Úvod

Cévní mozková příhoda vede k výraznému poklesu kardiorespirační zdatnosti a snižuje funkční kapacitu. Pacienti po mrtvici tráví 78 % bdělého času vsedě - což značně překračuje doporučenou úroveň fyzické aktivity - a zvyšuje tak riziko kardiovaskulárních a metabolických onemocnění. K tomuto problému přispívají i nové poznatky o maladaptivních cévních změnách po cévní mozkové příhodě, včetně zhoršené perfuze paretické končetiny v důsledku cévní remodelace.

Současné fyzioterapeutické intervence v akutních situacích upřednostňují neuroplasticitu, která je nezbytná pro zotavení motoriky. Stejně důležité je však zaměřit se na kardiorespirační zdatnost, aby se zvýšila schopnost pacientů vykonávat každodenní činnosti a zmírnily se dlouhodobé cévní komplikace.

Cílem této studie je prozkoumat cévní změny po cévní mozkové příhodě porovnáním arteriálního a intramuskulárního průtoku krve mezi paretickými a neparetickými horními končetinami. Dále budeme zkoumat vztah mezi těmito cévními parametry a klinickým hodnocením postižení souvisejícího s cévní mozkovou příhodou.

Metoda

Studie zahrnovala 64 pacientů s chronickou cévní mozkovou příhodou (>6 měsíců po mrtvici) a 64 odpovídajících kontrol. Účastníky byli dospělí lidé žijící v komunitě (≥ 18 let) s dostatečnou pohyblivostí v lokti (60° flexe) a kognitivními schopnostmi (Abbreviated Mental Test ≥ 6) pro testování. Osoby s jiným neurologickým onemocněním, závažnými kontrakturami omezujícími testování nebo závažnými kontraindikacemi účasti byly vyloučeny. Kontrolní osoby splňovaly stejná kritéria bez anamnézy cévní mozkové příhody.

Fugl-Meyerovo hodnocení (FMA) kvantifikovalo motorické postižení horních končetin (skóre 0- 66, vyšší = horší). Spasticita byla měřena pomocí kompozitního indexu spasticity (CSI; 0-16), který kombinuje bicepsový šlachový reflex (0-4), odpor vůči pasivnímu protažení (0-8) a klonus zápěstí (1-4), přičemž skóre 0-9 = mírná, 10-12 = střední a 13-16 = těžká spasticita. Záznamník pohybové aktivity (MAL) hodnotil používání ruky v reálném světě prostřednictvím dílčích škál Kvalita pohybu (MAL-QOM) a Množství používání (MAL-AOU) (nižší skóre = větší porucha).

Cévní hodnocení bylo provedeno pomocí ultrazvukového systému k vyhodnocení oboustranné intramuskulární perfuze bicepsu brachii a hemodynamiky brachiální tepny (průměr, objem průtoku). Zobrazení se zaměřilo na distální třetinu bicepsu (66 % délky humeru mezi korakoidním výběžkem a kubitální jamkou) a mediální brachiální tepnu. Pro každý parametr byly zprůměrovány tři pokusy měření.

Objem krevního průtoku (Vflow; ml/min) byl měřen pomocí ultrazvuku s pulzní vlnou na dříve popsaném anatomickém místě. Průměr tepny (AD; cm) byl stanoven na základě endoteliálních hranic v rámci téhož snímku. K posouzení intramuskulární krevní perfuze bylo použito ultrazvukové zobrazení k výpočtu indexu vaskularity (VI), který je definován jako poměr barevných pixelů k celkovému počtu pixelů v určité oblasti zájmu.

Analýza dat

Velikost vzorku byla stanovena pomocí G*Power (n=64/skupina) na základě předchozích vaskulárních studií (Cohenovo d=3,4 pro rozdíly mezi skupinami, r=0,35 pro korelace). Program SPSS v28.0 analyzoval data pomocí Shapiro-Wilk/Leveneho testů normality. Cévní parametry byly porovnány pomocí dvoucestné opakované analýzy ANOVA (velikost účinku ηp2) s post hoc t-testy (s Bonferroniho korekcí). Korelace (Pearson/Spearman) hodnotily vztahy mezi vaskulárními měřeními a klinickými hodnoceními (FMA, MAL, CSI). Hierarchická regrese identifikovala determinanty cévní asymetrie (%SSD) při kontrole demografických údajů a dominance končetin (samostatné modely pro kolineární proměnné). Velikost účinku byla uvedena jako Cohenovo d (mezi skupinami) a korelační koeficienty (neparametrické testy).

Analytickými metodami se budeme podrobněji zabývat v části "Talk nerdy to me".

Výsledky

Studie zahrnovala 64 osob, které přežily chronickou cévní mozkovou příhodu (průměrný věk 62,4 ± 10,1 let, 70 % mužů), a kontrolní osoby odpovídající věku a pohlaví. Účastníci byli v průměru 5,7 ± 3,9 roku po cévní mozkové příhodě, přičemž převažovaly ischemické cévní mozkové příhody (64 %, n=41); 36 % (n=23) mělo hemoragické cévní mozkové příhody. Měli středně těžké motorické postižení (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), mírná spasticita (CSI: 8,5 ± 2,4) a minimální funkční používání paže (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). Základní kognitivní schopnosti byly zachovány (zkrácený mentální test ≥6). Kontrolní skupiny vykazovaly významně méně komorbidit a léků (P≤,05). Dominance končetin (28 postižených na dominantní straně vs. 36 nondominantní) neměly vliv na závažnost postižení. Úplné demografické údaje viz tabulka 1.

Ultrazvuková měření cév:

Analýza odhalila významné rozdíly v cévních ukazatelích mezi osobami, které přežily cévní mozkovou příhodu, a kontrolními osobami. Pozoruhodné je, že paretické končetiny účastníků cévní mozkové příhody vykazovaly snížený arteriální průměr (AD) a index vaskularity (VI) ve srovnání s neparetickými stranami, zatímco u kontrolních osob se projevily očekávané rozdíly v průtoku krve související s dominancí (rukou). Osoby, které přežily mrtvici, vykazovaly větší asymetrii v AD a VI mezi končetinami než kontrolní skupiny. Při zkoumání podskupin s dominancí končetin se u obou skupin (postižených dominantní stranou i nepostižených dominantní stranou) projevila snížená AD v paretických končetinách, zatímco další rozdíly se lišily podle podskupin - zejména v asymetrii krevního průtoku, která byla výraznější u postižení dominantní strany. Tyto výsledky poukazují na odlišné cévní změny na paretických končetinách, které přetrvávají bez ohledu na dominanci.

Studie zjistila, že osoby, které přežily cévní mozkovou příhodu, vykazují výraznou asymetrii mezi končetinami, přičemž paretické strany vykazují slabší sílu, vyšší senzorické prahy a změněné složení těla (snížená svalová hmota, zvýšený obsah tuku) ve srovnání s neparetickými končetinami. Tyto rozdíly převyšovaly běžné odchylky související s dominancí pozorované u kontrol. Pozoruhodné je, že mrtvice postihující nedominantní končetinu vedly k výraznějším změnám tělesného složení než mrtvice na dominantní straně. Zjištění ukazují, že změny končetin po mrtvici přesahují motorické postižení a zahrnují podstatné senzorické a strukturální změny, které se liší od přirozených změn mezi končetinami.

Studie zjistila konzistentní, ale mírné souvislosti mezi cévní asymetrií (%SSD) a klinickými ukazateli u osob, které přežily cévní mozkovou příhodu. Cévní parametry (Vflow, AD, VI) vykazovaly slabou korelaci s motorickým postižením (FMA) a funkčním používáním ruky (MAL), což naznačuje, že ačkoli cévní změny souvisejí s klinickým deficitem, k těmto poruchám pravděpodobně přispívají i jiné faktory. Stejně tak korelace mezi cévními asymetriemi a mírami složení tkáně se pohybovaly od slabých po střední, což naznačuje určitou souvislost mezi změnami krevního průtoku a strukturálními změnami končetin. Tato zjištění společně naznačují, že cévní změny po cévní mozkové příhodě představují důležitý, nikoli však výlučný faktor celkového postižení končetin, který je třeba při klinickém hodnocení a plánování rehabilitace zohlednit spolu s dalšími fyziologickými a funkčními opatřeními.

Regresní analýzy odhalily klíčové prediktory cévní asymetrie (%SSD) po kontrole demografických a klinických faktorů. Snížené používání paretické paže (MAL- AOU) předpovídalo asymetrii krevního průtoku, ale po zohlednění dominance končetiny se stalo nevýznamným. Motorické postižení (FMA) nezávisle předpovídalo asymetrii arteriálního průměru a vysvětlovalo 8 % rozptylu. U indexu vaskularity byly významnými prediktory jak motorické postižení, tak senzorické změny (práh bolestivého tlaku), které dohromady představovaly téměř 20 % rozptylu. Tyto vztahy přetrvávaly i po zohlednění dominance končetin, což poukazuje na kombinovaný vliv motorického a senzorického deficitu na cévní změny po mrtvici.

Otázky a myšlenky

Tato studie identifikuje významné cévní změny po cévní mozkové příhodě a jejich souvislost s motorickým postižením u chronické cévní mozkové příhody, ačkoli skromná síla korelace (ρ=0,25-0,35) naznačuje, že cévní faktory vysvětlují funkční deficity pouze částečně. Vyvstává zásadní nevyřešená otázka: Jsou tyto cévní změny po cévní mozkové příhodě primárně způsobeny indukovaným strukturálním poškozením, chronickým nepoužíváním končetin, nebo oběma mechanismy?

Předchozí výzkumy sice potvrzují cévní dysfunkci související s cévní mozkovou příhodou (např. sníženou elasticitu tepen [1]), ale vzhledem k observačnímu designu této studie nelze rozlišit:

1. Strukturální mechanismy: Endoteliální dysfunkce nebo neurovaskulární remodelace po cévní mozkové příhodě, versus
2. Mechanismy nepoužívání: Průtokem zprostředkovaná cévní atrofie ze snížené aktivity paretických končetin.

Pozoruhodné je, že výchozí rozdíly v poznávání, komorbiditách a užívání léků mezi skupinami (tabulka 1) mohou tyto asociace zkreslovat, což omezuje kauzální interpretace.

V budoucnu by se měly použít intervenční projekty, aby se zjistila příčinná souvislost. Studie s pohybem vyvolaným omezením a s hodnocením stavu cév před a po něm by mohly objasnit, zda nucené používání paretické končetiny zvrátí perfuzní deficity - což by svědčilo pro mechanismus disuse - nebo zda poruchy přetrvávají, což by znamenalo nevratné strukturální poškození. Takové studie by poskytly informace o tom, zda by terapie zaměřené na cévy (např. zvýšení průtoku krve) měly doplnit tradiční rehabilitaci motoriky.

Mluv se mnou jako s nerdem

Výzkumníci začali testováním klíčových statistických předpokladů, které jim pomohly při výběru analytických postupů. Pomocí Shapiro-Wilkova testu vyhodnotili, zda spojité proměnné mají normální rozdělení, což určilo, zda jsou vhodné parametrické testy (za předpokladu normality) nebo neparametrické alternativy. Současně Leveneho test hodnotil homogenitu rozptylu mezi skupinami, čímž zajistil srovnatelnou variabilitu mezi pacienty s cévní mozkovou příhodou a kontrolami. Tyto předběžné kontroly byly rozhodující pro ověření platnosti následných analýz.

Při zkoumání vztahů mezi proměnnými tým rozlišoval různé typy asociací. Monotónní vztah - trvale rostoucí nebo klesající trend mezi dvěma proměnnými, který nemusí být nutně lineární - byl posouzen pomocí Spearmanova ρ. To bylo důležité zejména v případech, kdy data porušovala předpoklady normality nebo při analýze ordinálních měr. U normálně rozložených dat, která vykazují lineární vzorce, Pearsonovo r kvantifikuje sílu a směr přímých lineárních vztahů.

V základní analýze byla použita ANOVA se smíšeným designem k vyhodnocení komplexních skupinových rozdílů. Tento přístup současně hodnotil účinky v rámci subjektu (porovnání paretických a neparetických končetin u pacientů po cévní mozkové příhodě), účinky mezi skupinami (účastníci po cévní mozkové příhodě versus kontrolní účastníci) a interakční účinky (zda se rozdíly v končetinách liší podle stavu skupiny). ANOVA byla doplněna výpočtem velikosti účinku (η2), aby bylo možné kvantifikovat velikost pozorovaných rozdílů.

Významná zjištění byla dále zkoumána pomocí post-hoc testů:

• Párové t-testy identifikovaly specifické rozdíly mezi končetinami v rámci skupiny
• Nezávislé t-testy porovnávaly stupeň asymetrie (%SSD) mezi skupinami po mrtvici a kontrolními skupinami.
• Ve všech post-hoc testech byla použita Bonferroniho korekce (upravené α = 0,017), aby se omezila pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků (rodinná chybovost) na ≤0,05 ve všech srovnáních.

Další analýzy zahrnovaly:

1. Hierarchická regrese k identifikaci prediktorů cévní asymetrie při kontrole kovariát.
2. Analýzy podskupin na základě dominance končetin
3. Testování spolehlivosti (ICC) hodnotilo konzistenci opakovaných ultrazvukových vyšetření.

   měření cévních parametrů (Vflow, AD, VI).

Tento komplexní přístup zajistil důkladné prozkoumání velikosti i klinické relevance pozorovaných účinků při zachování vhodné kontroly inflace chyb typu I.

Zprávy, které si můžete odnést domů

U osob, které přežily chronickou cévní mozkovou příhodu, se po ní projevují měřitelné cévní změny (snížený průtok krve, arteriální průměr a perfuze tkání) na paretických končetinách, které korelují - i když jen mírně - s motorickými funkcemi. Ačkoli tyto změny pravděpodobně přispívají k invaliditě, jejich přesná příčina (poškození cév způsobené cévní mozkovou příhodou vs. atrofie z důvodu nepoužívání) zůstává nejasná. Z klinického hlediska to zdůrazňuje:

1. Význam sledování stavu cév spolu s obnovou motoriky a
2. Potenciál kombinovaných rehabilitačních přístupů zaměřených na mobilitu a perfuzi (např. terapie založené na aktivitě v boji proti nepoužívání). Budoucí výzkum by měl objasnit, zda by cévní intervence mohly zvýšit funkční zisky.

Hodnocení:

Cévní screening (např. ultrazvuk) může pomoci identifikovat pacienty s rizikem špatného zotavení v důsledku perfuzního deficitu. Multidisciplinární přístup (např. integrace cévního a motorického hodnocení) by mohl objasnit vztahy mezi cévními změnami a funkčními poruchami.

Důsledky rehabilitace:

Intenzivní používání končetin (např. terapie pohybem vyvolaným omezením/CIMT) může působit proti cévním změnám po mrtvici, které souvisejí s používáním končetin. Virtuální realita by mohla sloužit jako cenný klinický nástroj pro řešení těchto adaptací.

Kombinované intervence zaměřené na perfuzi (např. aerobní cvičení) a motorické funkce by mohly synergicky zlepšit metabolické a svalové adaptace paretické končetiny.

Upozornění: Skromné korelace naznačují, že cévní faktory jsou součástí multifaktoriální skládačky postižení.

Odkaz

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002.