Výzkum
Rameno
19. února 2024
Rehabilitace předního vykloubení ramene
Úvod
Akutní traumatické vykloubení ramene je časté. Směrnice NICE uvádějí, že se to týká jak mladších, tak starších osob. U mladších jedinců se vyskytuje převážně u mužů ve věku 16-20 let a připisuje se sportovním úrazům. Ve starší populaci jsou častěji postiženy ženy po šedesátce a sedmdesátce a výskyt je zde více spojen s pády. Rehabilitace předního vykloubení ramene je nejčastěji neoperační. Zahrnuje podepření ruky v závěsu po dobu až dvou týdnů a poté může být nutná intenzivní rehabilitace po dobu až šesti měsíců. Autoři uvádějí, že tato studie byla nezbytná, protože neexistuje mnoho studií, které by porovnávaly rehabilitační cesty po nasazení závěsu. Za účelem zjištění účinnosti fyzioterapeutické rehabilitace u akutního traumatického vykloubení přední části ramene po použití závěsu byla porovnána s poradenským sezením.
Metody
Tato studie byla provedena v rámci studie ARTISAN ve 41 institucích NHS ve Spojeném království. Účastníci studie byli způsobilí, pokud u nich došlo k prvnímu akutnímu traumatickému vykloubení přední části ramene, které bylo potvrzeno na RX. Byli způsobilí, pokud se u nich nevyskytly neurovaskulární komplikace nebo oboustranné vykloubení.
Všichni účastníci dostali závěs a byli objednáni na konzultaci do 6 týdnů od vykloubení ramene. Zde jim bylo vyšetřeno rameno a dostalo se jim hodinového poradenství, které jim pomohlo s vlastní léčbou. Poradenství se skládalo ze základních prvků týkajících se vzdělávání, postupných cvičení a plánování cvičení s cílem zlepšit chování v oblasti sebeřízení.
Po tomto úvodním poradenském sezení byli účastníci náhodně vybráni, zda budou absolvovat pouze toto poradenské sezení, nebo zda budou kromě poradenského sezení absolvovat další fyzioterapeutická sezení.
Osoby, které byly randomizovány pouze pro poradenství, měly možnost kontaktovat vyšetřovatele a samy se obrátit na fyzioterapii, pokud nedošlo k uzdravení. V této skupině byla fyzioterapeutická sezení nepovinná.
Účastníci, kteří byli náhodně zařazeni do poradenství a fyzioterapie, se mohli účastnit 30minutových rehabilitačních sezení po dobu až 4 měsíců. Nebyl stanoven minimální ani maximální počet sezení, ale v protokolu studie bylo uvedeno, že na počtu a frekvenci případných dalších sezení se v souladu se standardní praxí společně dohodli lékař a účastník.
Primárním výsledným ukazatelem bylo Oxford Shoulder Instability Score. Tento dotazník obsahuje 12 otázek, které jsou hodnoceny pacientem. Minimální skóre je 0, což znamená nejhorší funkci, a maximální skóre je 48, což představuje nejlepší funkci. Otázky se týkají každodenních činností, které jsou důležité pro osoby s nestabilitou ramene, a byly navrženy tak, aby hodnotily výsledky léčby. Tento výsledek byl měřen 6 měsíců po vykloubení.
Hodnotný rozdíl mezi skupinami pro Oxford Shoulder Instability Score byl stanoven na 4 body.
Výsledky
Čtyři sta osmdesát dva osob bylo náhodně rozděleno na poradenství a fyzioterapeutickou rehabilitaci pro přední vykloubení ramene nebo pouze na poradenství. Většinu účastníků tvořili muži (66 %) a jejich průměrný věk byl 45 let. Základní charakteristiky ukázaly, že skupiny byly na začátku stejné.
Primární analýza záměru léčby ukázala, že mezi oběma skupinami nebyl po šesti měsících významný rozdíl v oxfordském skóre nestability ramene. Průměrný rozdíl byl 1,5 ve prospěch fyzioterapie, ale 95% interval spolehlivosti ukázal, že nebyl významný, ani nedosáhl předem stanovené hranice minimálního hodnotného průměrného rozdílu, protože se pohyboval v rozmezí -0,3 až 3,5.
Míra výskytu komplikací a jejich charakter byly ve všech skupinách podobné. Nejčastější komplikací bylo natržení rotátorové manžety.
Otázky a myšlenky
Osmnáct procent účastníků se samo přihlásilo k fyzioterapeutické rehabilitaci pro přední vykloubení ramene. Jaké byly jejich charakteristiky: kdo může potřebovat fyzioterapii ihned? Jejich vlastnosti bohužel nebyly uvedeny.
Nejčastější komplikací hlášenou v této studii byly trhliny rotátorové manžety, které se vyskytly přibližně v 10 %. Relativně vzácně se vyskytovala redislokace ramene, a to v 1-3 %. To je poměrně málo a tento nízký počet lze přičíst relativně krátké době sledování: 6 měsíců.
Podle protokolu se tyto komplikace dělí do tří kategorií:
- Předem definované komplikace přímo související s intervencemi.
- Předem definované komplikace přímo způsobené primární dislokační událostí nebyly identifikovány původním posuzujícím lékařem, ale byly identifikovány následně.
- Komplikace, které nesouvisí s intervencí nebo dislokací a nebudou následně formálně analyzovány ani hlášeny.
Kategorie komplikací bohužel nebyly ve studii ani v doplňujících údajích uvedeny. Zde nemůžeme usuzovat, zda jedna skupina měla například více komplikací přímo souvisejících se zákrokem, zatímco u ostatních se mohly vyskytnout komplikace, které byly způsobeny počáteční dislokací.
V následující tabulce jsou uvedeny součásti fyzioterapeutického programu. Poznamenávám, že mnoho cviků bylo mobilizačních a pohybů s dopomocí.
- Mohla intervence vést k lepším výsledkům, pokud by bylo podáno více posilovacích cviků a propriocepce?
- Dále nebyly uvedeny žádné podrobnosti o tom, kdy se provádí progrese: kdy bylo dosaženo určité síly nebo spíše na základě zkušeností a názoru lékaře.
Tato pozorování mě vedou k tomu, abych zůstal opatrný, pokud jde o výsledky. Robustní RCT obvykle jasně definuje kritéria progrese a regrese a k jejich stanovení by se použily vzorky silových výsledků/indikátorů symetrie končetin (pomocí dynamometru) nebo terénní testy. Chápu, že se jednalo o pragmatickou studii, ale přesto by podle mého názoru měla mít alespoň nějaká kritéria progrese a měření síly. Tímto způsobem můžeme "hodnotit" kvalitu absolvované fyzioterapie. Je možné, že fyzioterapie prováděná v této studii neposouvala pacientovy limity, a proto možná vedla k tomu, že nebyl zjištěn rozdíl mezi fyzioterapií a jedním poradenským sezením.
Mluv se mnou jako s nerdem
Hlavní analýza byla podpořena sekundárními cílovými ukazateli, kde opět nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi skupinami. Analýza per-protokol, která analyzovala účastníky, kteří přešli na volitelný fyzioterapeutický program, nezjistila mezi skupinami žádné rozdíly. Analýza citlivosti na chybějící údaje neodhalila významný rozdíl. Pokud byla provedena analýza podskupin na základě věku nebo dominance paže, byly rozdíly ve výsledcích ovlivněny jen málo. Zdá se tedy, že zjištění jsou robustní, a proto můžeme předpokládat, že poradenství si zaslouží pozorované zlepšení.
Ztráta při sledování byla poměrně vysoká, 27 % pacientů nevyplnilo oxfordské skóre po 6 měsících.
Adherence byla hlášena jako vysoká.
- Ve skupině, která využívala pouze poradenství, byla adherence 98 %, přičemž 81 % z 240 účastníků využívalo pouze poradenství a 18 % (n=42) účastníků se samo objednalo na fyzioterapii. Pouze 1 % účastníků ve skupině, která dostávala pouze doporučení, přešlo na fyzioterapii na základě doporučení lékaře.
- Ve skupině, která byla randomizována pro poradenství a další fyzioterapii, byla adherence 100 %, přičemž všem účastníkům byla nabídnuta fyzioterapie. V této skupině absolvovalo 69 % z 242 účastníků kompletní program fyzioterapie, což znamená, že absolvovali všechna naplánovaná sezení během čtyř měsíců, 10 % účastníků se nedostavilo na žádné další sezení a 12 % účastníků se nedostavilo po jednom sezení. Po čtyřměsíčním období léčby bylo 7 % účastníků léčeno průběžně.
Není mi úplně jasné, jak může být adherence 100%, když sezení dokončilo pouze 69 %. Předpokládal jsem, že 100 % účastníků vyplnilo Oxfordské skóre po 6 měsících, a proto byli zařazeni do kategorie "adherentní", přestože nedodržovali fyzioterapeutický program. To však není možné, protože 73 % účastníků dokončilo oxfordské skóre po 6 měsících. Tady se stále dohaduju, co dalo to 100% skóre.
Zprávy, které si můžete odnést domů
Umožnění lidem, aby se sami rozhodovali o léčbě, poskytlo lidem, kteří se zotavují z prvního vykloubení ramene, větší svobodu při rozhodování, zda potřebují další léčbu pod dohledem. Zdá se, že při rehabilitaci předního vykloubení ramenního kloubu postačí dobré poradenské sezení (1 hodina), při kterém jsou probrány možnosti sebeobsluhy. Protože však studie neupřesnila průběh fyzioterapeutického programu, předpokládáme, že účinnost může být dále zlepšena.
Odkaz
Další odkaz
PODÍVEJTE SE NA DVA 100% BEZPLATNÉ WEBINÁŘE O BOLESTI RAMENE A BOLESTI ZÁPĚSTÍ NA LOKETNÍ STRANĚ.
Zlepšete své klinické zdůvodnění pro předepisování cvičení u aktivního člověka s bolestí ramene s Andrewem Cuffem a Navigace v klinické diagnostice a managementu na případové studii golfisty s Thomasem Mitchellem.
