Úvod

Všichni jsme někdy zažili tinnitus, pravděpodobně po slyšení hlasitých zvuků nebo po návratu domů z hlučné akce. Tinnitus může mít mnoho příčin a může být ovlivněn změnou somatosenzorického vstupu z krční páteře a temporomandibulární oblasti. Přítomnost spojovacích vláken mezi čelistí a krkem s dorzálním kochleárním jádrem vysvětluje tento vztah. Změněný somatosenzorický vstup z čelisti zahrnuje dysfunkci temporomandibulárního kloubu a svalů a parafunkční návyky v ústní dutině, jako je bruxismus. Podle prevalenčních studií se tinnitus vyskytuje u 30-64 % pacientů s temporomandibulárními poruchami. Dřívější studie prokázaly pozitivní účinky léčby orofaciální fyzikální terapií na potíže s tinnitem, ale často se vyznačovaly vysokým rizikem zkreslení. Proto byla v této studii provedena randomizovaná kontrolovaná studie, jejímž cílem bylo minimalizovat riziko zkreslení.

Metody

Byla provedena randomizovaná kontrolovaná studie s odloženou léčbou. Pacienti se středně těžkým až těžkým chronickým subjektivním tinnitem, charakterizovaným skóre Tinnitus Functional Index (TFI) mezi 25 a 90, které bylo stabilní po dobu nejméně 3 měsíců, byli rekrutováni z terciární kliniky pro tinnitus. Kromě toho museli mít pacienti také temporomandibulární poruchu nebo vykazovat parafunkční návyky v ústní dutině.

Všichni pacienti dostali před jakoukoli další léčbou rady a informace týkající se jejich tinnitu. Fyzikální terapie orofaciální oblasti zahrnovala masáž žvýkacích svalů, protahovací cvičení, relaxační terapii, poradenství týkající se odstranění zlozvyku v ústech, bruxismu, spánkové hygieny, poradenství v oblasti životního stylu a biofeedback. Pokud pacienti skřípali zuby, byla jim nasazena okluzní dlaha. Mobilizace a cvičení krční páteře byly přidány, pokud měli pacienti současně problémy s krční páteří.

Pacienti byli náhodně zařazeni do skupiny s časnou nebo odloženou orofaciální léčbou. Pacienti ve skupině s časnou fyzioterapií zahájili fyzioterapii v týdnech 0-9, zatímco skupina s opožděnou fyzioterapií začala ve stejném období s vyčkávacím přístupem a léčbu orofaciální fyzikální terapií zahájila v týdnech 9-18. Tento časový rámec byl obdobím sledování skupiny s časnou fyzioterapií. Týdny 18-27 sloužily jako sledování pro skupinu s odloženou fyzioterapií. Během 9 týdnů bylo povoleno maximálně 18 sezení.

Primárním výsledným ukazatelem byla změna v dotazníku Tinnitus Questionnaire (TQ). Jedná se o validovaný dotazník obsahující 52 otázek, na které se odpovídá na tříbodové škále od "pravdivé" (bodové hodnocení 0), "částečně pravdivé" (bodové hodnocení 1) až po "nepravdivé" (bodové hodnocení 2). Celkové skóre se pohybuje v rozmezí 0 až 84 bodů, přičemž vyšší skóre znamená větší obtěžování tinnitem. Celkové skóre lze použít k rozdělení osob do 4 kategorií tísně související s tinnitem: Stupeň 1 (lehký) 0 až 30 bodů, stupeň 2 (střední) 31 až 46 bodů, stupeň 3 (těžký) 47 až 59 bodů a stupeň 4 (extrémně těžký) 60 až 84 bodů.

Výsledky

Celkem bylo zařazeno 80 pacientů, kteří byli rovnoměrně randomizováni do skupiny s časnou nebo opožděnou orofaciální fyzikální terapií. Na počátku byly obě skupiny srovnatelné z hlediska klinických a demografických charakteristik. Během prvních devíti týdnů byl ve skupině s časnou léčbou zaznamenán pokles TQ o -4,1 bodu, zatímco ve skupině s opožděnou léčbou byl zaznamenán pokles o -0,2 bodu. Tento rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný ani klinicky významný. Když skupina s opožděnou léčbou dostávala během týdnů 9-18 orofaciální fyzikální terapii, byl naměřen podobný nerelevantní pokles o 6 bodů. Po následném sledování byl zaznamenán pokles o -2 body ve skupině s časnou léčbou a o -1,2 bodu ve skupině s opožděnou léčbou.

Zdá se tedy, že mezi skupinami s časným a opožděným podáním nebyly pozorovány žádné významné ani klinicky relevantní skupinové rozdíly v primárním cílovém ukazateli. Analýza v rámci skupiny ukázala významné snížení mezi výchozím stavem a po absolvování orofaciální léčby a po následném sledování v obou skupinách. Zde byly rozdíly významné, ale nebyly klinicky relevantní, protože pokles zůstal menší než minimálně klinicky relevantní změna 8,72 bodu. Celkem 34 % pacientů dosáhlo klinicky relevantního zlepšení TQ po léčbě a 46 % po následném sledování.

Otázky a myšlenky

Tato studie prokázala významné snížení obtěžování tinnitem po léčbě orofaciální fyzikální terapií (jak je patrné z analýzy v rámci skupiny), avšak toto snížení primárního výsledného ukazatele nedosáhlo klinicky významné hranice.

Analýza mezi skupinami je méně relevantní, protože v obou skupinách byla podávána stejná léčba. Použití vyčkávacího období ve skupině s odkladem bylo způsobem, jak minimalizovat riziko zkreslení vytvořením kontrolní skupiny, protože bylo považováno za nevhodné nenabídnout těmto jedincům léčbu v tomto terciárním klinickém prostředí. Další výhodou tohoto přístupu je, že nám umožňuje získat představu o účincích přirozeného vývoje stavu. Vzhledem k tomu, že přijatí pacienti byli odesláni na terciární kliniku a měli stabilní potíže s tinnitem po dobu nejméně 3 měsíců, dalo se předpokládat, že po období vyčkávání se u skupiny s odloženou léčbou mnoho přínosů neprojeví. Je tedy zajímavé, že tito pacienti skutečně nedosáhli zlepšení během 9 týdnů čekání na léčbu.

U obou skupin došlo k významnému snížení obtěžování tinnitem po absolvování orofaciální léčby a tento efekt přetrvával i po skončení sledování. Celkový pokles však nedosáhl klinicky významné hranice 8,72 bodu, což však lze částečně vysvětlit tím, že na počátku byla průměrná obtěžovanost tinnitem průměrná (37 bodů ve skupině s časným nástupem a 34 bodů ve skupině s opožděným nástupem), a tím, že dotazník se skládal z otázek hodnocených na tříbodové stupnici, což může znamenat, že tato stupnice je méně citlivá na menší změny v obtěžování tinnitem. Sekundární výsledek Tinnitus Functional Index (TFI), kde se otázky týkající se závažnosti tinnitu hodnotí na 11bodové Likertově stupnici, prokázal významné a klinicky relevantní zlepšení v obou skupinách. Ačkoli tato studie nebyla dostatečně silná, aby zjistila rozdíly v TFI, významnost klinicky významného snížení TFI a korelace mezi TFI a TQ mohou naznačovat možný klinický přínos.

Pokud primární výsledek selže, je možné si položit několik otázek, když se snažíme vyhodnotit klinickou relevanci výsledků studie. 

Existují určité náznaky potenciálního přínosu, protože snížení TQ bylo významné a blížilo se hranici klinicky významného rozdílu. TQ jako primární výsledek se zdá být vhodný, ale ve srovnání s TFI nemusel být dostatečně citlivý k odhalení změn. Přesto jsou oba dotazníky dobře korelovány a u druhého z nich bylo pozorováno významné snížení. Vzhledem k souboru je třeba poznamenat, že se jednalo o pacienty se stabilními potížemi s tinnitem, kteří byli odesláni do terciární péče, a že 9 týdnů podávání orofaciální fyzikální terapie mohlo být příliš krátkých.

Abychom tedy odpověděli na některé z těchto otázek, ano, existují náznaky potenciálního přínosu a sekundární výsledky odhalují pozitivní nálezy u vhodné populace, kde dávkování léčby mohlo být příliš nízké.

Poněkud méně jasný je účinek samotné orofaciální fyzikální terapie, protože v této studii byly těm, kteří skřípali zuby, předepsány také okluzní dlahy a těm, kteří měli souběžné potíže s páteří, byla podána léčba krční páteře. Protože orofaciální terapie nebyla zkoumána příliš přísně, nemůžeme vyloučit, že pozorované účinky lze skutečně přičíst pouze orofaciální fyzikální terapii.

Mluv se mnou jako s nerdem

K dobrým stránkám této studie patřila skutečnost, že byla registrována a před zahájením studijních postupů byl použit výpočet velikosti vzorku. Při výpočtu velikosti vzorku byl zohledněn minimální klinicky relevantní rozdíl 8,72 bodu. Chybějící údaje byly analyzovány metodou intention-to-treat. Skutečnost, že randomizace byla utajena a že ošetřující terapeut nevěděl, do které skupiny pacienti patří, byla v souladu s pravidly umění.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Léčba orofaciální fyzikální terapií má potenciální přínos pro snížení obtíží s tinnitem u pacientů odeslaných do terciární péče. Účinky jsou pravděpodobně ovlivněny léčbou krční páteře a okluzními dlahami. Ačkoli nebylo dosaženo klinicky významného snížení, výsledky studie mohou být důležité s ohledem na chronickou populaci, která může být odolnější vůči terapii. Rovněž zvolený primární výsledek nemusel být nejcitlivější pro zaznamenání menších změn. Další výzkum by měl zjistit, zda lze u těchto chronických pacientů dosáhnout klinicky významného snížení, pokud se léčba podává o něco déle než 9 týdnů nebo pokud se použije citlivější dotazník.

Odkazy

Van der Wal, A., Michiels, S., Van de Heyning, P., Braem, M., Visscher, C. M., Topsakal, V., ... & De Hertogh, W. (2020). Léčba somatosenzorického tinnitu: randomizovaná kontrolovaná studie zkoumající účinek orofaciální léčby jako součásti multidisciplinárního programu. Journal of Clinical Medicine, 9(3), 705.

Pocock, S. J., & Stone, G. W. (2016). Primární výsledek je neúspěšný - co dál?. New England Journal of Medicine, 375(9), 861-870.