Úvod

Lidé po cévní mozkové příhodě mají často značné potíže s používáním končetiny. Úplného uzdravení dosáhne méně než patnáct procent lidí a až 80 % lidí, kteří přežili cévní mozkovou příhodu, má postižení horní končetiny, které vede k omezení aktivity a účasti na každodenních činnostech. Z těchto postižení je motorika rukou po mrtvici oslabující, protože narušuje základní každodenní činnosti, jako je jídlo, psaní, manipulace s předměty a mnoho dalších. Konvenční rehabilitace po mrtvici nabízí lidem specifický trénink zaměřený na jejich individuální potřeby, ale mnoho lidí je demotivováno, když se nezlepšují tak, jak by si přáli. To může vést k frustraci, demotivaci a případně i k tomu, že se lidé přestanou snažit používat končetinu po mrtvici (nepoužívají ji). Překonat tento problém nebo mu předejít by mohla virtuální realita, která lidem umožňuje zapojit se do simulovaného prostředí, aniž by měli pocit, že donekonečna opakují pohyby a plní úkoly, jako je například uchopení. Cílem této studie bylo proto prozkoumat účinnost virtuální reality v kombinaci s konvenční rehabilitací pro zlepšení motorických funkcí ruky po cévní mozkové příhodě.

Metody

Tato prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie srovnávala konvenční rehabilitaci (kontrolní skupina) s konvenční rehabilitací a tréninkem ve virtuální realitě (experimentální skupina). Účastníci byli rekrutováni z neurologického oddělení a byli způsobilí, když jim bylo mezi 18-85 lety. Prodělali cévní mozkovou příhodu ne déle než 6 měsíců před zařazením do studie a měli motorické postižení horní končetiny související s cévní mozkovou příhodou, objektivizované pomocí Fugl-Meyerova hodnocení, Ashworthovy škály a testu Action Research Arm Test.

Mezi tato poškození mohou patřit:

• Fugl-Meyerovo hodnocení:
  • slabá nebo žádná reflexní aktivita, absence nebo omezení volních pohybů v součinnosti flexe a extenze,
  • omezení flexe a extenze ramene a addukce a abdukce a flexe a extenze zápěstí a stabilizace,
  • potíže s uchopením a sevřením nejvíce postižené ruky, třes nebo dysmetrie.
• Ashworthova stupnice:
  • mírné nebo výrazné zvýšení svalového tonu
• Test akční výzkumné paže:
  • potíže se štípáním, uchopováním nebo manipulací s předměty a s většími pohyby, např. s položením ruky za hlavu.

Pro tato postižení nebylo stanoveno žádné minimální ani maximální skóre, a proto se autoři snažili zahrnout osoby s (pohybovým) omezením ovlivňujícím jejich funkční nezávislost.

Po dobu 3 týdnů bylo v pěti po sobě jdoucích dnech absolvováno celkem 15 léčebných sezení po 150 minutách. Konvenční rehabilitace pro kontrolní skupinu se skládala ze 75 minut fyzioterapie a 75 minut ergoterapie s 15minutovou přestávkou mezi oběma procedurami.

Konvenční rehabilitace v kontrolní skupině zahrnovala:

• techniky manuální terapie (masáže);
• pasivní a aktivní asistovaná mobilizace horních a dolních končetin;
• chůze po rovném povrchu, svazích a schodech;
• cvičení s odporem nebo s pomocí míčů, gumiček a činek v terapeutických klecích a hrazdách;
• aktivní asistovaná pohybová cvičení horní končetiny a prstů vsedě;
• vodorovný pohyb předmětů na stole; elevace a superpozice předmětů ve svislé rovině;
• biomechanické úlohy, které simulovaly flexi-extenzi a abdukci a addukci ramene a flexi a extenzi zápěstí a prstů.

Lidé v experimentální skupině absolvovali 100minutovou konvenční rehabilitaci a 50minutovou specifickou rehabilitaci ve virtuální realitě. Spolu s počítačovou obrazovkou bylo použito zařízení HandTutor ©. Program virtuální reality vytváří úkoly, které simulují každodenní činnosti ve virtuálním prostředí. Pohyb je sledován a může být poskytnuta zpětná vazba.

Primárním výsledkem byla motorika rukou, která byla objektivizována pomocí Fugl-Meyerova testu FMA-UE (Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity), který hodnotí motoriku horní končetiny, Ashworthovy škály měřící odpor k pasivnímu pohybu (spasticitu) a testu ARAT (Action Research Arm Test), který objektivizuje schopnost manipulace s malými a velkými předměty pomocí úchopu, sevření, štípnutí a hrubých pohybů. Tato měření byla provedena na začátku, po třítýdenní intervenci a po třech měsících sledování.

Účastníci s jiným neurologickým onemocněním a závažným hemineglectem byli z účasti vyloučeni.

Výsledky

Do této studie bylo zařazeno 46 účastníků, kteří byli rovnoměrně rozděleni do experimentální a kontrolní skupiny. Skupiny byly na počátku podobné.

Autoři popisují rozdíly mezi výchozími hodnotami a hodnotami po intervenci a následném sledování (rozdíly v rámci skupiny), nikoli však rozdíly mezi skupinami.

Otázky a myšlenky

Je možné uspořádat rehabilitační sezení v délce 150 minut denně po dobu 5 dní v kuse? Předpokládám, že je to možné hlavně na specializovaných multidisciplinárních klinikách. Pro standardní soukromé fyzioterapeutické ordinace by to však bylo velmi nákladné. Na druhou stranu je zařízení, které bylo použito v tomto výzkumu, cenově dostupnou pomůckou, takže by mělo být možné realizovat část rehabilitace v domácích podmínkách. Tato otázka však nebyla zkoumána, ale zdá se být zajímavou otázkou pro budoucí výzkum. Pokud by se podařilo zkombinovat intenzivní cvičení vedené fyzioterapeutem s doplňkovými domácími cvičeními, mohlo by to vést k lepším výsledkům v prvních (rozhodujících) měsících po mrtvici.

Mluv se mnou jako s nerdem

Autoři popsali své výsledky pomocí rozdílů v rámci skupiny. To znamená, že porovnali výchozí výsledek s výsledkem po intervenci v každé skupině a pak se podívali, jak velký byl tento rozdíl v každé skupině, aby určili skupinu, která přinesla největší rozdíl. Takto se to nemělo dělat. V randomizované kontrolované studii byste chtěli znát rozdíl mezi skupinami, abyste mohli určit, která léčba je lepší, a tedy nejvhodnější pro zkoumanou populaci. Zde je rozdíl mezi skupinami jediným způsobem, jak porovnat obě skupiny.

Z Bland et al. (2011), citujeme: "Když účastníky studie rozdělíme náhodně do dvou nebo více skupin, děláme to proto, aby byli srovnatelní ve všech ohledech kromě intervence, kterou následně dostanou. Podstatou randomizované studie je porovnání výsledků skupin jedinců, které začínají stejně. Očekáváme, že uvidíme odhad rozdílu ("účinek léčby") s intervalem spolehlivosti a často i s hodnotou P. Místo přímého porovnání randomizovaných skupin se však výzkumníci někdy v rámci skupin zabývají změnou výsledného ukazatele od výchozího stavu před intervencí do konečného měření na konci studie. Poté provedou test nulové hypotézy, že průměrný rozdíl je nulový, a to zvlášť v každé randomizované skupině. Mohou pak uvést, že v jedné skupině je tento rozdíl významný, ale v druhé ne, a dojít k závěru, že to je důkazem toho, že se skupiny, a tedy i léčby, liší. ... Častou praxí je používání oddělených párových testů proti výchozí hodnotě a interpretace, že pouze jeden z nich je významný, jako důkaz rozdílu mezi léčbami. Je koncepčně chybná, statisticky neplatná, a tudíž velmi zavádějící."

Závěrečné zprávy

Konvenční terapie ve spojení se specifickým systémem virtuální reality může být při zlepšování motorických funkcí ruky po mrtvici a dobrovolných pohybů účinnější než samotné tradiční programy. Mohl by také pomoci normalizovat svalový tonus u pacientů po subakutní cévní mozkové příhodě. Při kombinované léčbě se zlepšuje funkčnost a pohyblivost ruky a zápěstí, odpor k pohybu (spasticita) se snižuje a zůstává na nízké úrovni. Analýza však klade důraz na rozdíly v rámci skupiny a ponechává otázku skutečného klinického významu otevřenou.

Odkaz

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Může specifická virtuální realita v kombinaci s běžnou rehabilitací zlepšit motoriku ruky po mozkové mrtvici? Randomizovaná klinická studie. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Zajímavé čtení

Osmitýdenní neuromuskulární tréninkový program po otřesu mozku snižuje roční riziko následného zranění

Podcast

Epizoda 039: Neurosport & Fyzioterapeutická rehabilitace s Katie Mitchellovou