Brachial plexitis | Diagnose og behandling

Brachial plexitis, også kendt som neuralgisk amyotrofi eller Parsonage-Turners syndrom, er en sjælden tilstand, som påvirker det netværk af nerver, der kaldes plexus brachialis, og som kontrollerer bevægelse og følelse i skuldre, arme og hænder. Denne lidelse er kendetegnet ved pludselige og stærke smerter i det berørte område, efterfulgt af svaghed eller lammelse af de berørte muskler.

Plexitis brachialis kan opstå i alle aldre, men rammer oftest unge voksne. På trods af en betydelig forskningsindsats er den underliggende årsag til plexitis brachialis ikke godt forstået, og der findes i øjeblikket ingen kur mod denne tilstand. Men med den rette diagnose og behandling kan de fleste personer med plexitis brachialis genvinde en del af eller hele deres funktion over tid.

Udbredelse

Selv om man oprindeligt troede, at den var sjælden, kan manglende anerkendelse have bidraget til denne opfattelse. Det rammer mellem 2 og 3 tilfælde pr. 100.000 mennesker om året. Tilstanden er mere almindelig hos mænd og opstår normalt efter en sygdom eller miljøfaktor som anstrengende aktivitet eller vaccination (Monteiro et al. 2022).

Ætiologi

Der er et ret bredt spektrum af mulige årsager til brakialneuritis. Infektioner, hvad enten de er bakterielle, parasitære eller virale, Coxsackie B-virus, fåresyge, variola major og minor, HIV og parvovirus B19 er nogle af de hyppigste årsager, der er blevet nævnt i litteraturen (Feinberg og Radecki 2010).

Kirurgi, anæstesi, reumatiske sygdomme som Ehlers-Danlos syndrom, systemisk lupus erythematosus, arteritis temporalis og polyarteritis nodosa samt bindevævssygdomme er andre faktorer, der udsætter personer for risiko for brakialneuritis. Andre afgørende faktorer er anstrengende træning og skader på skulderbæltet.

Injektion af radiologisk kontraststof, tetanustoksoid og antitoksin, difteri-, kighoste- og stivkrampevaccination (DPT), kopper, svineinfluenza, graviditet og fødsel, strålebehandling, lumbalpunktur og pneumoencefalogram er yderligere kilder.

Der findes også en arvelig variant, som er forbundet med kromosom 17q24. Disse patienter får tilbagevendende anfald, der udløses af de samme begivenheder som de andre, f.eks. en nylig infektion (Gonzalez-Alegre et al 2002).

Symptomforløb

Brakialneuritis omfatter normalt tre faser. Fase 1 indebærer, at patienten klager over stærke, typisk ensidige smerter, der beskrives som ømme, pludseligt opståede og påvirker det laterale aspekt af skulderen, som det ses ved involvering af nervus axillaris, skulderbladssmerter, som det ses ved involvering af nervus suprascapularis, den superolaterale brystvæg, som det ses ved nervus interosseus anterior, fossa antecubitalis, som det ses ved nervus interosseus anterior, og den laterale arm eller underarm, som det ses ved nervus musculocutaneus. Smerten er værst om natten, vækker den syge fra søvnen og er normalt ikke positionsbestemt. Intervallet mellem den udløsende faktor og symptomerne varierer fra en til otteogtyve dage i gennemsnit, men 66 % af patienterne rapporterer, at den udløsende faktor indtræffer inden for syv dage.

Tidlig opdagelse giver ifølge van Alfen et al. mulighed for medicinsk intervention, der kan mindske sværhedsgraden af det kliniske forløb. I løbet af et par dage til uger begrænser den ekstreme smerte sig selv og forsvinder. Generelt vil patientens restitutionstid være længere, jo længere smerterne varer. Når smerterne aftager, går patienterne typisk ind i fase 2 af sygdommen og begynder at opleve smertefri svaghed, som f.eks. svaghed i armen og skulderbæltet. Hænder og underarme kan også blive ramt, men det er langt mindre almindeligt. Muskelatrofi begynder også, men efter 6 til 18 måneder følger typisk en langsom, stabil genopretning af muskelfunktionen, defineret som fase 3 af tilstanden (van Alfen og van Engelen 2006).

Ifølge Ferrante et al. kom 89 % af patienterne sig helt efter tre år, 75 % efter to år og 36 % efter et år. Men ifølge Van Alfen et al. rapporterede 30 % af patienterne efter en medianperiode på 2,5 år om vedvarende ubehag, og 66 % rapporterede om funktionsnedsættelser. Fremhæver, at tilstanden ikke er selvbegrænsende.

Diagnose

I en gennemgang af Ferrante et al. står der, at diagnosen er baseret på NMR og EMG. Syndromet er udfordrende at diagnosticere på grund af dets forskellige tilstande, herunder atypiske præsentationer. De muskelforandringer, der er mest forbundet med syndromet, er relateret til mobilitet, og smerter kan også påvirke arm-, albue- og halshvirvelsøjleregionerne. Der er ikke enighed i litteraturen om, hvilken nerve der er mest påvirket, men der er brug for mere forskning for at bekræfte disse data (Santos et al. 2021). En case-rapport af Abraham et al (2016) antyder endda, at betændelsen kan ligge uden for plexus brachialis.

Diagnosen er vigtig, fordi den kan forhindre unødvendige eller uhensigtsmæssige behandlingsforløb. Sørg for at udelukke andre diagnoser såsom rotatorcuff-relaterede skuldersmerter, frossen skulder, glenohumeral artrose, akut poliomyelitis, amyotrofisk lateral sklerose, plexus brachialis-tumor, cervikal discus-sygdom, cervikale læsioner, mononeuritis multiplex, neoplastisk infiltration af plexus brachialis, ikke-traumatiske kompressive nerveskader, traktionsskader på plexus brachialis og traumatiske kompressive nerveskader, myokardieinfarkt og lungeemboli. Denne liste er ikke udtømmende.

Klinisk undersøgelse

Ved en fysisk undersøgelse vil to eller flere nerver ofte være påvirket. Et særkende, der adskiller plexus brachialis-neuritis fra andre lidelser, er, at den påvirker forskellige muskler forskelligt, selv om de alle innerveres af den samme perifere nerve (patologisk parese). Senere i sygdomsforløbet kan en fysisk undersøgelse afsløre symptomer på lavere motoriske neuroner (hypotoni, arefleksi, atrofi og fascikulationer), især i den øvre plexus brachialis (C5,6,7). Skulderabduktion og udadrotation vil være reduceret i tilfælde af svaghed, der udvikler sig efter den akutte smertefase, hvilket indikerer involvering af deltamusklerne, supraspinatus og infraspinatus. Når serratus anterior-musklen er involveret, når den lange brystnerve er påvirket, vil du få medial scapular winging.

Behandling

Der er ikke enighed om de ideelle behandlingsmetoder. Smertestillende midler anbefales i den smertefulde tidlige fase samt immobilisering af det berørte lem. Ikke desto mindre påvirker kortikosteroider generelt ikke prognosen for brakialneuritis. De kan være nyttige i den akutte fase og har vist sig at fremskynde opløsningen af akutte smerter (Gonzalez-Alegre et al 2002). Træning af skulderen anbefales, hvis smerterne tillader det. Andre metoder har vist sig at være effektive til at reducere smerte og svaghed samt til at genvinde muskeltrofisme og funktionel status. Dette omfatter kinesioterapi, transkutan elektrisk nervestimulation, dyb dermal terapi, kryoterapi og/eller funktionel elektrisk stimulation. Bemærk, at der ikke findes forsøg af høj kvalitet med hensyn til behandling af denne tilstand. Det skyldes sygdommens sjældne karakter.

Ansvarsfraskrivelse

Litteraturen er usædvanlig sparsom om dette emne. Fortolk disse resultater med forsigtighed i klinisk praksis og til intellektuelle formål.

Referencer

Monteiro S, Silva Gomes D, Moura N, Sarmento M, Cartucho A. Parsonage-Turner Syndrome Revisited: Fire case-rapporter og litteraturgennemgang. Gaz Med [Internet]. 2022 Feb. 4 [citeret 2023 Mar. 28];9(1). https://doi.org/10.29315/gm.v1i1.503

Santos, I. L., & Souza, V. G.. (2021). Muskuloskeletale forandringer og smerter hos patienter med Parsonage Turner syndrom: integrativ gennemgang. Brjp, 4(BrJP, 2021 4(4)), 353-356. https://doi.org/10.5935/2595-0118.20210054

Feinberg, J. H., & Radecki, J. (2010). Præstesyndromet. HSS journal : the musculoskeletal journal of Hospital for Special Surgery, 6(2), 199-205. https://doi.org/10.1007/s11420-010-9176-x

Gonzalez-Alegre, P., Recober, A., & Kelkar, P. (2002). Idiopatisk brachial neuritis. The Iowa Orthopaedic Journal, 22, 81-85.

van Alfen, N., & van Engelen, B. G. (2006). Det kliniske spektrum af neuralgisk amyotrofi i 246 tilfælde. Brain : a journal of neurology, 129(Pt 2), 438-450. https://doi.org/10.1093/brain/awh722

Abraham, A., Izenberg, A., Dodig, D., Bril, V., & Breiner, A. (2016). Ultralydsbilleder af perifere nerver viser udvidelse af perifere nerver uden for plexus brachialis ved neuralgisk amyotrofi. Journal of clinical neurophysiology : official publication of the American Electroencephalographic Society, 33(5), e31-e33. https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000304

Gstoettner C, Mayer JA, Rassam S, et al. Neuralgisk amyotrofi: et paradigmeskift i diagnose og behandling. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2020;91:879-888.