Úvod

Často se diskutuje o tom, zda je vhodnější chirurgická nebo konzervativní léčba natržení rotátorové manžety, a debata stále pokračuje. Vzhledem k tomu, že trhliny rotátorové manžety postihují velkou část pracující populace, je nutné mít jasnou představu o preferované možnosti léčby, aby bylo možné pacienty efektivněji odesílat. Podle autorů je systematických přehledů a metaanalýz zabývajících se tímto tématem ve střednědobém sledování málo a tato studie se pokusila tuto mezeru zaplnit.

Metody

Tento systematický přehled zahrnoval randomizované kontrolované studie srovnávající konzervativní a chirurgickou léčbu plnohodnotných trhlin rotátorové manžety u pacientů ve věku 18 let a více. Primárním výsledkem byla účinnost konzervativní nebo chirurgické léčby trhliny rotátorové manžety na základě Constant-Murleyho skóre (CMS) a vizuální analogové škály (VAS). Jako sekundární výsledek byla uvedena integrita šlachy rotátorové manžety hodnocená pomocí MRI nebo ultrazvuku.

CMS je dotazník, který hodnotí míru bolesti a schopnost vykonávat běžné denní činnosti. Hodnotí se na 100bodové škále a zahrnuje 4 oblasti: bolest, denní aktivity, sílu a rozsah pohybu v přední elevaci, zevní rotaci, abdukci a vnitřní rotaci ramene. Vyšší skóre představuje lepší kvalitu fungování.

Výsledky

Systematický přehled zahrnoval 6 studií, které se skládaly ze 3 různých kohort: 2 od Kukkonena a kol., 3 od Moosmayera a kol. a 1 od Lambers-Heerspinka a kol. Po jednom roce se skóre CMS u 257 pacientů zvýšilo jak po chirurgické, tak po konzervativní léčbě trhliny rotátorové manžety. Průměrné skóre CMS po 12 měsících bylo 79,2 (+/-13,7) ve skupině operovaných a 72,7 (+/- 17,2) v konzervativní skupině. Tento rozdíl byl statisticky významný ve prospěch chirurgické skupiny.

Po dvou letech bylo vyhodnoceno 211 pacientů s výsledkem CMS a skóre bylo 80 (+/- 15) a 75 (+/- 15) ve skupině chirurgicky léčených a konzervativně léčených pacientů. Tento rozdíl nebyl statisticky významný.

Skóre bolesti podle VAS po 1 roce bylo hodnoceno u 147 pacientů a činilo 1,4 (+/-1,6) ve skupině s chirurgickou léčbou a 2,4 (+/-1,9) ve skupině s konzervativní léčbou. Stejně tak chirurgická léčba trhliny rotátorové manžety byla lepší z hlediska VAS. Hodnocení strukturální integrity náhrady rotátorové manžety po chirurgické léčbě trhliny rotátorové manžety pomocí magnetické rezonance ukázalo, že u 24 ze 69 pacientů byly při kontrole po 1 roce zjištěny retardace.

Otázky a myšlenky

Zajímavé je, že u primárního výsledku, tedy u CMS, tvoří objektivní nálezy dvě třetiny celkového skóre. Zbývající třetinu celkového skóre tvoří subjektivní nálezy, jako je intenzita bolesti a schopnost vykonávat denní aktivity. Interpretace obou je důležitá, ale lékaři se při hodnocení pokroku v rehabilitaci často spoléhají spíše na objektivní parametry. Kombinace subjektivních výsledků hlášených pacientem a objektivně měřených výsledků činí z tohoto dotazníku zajímavý nástroj.

Po jednom roce byl zjištěn statisticky významný rozdíl ve funkčních výsledcích měřených pomocí CMS ve prospěch chirurgické skupiny. Tento rozdíl, jakkoli statisticky významný, nelze považovat za klinicky relevantní, vzhledem k tomu, že k dosažení klinicky významného zlepšení funkčního výsledku je zapotřebí rozdíl alespoň 10,4 bodu, jak bylo stanoveno v dřívější studii Kukkonena a kol. (2013). Intenzita bolesti měřená na VAS po 1 roce nebyla důležitá, protože ve studii Tashjiana a kol. byl pro dosažení minimálního klinicky významného rozdílu postulován rozdíl alespoň 1,4 bodu. (2009), který zkoumal pacienty s onemocněním rotátorové manžety léčené konzervativně. Podobně ve studii Kima a kol. (2020) u pacientů po artroskopickém ošetření trhliny rotátorové manžety byl minimální významný rozdíl stanoven na 1,5 bodu.

Přehled zdůrazňuje statistické rozdíly ve prospěch chirurgického řešení trhlin rotátorové manžety, avšak rozdíly nebyly klinicky významné a dokonce u více než třetiny (35 %) byly pozorovány retardace chirurgicky řešených trhlin manžety. S ohledem na možné komplikace po operaci bychom raději význam operace ve světle těchto malých rozdílů mezi oběma skupinami nepřeceňovali.

Navíc není příliš překvapivé, že po jednom roce byla chirurgická léčba trhliny rotátorové manžety "lepší". Mnoho studií srovnávajících chirurgický zákrok s konzervativní léčbou zjistilo, že po operaci dochází k rychlejšímu zlepšení, které se v průběhu dlouhodobého sledování vyrovnává.

Mluv se mnou jako s nerdem

K metodologickým aspektům tohoto systematického přehledu není co dodat, protože byl proveden v souladu s odbornými pravidly. Pro mě osobně je omezením to, že se přeceňuje význam chirurgického zákroku. Mezi další omezení, která autoři přiznávají, patří rozsáhlá heterogenita analyzovaných pacientů (například zahrnují izolované trhliny supraspinátu nebo různé trhliny infra-, supraspinátu a subscapularis). Stejně tak nebyly uvedeny žádné informace o velikosti trhliny a byly porovnávány různé chirurgické postupy.

V jedné studii byla konzervativní léčba trhlin rotátorové manžety doplněna injekcemi kortikosteroidů, což může zvyšovat riziko vzniku retardace. Nebyly uvedeny žádné informace o fyzioterapeutické léčbě natržení rotátorové manžety, ale při pohledu na zahrnuté studie bylo zřejmé, že často používaly "standardizované" fyzioterapeutické protokoly v ambulantních zařízeních nebo doma. V domácím prostředí může být compliance méně optimální, a to tím spíše u pacientů, kteří se přihlásí k operaci a následně jsou randomizováni do konzervativní "kontrolní skupiny". Používání standardizovaných cvičení se nemusí vyrovnat možnostem individuální cvičební terapie na míru. Závěrem lze říci, že tento přehled se pokusil odpovědět na zajímavou klinickou otázku, ale výsledky mezi chirurgickou a fyzikální léčbou trhlin rotátorové manžety jsou vzhledem k nedostatku klinicky významných rozdílů podobné.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Statisticky významné rozdíly byly zjištěny po chirurgické léčbě trhlin rotátorové manžety, ale minimální klinické rozdíly nebyly zjištěny. Stejně jako v mnoha jiných studiích srovnávajících chirurgický zákrok s konzervativní léčbou bylo i zde pozorováno rychlé zlepšení v případě chirurgického zákroku, ale tento rozdíl se ve střednědobém sledování vyrovnal. Závěrem lze říci, že chirurgická léčba trhlin rotátorové manžety není lepší než konzervativní léčba.

Odkaz

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Konzervativní versus chirurgická léčba pacientů s natržením rotátorové manžety: systematický přehled a META analýza. BMC musculoskeletal disorders, 22, 1-10.

Další odkazy

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Zkoumání minimálního klinicky významného rozdílu pro Constantovo skóre u pacientů podstupujících operaci rotátorové manžety. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimální klinicky významné rozdíly (MCID) a pacientem akceptovatelný symptomatický stav (PASS) pro vizuální analogové škály (VAS) měřící bolest u pacientů léčených pro onemocnění rotátorové manžety. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Minimální klinicky významný rozdíl, podstatný klinický přínos a pacientem akceptovatelný symptomatický stav po artroskopické reparaci rotátorové manžety. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T. a Lewis, J. (2019). Bolesti ramene související s rotátorovou manžetou: aplikovat či neaplikovat injekci?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.