BPPV / Godartet paroxysmal positionssvimmelhed | Diagnose og behandling

Benign paroxysmal positionel vertigo, forkortet BPPV, er det mest almindelige problem i det indre øre og årsag til svimmelhed eller en falsk følelse af at snurre rundt. Almindelige årsager er hovedtraumer eller øreinfektioner, selv om de fleste tilfælde synes at være idiopatiske.BPPV kan være forårsaget af snavs i ørets halvcirkelformede kanal, som fortsætter med at bevæge sig, efter at hovedet er holdt op med at bevæge sig. Det medfører en løbende bevægelse, som er i konflikt med andre sanseindtryk.

De halvcirkelformede kanaler er fyldt med en væske, der kaldes endolymfe. Det vigtigste sanseorgan i hver kanal kaldes crista, som stimuleres af cupulaens bevægelse. Hovedrotation forårsager relativ bevægelse af endolymfen i den halvcirkelformede kanal, hvilket bøjer cupula og de indlejrede hår i hårcellerne og forårsager stimulering af den relevante vestibulære nerve. Årsagen til BPPV menes at være canalithiasis, som påvirker den bageste halvcirkelformede kanal i 85 til 95 % af alle tilfælde. Ved canalithiasis antages det, at fritflydende affald i den halvcirkelformede kanal fungerer som et stempel, der forårsager fortsat bevægelse af endolymfen, selv efter at hovedbevægelsen er ophørt. Dette forårsager bevægelse af cupula og bøjning af hårene i hårcellerne og fremkalder svimmelhed.

Omkring 20 % af BPPV-tilfældene siges at forsvinde inden for 4 uger og op til 50 % inden for 3 måneder uden behandling, men der rapporteres om tilbagefald hos 10-18 % efter 1 år.

Klinisk billede

Det kan være nyttigt at huske på, at svimmelhed kræver en ubalance mellem de to sider(Molnar et al. 2014). I første omgang bør klinikere kategorisere patientens svimmelhed i 1 af de følgende 3 typer:
1) Svimmelhed
2) Lethed i hovedet
3) Uligevægt

Denne tilgang er baseret på tidlige undersøgelser af kronisk svimmelhed(Drachman et al. 1972). Den følgende tabel viser de tre hovedtyper af svimmelhed, herunder deres specifikke underliggende sygdomme:

Svimmelhed er en fornemmelse af bevægelse som f.eks. snurren eller vippen i hovedet, et symptom, der tyder på enten perifer eller central vestibulær forstyrrelse. Al svimmelhed er pludseligt indsættende, episodisk og forværres af hovedbevægelser. Forskellige typer kan skelnes ud fra varighed, omgivelser og tilknyttede symptomer(Molnar et al. 2014).
Svimmelhed er en følelse af svaghed eller gråt syn, hvilket tyder på hypotension og dårlig gennemblødning af hjernen. Ubalance er en følelse af ustabilitet, som ikke sidder i hovedet, hvilket tyder på en proprioceptiv eller cerebellar sygdom(Molnar et al. 2014). Der er dog et betydeligt overlap mellem svimmelhedstyperne(Kerber et al. 2017).
Følgende spørgsmål kan være en hjælp til yderligere at skelne mellem de 3 hovedtyper af svimmelhed:

Undersøgelse

BPPV i den bageste kanal

Dix-Hallpike-manøvren betragtes som den gyldne standard for diagnosticering af BPPV i den bageste kanal. Manglen på alternative eksterne guldstandarder begrænser tilgængeligheden af data om sensitivitet og specificitet. Da Dix-Hallpike-manøvren er den bedste test, vi har, og betragtes som guldstandarden, giver vi denne test en høj klinisk værdi i praksis.
Før du udfører testen, skal patienten informeres om, at hans symptomer på svimmelhed vil blive gengivet, og at han kan få kvalme. Så sørg for at have en spand ved hånden, hvis din patient skulle få brug for den.

For at udføre Dix-Hallpike-testen skal patienten sidde på behandlingsbænken i langsiddende stilling med en pude på bordet, der sørger for, at patientens hoved strækkes 20° i løbet af et sekund. Stå på den side, der skal undersøges, og hold patientens hoved fast i 45 graders rotation mod den side, der skal testes. I dette tilfælde er patientens venstre bageste halvcirkelformede kanal på linje med sagittalplanet. Bed patienten om at holde øjnene åbne, og før patienten bagud i en hurtig bevægelse, så patientens hoved stadig er drejet og forlænget til 20° af puden.

Observer patientens øjne for nystagmusens latenstid, varighed og retning. Nystagmus har typisk en latenstid på omkring 5-20 sekunder og aftager inden for 60 sekunder efter udbruddet. I en positiv test vil patienten opleve svimmelhed under denne test.
I tilfælde af BPPV i den bageste kanal vil nystagmus være opadgående og torsional, hvilket betyder, at øjets øverste pol slår mod det afhængige øre, og den lodrette komponent slår mod panden.

Når den subjektive svimmelhed og eventuelle nystagmus er forsvundet, kan patienten langsomt bringes tilbage i oprejst stilling. Nystagmus kan ses igen i modsat retning, når patienten vender tilbage til oprejst stilling, og skal have lov til at forsvinde. Hvis det første resultat er negativt, skal Dix-Hallpike-testen gentages på den anden side.

Hvis nystagmusen viste sig med et lateralt slag eller et downbeat, bør man mistænke lateral eller anterior BPPV. Hvis du har mistanke om BPPV hos din patient, og denne manøvre er negativ i begge retninger, bør du desuden vurdere den laterale kanal med Supine Head Roll-manøvren. Den forreste kanal er sjældent påvirket med 1-3% af alle BPPV-tilfælde, og dens patofysiologi er dårligt forstået. I disse tilfælde bør du henvise til en specialist.

Lateral kanal BPPV

For at udføre Supine Head Roll-testen skal din patient ligge på ryggen på behandlingsbænken og bringe hovedet i 30 graders fleksion for at justere den laterale halvcirkelformede kanal i det horisontale plan. Drej derefter hurtigt 90 grader til den ene side, og observer patientens øjne for nystagmus, som normalt har en latenstid på 5-20 sekunder og aftager inden for 60 sekunder efter udbruddet. Når nystagmus er aftaget (eller hvis der ikke fremkaldes nogen nystagmus), føres hovedet tilbage til den lige rygleje med ansigtet opad. Når yderligere fremkaldt nystagmus er aftaget, drejes hovedet hurtigt 90 grader til den modsatte side, og øjnene observeres igen for nystagmus.

Ved en positiv test vil patienten opleve svimmelhed under denne test. I tilfælde af BPPV i den laterale semicirkulære kanal vil nystagmus overvejende være vandret. Der kan forekomme to potentielle nystagmusfund:

• Geotropisk type nystagmus er kendetegnet ved en meget intens horisontal nystagmus, der slår mod jorden på den berørte side, og som regel mindre intens slag mod jorden på den raske side. Det virker sandsynligt, at calciumkarbonatrester i denne form for nystagmus befinder sig i den lange arm af den halvcirkelformede kanal.
• Apogeotropisk type: Mindre almindeligt med en vandret nystagmus, der slår mod det øverste øre på begge sider. I dette tilfælde antages det, at calciumkarbonatrester er placeret klæbende eller tæt på ampullen i den halvcirkelformede kanal. I dette tilfælde er den side, der er modsat den stærkeste nystagmus, det berørte øre.

LÆR AT BEHANDLE DEN MEST ALMINDELIGE ÅRSAG TIL SVIMMELHED I DENNE GRATIS MINI-VIDEO-SERIE

• • Navn*
• • E-mail*

Δ

Behandling

BPPV i den bageste kanal

Den modificerede Epley-manøvre involverer en serie på fire bevægelser af hoved og krop for at flytte affaldsstofferne ud af den bageste halvcirkelformede kanal.

I en Cochrane-gennemgang har Hilton et al. (2014) fandt, at Epley-manøvren var mere effektiv end skinmanøvrer eller kontrol. Der var ingen forskel, da Epley blev sammenlignet med Semont- eller Gans-manøvren, som du kan se med et klik i øverste højre hjørne. Chancen for succes i denne gennemgang blev beskrevet til at være så høj som 80%. Vær opmærksom på, at Epley-manøvren kan føre til kvalme, som blev rapporteret hos 17-32% af patienterne. Så sørg for at have en spand ved hånden, hvis din patient skulle få brug for den. Patienten skal informeres om, at hans symptomer på svimmelhed vil blive genskabt, og at han kan få kvalme. Derudover skal du sikre dig, at din patient er i stand til at tolerere bevægelse i nakken.

For at udføre den modificerede Epley-manøvre skal patienten sidde på behandlingsbænken i langsiddende stilling med en pude på bordet, der sørger for, at patientens hoved udvides til 20° på et sekund. Drej patientens hoved 45 grader til højre for at udføre manøvren for den højre bageste halvcirkelformede kanal. Så hvis din Dix-Hallpike-test var positiv i denne position, er det sådan, du starter. Trinnene er en nøjagtig spejling af venstre side. Før nu patienten bagud i en hurtig bevægelse, så patientens hoved stadig er drejet og forlænget til 20 grader af puden. Hold denne position i 20-30 sekunder. Drej derefter hurtigt patientens hoved 90 grader mod den upåvirkede side, og hold denne position i yderligere 20 sekunder. Få derefter patienten til at rulle om på sin venstre skulder og hurtigt dreje hovedet yderligere 90 grader, så hovedet vender nedad i en 45 graders vinkel. Hold igen denne position i 20-30 sekunder. Bagefter bringes patienten i oprejst siddende stilling for at afslutte manøvren.

Litteraturen har vist de gavnlige virkninger af flere behandlingssessioner for patienter med vedvarende nystagmus efter den første manøvre. Vær opmærksom på, at kanalomdannelse fra den bageste til den laterale halvcirkelformede kanal forekommer hos 6-7% af dem, der behandles med kanalitrepositioneringsprocedurer. Derfor er det vigtigt også at genkende kanalvarianten af BBPV.

Semonts befrielsesmanøvre består af en række bevægelser af hovedet og kroppen for at flytte affaldsstofferne ud af den bageste halvcirkelformede kanal.

Hilton et al. (2014) fandt ud af, at Semont-manøvren var mere effektiv end skinmanøvrer eller kontrol. Der var ingen forskel, da Semont blev sammenlignet med Epley-manøvren. Chancen for succes i denne gennemgang blev beskrevet til at være så høj som 85%. Vær opmærksom på, at manøvren kan føre til kvalme, som blev rapporteret hos 17-32% af patienterne. Så sørg for at have en spand ved hånden, hvis din patient skulle få brug for den. Patienten skal informeres om, at hans symptomer på svimmelhed vil blive genskabt, og at han kan få kvalme. Derudover skal du sørge for, at din patient er i stand til at tolerere bevægelse af nakken.

For at udføre Semont-manøvren skal din patient sidde midt på behandlingsbænken med hovedet drejet væk fra den berørte højre side. Bring derefter hurtigt patienten i sideleje mod den berørte side med hovedet opad. En nystagmus vil opstå kort efter ankomsten til sideliggende stilling, og patienten vil sandsynligvis opleve svimmelhed. Hold patienten i denne stilling i mindst 20 sekunder, efter at al nystagmus er ophørt. Nogle anbefaler endda op til 1-2 minutter.

Lateral kanal BPPV

Barbeque Roll-manøvren består af en række bevægelser af hoved og krop for at flytte affaldsstofferne ud af den laterale halvcirkelformede kanal. Flere kohortestudier og case-rapporter har rapporteret succesrater på mellem 50 og 100 % for barbeque roll-manøvren til behandling af geotropisk lateral semicirkulær kanal BPPV, og Kim et al. (2012) har vist, at barbeque roll klarede sig bedre end sham-manøvrer både 1 time og 1 måned efter behandlingen. Vær opmærksom på, at Barbeque roll-manøvren kan føre til kvalme, så sørg for at have en spand ved hånden, hvis din patient skulle få brug for det. Patienten skal informeres om, at hans symptomer på svimmelhed vil blive genskabt, og at han kan få kvalme. Derudover skal du sikre dig, at din patient er i stand til at tolerere bevægelse i nakken.

For at kunne udføre barbeque roll med succes, skal du have diagnosticeret den berørte side under den liggende hovedrulningstest før. Klik på info-knappen i øverste højre hjørne for at få mere at vide om denne test.

For at starte med manøvren skal din patient ligge på behandlingsbænken i rygleje. Nogle forfattere anbefaler at rulle hovedet mod den berørte side som det første skridt. Så for det højre øre starter vi med maksimal rotation til højre. Denne position holdes derefter i 15-30 sekunder, eller indtil nystagmus stopper. Rul derefter patientens hoved til den upåvirkede side. Hold igen denne position i 15 til 30 sekunder, eller indtil nystagmus er aftaget. Som næste skridt skal du fortsætte med at rulle i samme retning, indtil patientens hoved er helt nede med næsen, og han ligger i bugleje i yderligere 15 til 30 sekunder. Nogle forfattere anbefaler, at man afslutter manøvren her og lader patienten vende tilbage til siddende stilling, da vragdelene anatomisk set er flyttet. Oprindeligt er rulningen afsluttet til 360°, så patienten ruller videre om på sin højre side, og stillingen holdes igen i 15 til 30 sekunder, eller indtil nystagmus er stoppet. Til sidst føres patienten tilbage til siddende stilling.

Gufoni-manøvren er den anden, faktisk enklere mulighed for at behandle begge typer af lateral BPPV.

For at kunne udføre Gufoni-manøvren med succes skal du have diagnosticeret den berørte side under den liggende hovedrulningstest før, og du skal have kategoriseret din patients nystagmus i enten den geotropiske type - altså en nystagmus, der slår mod jorden på den berørte side - eller den apogeotropiske type - altså en nystagmus, der slår mod loftet, mens du tester den berørte side. Klik på info-knappen i øverste højre hjørne for at få mere at vide om denne test.

For at behandle den geotropiske type - i dette tilfælde det højre øre - skal du få patienten til at sidde ned og lægge ham i lige sideleje på den upåvirkede venstre side i ca. 30 sekunder. Derefter drejes patientens hoved hurtigt 45-60 grader ned mod jorden og holdes i denne position i 1 til 2 minutter. Til sidst sætter patienten sig op igen med hovedet holdt mod venstre skulder, indtil han er helt oprejst og derefter kan rettes ud.

Ved den apogeotrope type - i dette tilfælde højre øre - sidder patienten ned og lægges i lige sideleje på den berørte side i ca. 30 sekunder. Fra dette punkt er der to variationer af denne manøvre baseret på muligheden for, at debris enten kan være på den utrikulære ELLER den kanalformede side af cupula. For at frigøre snavs fra den utrikulære side drejes patientens hoved hurtigt 45-60 grader mod jorden og holdes i denne position i 1-2 minutter. Til sidst sætter patienten sig op igen med hovedet holdt mod højre skulder, indtil han er helt oprejst og derefter kan rettes ud. Ved den anden variation flyttes patientens hoved 45-60 grader op i næsen for at frigøre snavs fra kanalsiden af cupula. Denne stilling holdes derefter i 1-2 minutter, og patienten føres tilbage til siddende stilling med hovedet mod venstre skulder og kan rettes op igen, når han er helt oprejst.

En meta-analyse fra Devaiah et al. (2010) viste, at restriktioner efter manøvrer ikke er nødvendige, da de ikke har vist nogen signifikant fordel sammenlignet med ingen restriktioner. Litteraturen har påvist gavnlige effekter af flere behandlingssessioner for patienter med vedvarende nystagmus efter den første manøvre.

Referencer

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Retningslinje for klinisk praksis: benign paroxysmal positionel vertigo (opdatering). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Differentialdiagnose af svimmelhed. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Postmanøvreringsrestriktioner ved benign paroxysmal positionel vertigo: en metaanalyse af individuelle patientdata. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). En tilgang til den svimle patient. Neurologi.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). Epley-manøvren (repositionering af kanaliter) til behandling af godartet paroxysmal positionel svimmelhed. Cochrane database med systematiske gennemgange, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Udbredelse og overlapning af svimmelhedssymptomer: en national repræsentativ undersøgelse i USA. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Randomiseret klinisk forsøg med geotropisk horisontal kanal ved benign paroxysmal positionel vertigo. Neurologi, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Kulilteforgiftning: en usædvanlig årsag til svimmelhed. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Svimle patienter: Diagnose og behandling. Western journal of medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Diagnosticering og behandling af svimmelhed. Medical Clinics, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer-antidepressivt behandlingsophørssyndrom: en gennemgang af den kliniske evidens og de mulige mekanismer, der er involveret. Grænser i farmakologi, 4, 45.