Úvod

Zlomeniny distálního radia jsou častou komplikací spojenou s pády u starších osob. Předpokládá se, že v nadcházejících letech se bude výskyt zvyšovat. V současné době ještě nebyla stanovena žádná rehabilitační opatření založená na důkazech, což je překvapivé, protože se očekává, že výskyt zlomenin distálního radia bude v nadcházejících letech narůstat. Pokud je zvolena zavřená redukce, obvykle následuje sádrová imobilizace, po níž je doporučena fyzioterapie nebo vlastní cvičení. Předchozí výzkumy rehabilitace zlomenin distálního radia ukázaly smíšené výsledky, což vyvolalo potřebu dlouhodobých srovnávacích studií. Reid a kol. v roce 2020 zjistili, že přidání mobilizace s pohybem ke cvičení a poradenství urychlilo zotavení supinační pohyblivosti. To je v rozporu se závěry starších studií Wakefielda a Watta publikovaných v roce 2000, které zpochybňovaly potřebu fyzioterapeutické léčby. Cílem této RCT proto bylo zjistit, jaká je nejlepší metoda rehabilitace zlomeniny distálního radia po sádrování, a porovnat, zda je fyzioterapie pod dohledem sestávající ze cvičení a mobilizačních technik lepší než domácí cvičební program sestávající z vlastního cvičení.

Metody

Cílem této studie bylo zjistit, zda je fyzioterapie pod dohledem účinnější variantou rehabilitace zlomeniny distálního radia než domácí cvičební program pro zlepšení funkce a úlevu od bolesti u pacientů starších 60 let.

Návrh a prostředí: Jednalo se o randomizovanou kontrolovanou studii s jedním zaslepeným pacientem, která byla provedena v klinické nemocnici San Borja Arriaran v chilském Santiagu. Etické schválení bylo uděleno a studie byla registrována prospektivně.

Účastníci: Do studie bylo zařazeno 74 pacientů starších 60 let s extraartikulární multifragmentární zlomeninou distálního radia A3. Mezi vylučovací kritéria patřil jakýkoli chirurgický zákrok pro redukci/fixaci zlomeniny distálního radia, komplikace po odstranění odlitku (např. CRPS) nebo kognitivní poruchy.

Intervence: Účastníci byli náhodně rozděleni do dvou skupin:

• Fyzioterapeutická skupina pod dohledem: Tito účastníci absolvovali šestitýdenní sezení pod dohledem, která zahrnovala aktivní cvičení zápěstí a ruky, mobilizaci kloubů a trénink motorických dovedností dvakrát týdně.
• Skupina domácího cvičebního programu: Těmto lidem byly poskytnuty pokyny pro domácí cvičení zaměřené na snížení bolesti, pasivní cvičení a dynamické svalové cviky po dobu 6 týdnů.

Skupina fyzioterapeutů pod dohledem se účastnila strukturovaného programu po dobu 6 týdnů, kdy absolvovala dvanáct sezení dvakrát týdně. Každé sezení se skládalo z několika částí zaměřených na zlepšení funkce zápěstí a ruky, snížení bolesti a zlepšení celkové pohyblivosti.

1. První část každého sezení zahrnovala aktivní cvičení zápěstí a rukou ve vířivce nastavené na 34 °C po dobu 15 minut. Teplá voda pomohla zvýšit pohyblivost kloubů a snížit jejich ztuhlost, čímž připravila klouby a svaly na následné zákroky.
2. Po cvičení ve vířivce pacienti podstoupili techniky mobilizace kloubů. Během prvních dvou týdnů byla použita Maitlandova technika (stupeň II nebo III). Tato technika zahrnovala jeden cyklus za sekundu po dobu jedné minuty a jejím cílem bylo zlepšit pohyblivost kloubů a zmírnit bolest. Po zbývající čtyři týdny byla používána Kaltenbornova metoda, která zahrnovala trvalé klouzavé mobilizace I. stupně. Tyto mobilizace byly prováděny v anteroposteriorním a posteroanteriorním směru, přičemž distální radius byl stabilizován v neutrální poloze, čímž byla zachována integrita kloubu a zvýšena jeho pohyblivost.
3. Kromě toho každé sezení zahrnovalo cvičení zaměřené na rozvoj motorických dovedností, která byla přizpůsobena na zlepšení funkce a koordinace rukou. Tato cvičení se skládala z kontrolovaných cvičení na sílu úchopu s vizuální zpětnou vazbou tlaku, cvičení na házení šipek v obráceném směru zaměřených na přesnost prvního mezižeberního prostoru a cvičení na vtahování lopatek. Aby se předešlo bolesti a svalové únavě, prováděli pacienti tato cvičení s krátkou dobou trvání a nízkou intenzitou opakování, přičemž každý cvik provedli 8-10krát, každý úkol vydrželi provádět po dobu pěti sekund a mezi jednotlivými úkoly odpočívali 10-30 sekund.

Skupina s domácím cvičebním programem dodržovala šestitýdenní režim a denně cvičila doma. Každý pacient se nejprve objednal k fyzioterapeutovi, který mu poskytl podrobné pokyny ke cvičení. Program byl rozdělen do tří fází, z nichž každá trvala přibližně dva týdny.

1. Během prvních dvou týdnů se cvičení zaměřovalo na snížení bolesti a kontrolu otoků. Pacienti se věnovali šetrným aktivitám, jako je protahování a roztahování prstů, cvičení na sílu úchopu, protahování předloktí a ohýbání a natahování lokte. Dále prováděli abdukci/addukci a zevní/vnitřní rotaci paže, aby zachovali pohyblivost ramene.
2. Ve třetím a čtvrtém týdnu se pozornost přesunula na počáteční aktivní pohyby bez odporu, pokračovalo se v dříve zavedených cvicích na posílení prstů a úchopu a byly zařazeny pohyby předloktí, lokte a paže, aby se dále zlepšila pohyblivost a síla kloubů.
3. V posledních dvou týdnech byly zavedeny dynamické svalové cviky s lehkým odporem pro posílení a zlepšení funkčního využití zápěstí a ruky. Pacienti pokračovali v provádění dřívějších cviků a postupně zvyšovali jejich intenzitu.

Každé domácí cvičení trvalo jednu hodinu a pacienti měli cvičit denně. Fyzioterapeuti sledovali dodržování pravidel prostřednictvím týdenních telefonátů, kdy kontrolovali frekvenci a dávkování cvičení.

Výsledná opatření: Primárním výsledkem byla funkce zápěstí a ruky hodnocená pomocí dotazníku Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Skóre 100 představuje nejhorší funkční skóre, zatímco 0 představuje žádné postižení. Minimální klinicky významný rozdíl (MCID) je 15 bodů. Sekundární výsledky zahrnovaly intenzitu bolesti (VAS), sílu stisku a aktivní rozsah pohybu při flexi a extenzi zápěstí.

Výsledky

U skupiny s fyzioterapií pod dohledem došlo k významně většímu zlepšení funkce zápěstí po 6 týdnech a 1 roce ve srovnání se skupinou s domácím cvičením. Po dvou letech se tento rozdíl snížil a ukázal pouze malé zlepšení ve prospěch fyzioterapie pod dohledem.

Sekundární výsledky:

• Intenzita bolesti: Obě skupiny zaznamenaly snížení bolesti, ale u skupiny s fyzioterapií pod dohledem došlo k výraznějšímu snížení bolesti po 6 týdnech a 1 roce. Po dvou letech byl rozdíl minimální.
• ROM: U skupiny s fyzioterapií pod dohledem došlo k většímu zlepšení flexe a extenze zápěstí po 6 týdnech a 1 roce. Tento účinek se během dvou let snížil.
• Síla úchopu: Skupina s fyzioterapeutickým dohledem si udržela významný nárůst síly úchopu po celou dobu dvouletého sledování.

Otázky a myšlenky

Tato studie poukazuje na význam rehabilitace zlomeniny distálního radia pod dohledem pro zlepšení funkce zápěstí v krátkodobém (6 týdnů) a střednědobém horizontu (1 rok). Při sledování přirozeného průběhu zlomenin distálního radia studie ukazují, že rok po zlomenině dochází ke snížení rozsahu pohybu a síly stisku. Šestnáct procent lidí hlásí bolest i po jednom roce. S ohledem na to lze pochopit, jak je důležité zlepšit funkční výsledky a snížit bolest v prvním roce, jak se ukázalo u intervenční skupiny, která následovala fyzioterapii pod dohledem.

Proč se rozdíly mezi skupinami, které zvýhodňovaly intervenční skupinu, při dlouhodobém sledování po dvou letech zmenšily? Pokud jde o primární výsledek, osoby ve skupině s domácím cvičebním programem vykazovaly po 6 týdnech skóre 45,9 bodu, zatímco intervenční skupina vykazovala současně skóre 27,3 bodu. To vedlo k velkému rozdílu mezi skupinami, který překročil MCID 15 bodů. Výchozí skóre obou skupin však nebylo uvedeno. Nemůžeme tedy říci, zda byl mezi skupinami na počátku velký rozdíl a zda to vedlo k takovému rozdílu mezi skupinami. Mohlo se také stát, že se skupina s domácím cvičením od počátku do 6 týdnů vůbec nezlepšila, což vedlo k rozdílu mezi skupinami. Proto zůstávají určité pochybnosti. Vzhledem k tomu, že základní skóre nebyla v práci zobrazena, je třeba objasnit, s jakým skóre skupiny začínaly. Mohlo se stát, že kontrolní skupina zahájila studii s mnohem horšími výsledky než intervenční skupina, a tato nejistota by měla být zohledněna.

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie byla prospektivně registrována a intervence byly popsány v souladu s prohlášením CONSORT. Dva externí hodnotitelé a statistik byli zaslepeni ohledně rozdělení do skupin, fyzioterapeut provádějící intervence a účastníci zaslepeni nebyli. Intervence byly standardizovány, aby se zajistilo, že všichni pacienti ve stejné skupině dostanou stejnou léčbu.

Tato studie zdůrazňuje nezbytnost fyzioterapeutických protokolů pod dohledem v časných fázích rehabilitace starších dospělých se zlomeninami distálního radia. Důležité je, že výsledky studie se vztahují na starší dospělé, kteří podstupují nechirurgickou léčbu extraartikulární zlomeniny distálního radia. Homogenita vzorku, konkrétně vyloučení chirurgicky ošetřených zlomenin, omezuje možnost zobecnění na všechny pacienty se zlomeninou distálního radia.

Dlouhodobé sledování ukázalo, že fyzioterapie pod dohledem sice přináší významné výhody v počátečním období, ale tyto výhody se časem snižují. Trvalé zlepšení síly úchopu naznačuje, že specifické funkční zisky mohou při intervenci pod dohledem přetrvávat déle.

Tato studie poskytuje cenné důkazy pro klinické rozhodování a obhajuje včasnou fyzioterapii pod dohledem při rehabilitaci zlomenin distálního radia u starších dospělých.

Žádný pacient ze studie nevypadl, což může naznačovat, že intervence byly pro zařazené pacienty proveditelné.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Konzervativní rehabilitace zlomeniny distálního radia po imobilizaci v sádře upřednostňuje krátkodobě i dlouhodobě fyzioterapii pod dohledem. Po dvou letech se rozdíl mezi intervencemi smazal a pouze síla stisku byla stále významně lepší v intervenční skupině. Tato studie zdůrazňuje význam rehabilitace pod dohledem pro dosažení optimálních krátkodobých a střednědobých funkčních výsledků a úlevy od bolesti u starších pacientů se zlomeninami distálního radia. I když domácí cvičební programy mohou být prospěšné, cvičení pod dohledem přináší v rané fázi zlepšení. Nebylo však jasné, jaké byly výchozí výsledky primárního výsledku, a toto omezení je třeba vzít v úvahu.

Odkaz

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Účinnost fyzioterapie pod dohledem oproti domácímu cvičebnímu programu u pacientů se zlomeninou distálního radia: randomizovaná kontrolovaná studie s dvouletým sledováním. Fyzioterapie. 2024