisk CESS er på den anden side, når der er en stor diskusprolaps på MR, som komprimerer cauda equina. Denne fase kan være ledsaget af forskellige neurologiske symptomer og tegn og en antydning af lukkemuskelforstyrrelser.
- Tidligt cauda equina-syndrom (CESE) er defineret som cauda equina-syndrom med kun symptomer. Der er normal blære-, tarm- og seksualfunktion. Der kan være en ændring i miktionsmønsteret, men den perineale fornemmelse er normal. Eller der kan være en ændring i perinealfornemmelsen med normal blærefunktion.
- CESI er defineret som inkomplet cauda equina-syndrom. Patienten har problemer med at lade vandet, og det skyldes en neurogen oprindelse. Disse symptomer kan omfatte ændret fornemmelse ved vandladning, manglende lyst til at lade vandet, dårlig vandladning, behov for at anstrenge sig og en ændret perineal fornemmelse. Men disse symptomer fører ikke til tab af blærefunktion. Disse mennesker har stadig udøvende kontrol over blæren, og de kan stadig tømme den, selv om det er sværere.
- Cauda equina-syndrom med retention (CESR) henviser derimod til cauda equina-syndrom med smertefri blæreretention. Disse patienter har ikke længere kontrol over deres blære. Urinen holdes tilbage, og der er overløb, selv om det er smertefrit. Når patienterne når til dette stadie, er det umuligt at vende udviklingen.
- Komplet cauda equina-syndrom (CESC) refererer til et totalt tab af sensorisk og motorisk funktion
Undersøgelse
Det er uhensigtsmæssigt blot at spørge, om patienten er inkontinent. Inkontinens er et sent stadie af CES, og i de fleste tilfælde er der subtile ændringer i urinfornemmelse, -flow og -hyppighed, som skal undersøges, før man når frem til inkontinens. På samme måde skal både subjektive og objektive træk ved perineal, perianal og genital fornemmelse vurderes. - Fra Lavy et al, International Orthopaedics (2022)
Subjektiv undersøgelse
Den subjektive undersøgelse er meget vigtig, især tidligt i forløbet af cauda equina-syndromet. Man har fundet fem karakteristiske træk ved cauda equina-syndrom. Der er dog ingen kronologi i præsentationen af symptomerne.
- Bilateral neurogen iskias, opfattelse af bilateral svaghedReduceret perineal fornemmelse: sensorisk forstyrrelse i "sadelregionen"
- Urinvejsdysfunktion og tarmdysfunktion
- Blæredysfunktion er det hyppigst rapporterede symptom og kan variere fra øget urinhyppighed, vandladningsbesvær, ændringer i urinstrømmen, urininkontinens og urinretention.
- Tab eller nedsat anal tone kan være tydelig, hvis en patient rapporterer om tarmdysfunktion.
- Tarmdysfunktion kan omfatte fækal inkontinens, manglende evne til at kontrollere tarmbevægelser og/eller manglende evne til at mærke, når tarmen er fuld med deraf følgende overløb.
- Tab af seksuel funktion
- Følelsesløshed i sadlen
Det er vigtigt, at regelmæssigt ordineret smertestillende medicin mod (ryg)smerter som opioider kan forårsage symptomer, der giver sig ud for at være CES.
Klinisk undersøgelse
Den systematiske gennemgang af Hoeritzauer et al. (2018) fandt 7 undersøgelser af diagnostisk nøjagtighed for cauda equina-syndrom, men ingen var nøjagtige med hensyn til at identificere tilstedeværelsen af patologien.
En fuld neurologisk undersøgelse omfatter dermatomtestning, myotomtestning for at finde muskelsvaghed og reflekstestning. Sensorisk testning kan udføres ved at evaluere følelsen af let berøring og stik i sadelområdet, herunder balder, inderlår og den perianale region.
Hvis du har mistanke om, at læsionen sidder højere oppe (i centralnervesystemet), skal der udføres øvre motoriske neurontest som Babinski-refleks, klonustest, muskeltonustest, ledstillingssans og gangtest.
Angus et al. (2021) fandt retrospektivt, at personer med cauda equina-syndrom hyppigere havde et tab af akillessenerefleks både unilateralt og bilateralt.
Cauda equina-syndrom er en klinisk diagnose, men bør understøttes af billeddannelse (MRI), da der kan være forskellige årsager til, at symptomerne opstår.
Behandling
Rettidig og passende henvisning
Personer med cauda equina-syndrom (CES) bliver typisk henvist sent på et tidspunkt, hvor den neurologiske skade ikke kan genoprettes. De symptomer og/eller tegn, der er anført i retningslinjerne for akut henvisning, billeddannelse og behandling af CES, er symptomer på sent indsættende, irreversibel CES. Det kan være for sent at henvise patienten på dette tidspunkt. Todd i 2017 foreslået et sæt af ægte røde og hvide flag. Hvide flag henviser til flag for "nederlag og overgivelse", hvilket betyder, at hvis du finder disse tegn og symptomer, kan skaden allerede være uoprettelig, og derfor kan det allerede være for sent at henvise den pågældende patient. Derfor er det vigtigt at screene for deciderede røde flag, da de advarer om yderligere skader, der kan undgås.
Henvisning til nødstilfælde
Hvis en patient klager over rygsmerter, bensmerter eller begge dele, og hvis et af følgende symptomer er opstået for nylig (inden for to uger), er der behov for en akut henvisning til den nærmeste facilitet med MR-akutservice.
- Vanskeligheder med at starte vandladningen eller nedsat fornemmelse af urinstrømmen;
- Ændret perianal, perineal eller genital følelse S2-S5 dermatomer - området kan være lille eller så stort som en hestes sadel (subjektivt rapporteret eller objektivt testet);
- Alvorligt eller progressivt neurologisk underskud i begge ben, f.eks. stor motorisk svaghed med knæekstension, ankeleversion eller foddorsalfleksion;
- Tab af fornemmelse af rektal fylde;
- Seksuel dysfunktion - manglende evne til at opnå erektion eller ejakulation eller tab af vaginal følelse.
Hastehenvisning = henvisning inden for 2 uger
Hvis din patient har pludseligt opståede bilaterale bensmerter eller unilaterale bensmerter, der har udviklet sig til bilaterale bensmerter uden CES-tegn eller -symptomer, skal du lave en akut henvisning, hvilket betyder, at patienten skal ses inden for 2 uger.
Sikkerhedsnet
I de tidlige stadier af cauda equina-syndrom kan symptomerne være vage. For at sikre, at patienterne ved, hvordan og hvornår de skal søge behandling på det rigtige tidspunkt, er det vigtigt med sikkerhedsnet for patienter, der oplever rygsmerter sammen med andre symptomer. Når du laver en akut henvisning, er det også vigtigt at uddanne patienten i at genkende mulige advarselstegn. Hvis tegn og symptomer udvikler sig, bør du foretage en akut henvisning. Patientkortet nedenfor kan være værdifuldt som sikkerhedsnet for din patient. Dette kort findes på 30 forskellige sprog på følgende link.
Referencer
