Úvod

Zmrzlé rameno je stav, u kterého neexistuje léčba, která by prokázala vyšší účinnost, a proto zůstává pro lékaře i pacienty záhadou. Někteří doporučují vyčkat na přirozený průběh, jiní doporučují zahájit léčbu okamžitě. Přesto se mnoho pacientů plně neuzdraví. Protože dosud nebyla definována nejoptimálnější léčba, není u všech účastníků dosaženo nejlepších výsledků. Někteří lidé nedosahují průměrných hodnot na úrovni skupiny. Rozdělení pacientů do různých profilů bylo provedeno u jiných muskuloskeletálních onemocnění a vedlo k větší péči zaměřené na pacienta. Nové studie poukazují na vlivy mimo pohybový aparát. Vliv metabolických faktorů, autonomní dysfunkce a změněného zpracování bolesti může být mnohem větší, než se původně předpokládalo. Tato studie proto zkoumala, do jaké míry mohou lokální muskuloskeletální a metabolické faktory ovlivňovat prognózu, aby bylo možné stanovit klinický profil pacientů se zmrzlým ramenem.

Metody

Do této observační studie byli zařazeni pacienti se zmrzlým ramenem z ortopedických oddělení 4 center (2 v Belgii a 2 ve Španělsku). Byli sledováni po dobu 9 měsíců a vyplňovali index bolesti a disability ramene (SPADI), VAS, 36položkový krátký zdravotní dotazník (SF-36) a složené skóre autonomních symptomů 31. Dále byly hodnoceny prahové hodnoty tlaku bolesti, časová sumace a podmíněná modulace bolesti jako ukazatel centrálního zpracování bolesti. Vedle těchto měření byla měřena ROM obou ramen. Tato měření byla provedena na začátku a po 3, 6 a 9 měsících. K analýze výsledků byly použity dotazníky SPADI a SF-36. Vyšší skóre v dotazníku SF-36 a nižší skóre v dotazníku SPADI odrážejí lepší výsledky.

Hyperalgezie byla testována pomocí prahu tlaku bolesti na postižené straně 2 cm distálně od akromionu ve středu bříška předního deltového svalu a ve středu čtyřhlavého svalu stehenního. Tyto lokality byly vybrány za účelem posouzení lokální a rozšířené hyperalgezie bolesti. Časová sumace byla analyzována podáním 10 opakovaných tlakových podnětů na čtyřhlavý sval stehenní a pacienti slovně hodnotili intenzitu bolesti po opakování 1, 5 a 10 na NPRS. Podmíněná modulace bolesti byla zkoumána za účelem zjištění účinnosti sestupných cest modulace bolesti. Podmíněný podnět byl poskytnut pomocí nafukovací vzduchové manžety umístěné těsně nad kubitální jamkou, která byla nafukována, dokud pacient nepocítil, že je podnět nepříjemný a nepohodlný. Po 30 sekundách byla opět hodnocena vnímaná bolest. Před a po nafouknutí manžety byl aplikován tlak a hodnocena jeho intenzita.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 149 pacientů se zmrzlým ramenem. Po 9 měsících bylo analyzováno 88 z nich. V průběhu studie se výsledek SPADI snížil v průměru o 40 bodů. Radarový graf ukazuje, že se SF-36 zlepšil hlavně u úrovně bolesti a fyzických problémů, ale ostatní oblasti se zlepšily také v menší míře. Nicméně kromě viditelného zlepšení na radarovém grafu bolesti a fyzických problémů bylo zaznamenáno významné zlepšení na subškálách fyzického fungování, emočních problémů a vitality.

Studie prokázala následující prognostické faktory: aktivní zevní rotace ROM, přítomnost diabetu mellitu, poruchy štítné žlázy a autonomní symptomy.

Aktivní zevní rotace ROM byla prognostická pro fyzické fungování a bolest na stupnici SF-36. Směr účinku ukazuje, že aktivnější vnější rotace ROM předpovídá horší fyzické fungování a bolest, což je v rozporu s očekáváním autorů. Diabetes mellitus byl prediktivní pro bolest a postižení ramene (SPADI) a fyzické fungování. Přítomnost diabetu měla negativní vliv na oba výsledky. Současný výskyt poruch štítné žlázy předpovídal horší skóre v subškále emočních problémů dotazníku SF-36. Autonomní symptomy předpovídaly horší skóre v subškále emočních problémů, duševního zdraví, vitality a celkového zdraví SF-36.

Časová analýza ukázala, že snížení emočních problémů se projevilo po 6 až 9 měsících. Vitalita (únava a energie) se zlepšila již po 3 měsících. Zlepšení SPADI bylo pozorováno při každém měření po 3, 6 a 9 měsících.

Otázky a myšlenky

Tabulka 1 nezahrnuje zmrzlá ramena v důsledku zlomenin, vykloubení nebo cévních mozkových příhod (sekundární zmrzlé rameno). Dále je v článku zmíněno, že další základní onemocnění, jako je osteoartróza, nejsou ověřena. To představuje problém, protože nám to neumožňuje určit, zda všichni zařazení pacienti měli skutečně primárně zmrzlé rameno. To je však odrazem klinické praxe, kdy si můžeme být jistí konkrétní diagnózou jen někdy. Je však důležité mít na paměti, že mohou existovat i jiné stavy, které zmrzlé rameno napodobují. Hannafinova a Chiaiaova kritéria byla určena pro klinické hodnocení zmrzlého ramene, ale nejedná se o diagnostický soubor kritérií. Jelikož však byli pacienti rekrutováni z ortopedického oddělení, diagnóza byla s největší pravděpodobností stanovena správně.

Překvapivě větší míra aktivní zevní rotace ROM na počátku vedla k horšímu skóre bolesti a fyzického fungování (SF-36). Obecně by se v tomto případě daly očekávat lepší výsledky. Je však možné, že tito jedinci dostávali méně léčby, což vedlo k horším výsledkům, ale to nebylo zkoumáno, takže to nemůžeme říci.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tato studie neanalyzovala vliv podávání určité léčby během 9 měsíců. Proto je obtížné tato zjištění posoudit z hlediska perspektivy. Bylo by zajímavé zjistit, jaký vliv měly proměnné související s léčbou na tyto osoby během studie. Protože však zotavení ze zmrzlého ramene může trvat dlouho, je časová analýza cenná, protože ukazuje, kdy se u člověka s takovým dlouhodobým onemocněním může projevit zlepšení energetické únavy a souvisejících emočních problémů. Opět však nevíme, zda je toto zlepšení způsobeno přirozenou historií, léčbou, placebem atd., protože to nebylo zkoumáno.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Klinický profil zmrzlého ramene je ovlivněn přítomností diabetu, poruchami štítné žlázy a autonomními příznaky. Pacienti s diabetem a zmrzlým ramenem mohou po 9 měsících očekávat horší výsledky, pokud jde o bolest a funkci, než pacienti bez diabetu. Přítomnost autonomních příznaků u pacienta se zmrzlým ramenem může po 9 měsících předpovídat horší výsledky v oblasti vitality, duševního a celkového zdraví, vyšší míru bolesti a více emočních problémů. Současný výskyt onemocnění štítné žlázy u osoby se zmrzlým ramenem může po 9 měsících negativně ovlivnit emoční problémy. Tato studie překvapivě zjistila, že větší aktivní ROM zevní rotace na počátku předpovídá horší bolest a postižení a horší fyzické fungování po 9 měsících. Bolest a postižení se v průběhu studie postupně zlepšovaly. Od 3. měsíce se postupně více zlepšovala energie a únava (subškála vitality), emoční problémy se zmírnily až po 6 měsících. Tato studie však nezkoumala vliv určité léčby.

Odkaz

Mertens MG, Meeus M, Noten S, Verborgt O, Fransen E, Lluch Girbés E, Aguilar Rodríguez M, Navarro-Ledesma S, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A, Struyf F, Dueñas L. Understanding the clinical profile of patients with frozen shoulder: a longitudinal multicentre observational study. BMJ Open. 2022 Nov 21;12(11):e056563. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056563. PMID: 36410809; PMCID: PMC9680192.