Úvod

O prospěšnosti posilovacích cvičení u lidí s osteoartrózou není pochyb. Bylo zavedeno a zkoumáno mnoho studií a cvičebních programů. Většina z nich se zaměřuje především na kvadricepsy, abduktory kyčlí a lýtka. Předpokládá se, že zlepšení síly kvadricepsů snižuje zatížení kolenního kloubu, zlepšení síly lýtek zlepšuje schopnost chůze a kontroluje Trendelenburgovu chůzi zlepšením síly abduktorů kyčlí. Ale co adduktory? Autoři se zaměřili na zkoumání účinků přidání posilování adduktorů kyčelního kloubu do multimodálního cvičebního programu pro osoby s osteoartrózou kolenního kloubu (OA).

Metody

Do této randomizované kontrolované studie byli zařazeni pacienti ve věku 50 až 80 let s OA kolenního kloubu. Kritéria pro zařazení, která musela být splněna, byla následující:

• OA kolenního kloubu stupně 2-4 (Kellgren-Lawrenceova stupnice)
• Minimální bolest kolene 3/10 podle NRS
• Bolest a funkční porucha v posledních 3 měsících (jak byla hodnocena?)
• Splnění alespoň jednoho z kritérií American College of Rheumatology (bolest kolene, přítomnost osteofytů, spojená s alespoň 1 z následujících kritérií: > 50 let, ranní ztuhlost trvající < 30 minut nebo praskání při aktivním pohybu kolene).
• Nezávislost chůze (jak byla hodnocena?)
• Žádné protézy nebo ortézy
• Jednostranné nebo oboustranné příznaky
• Převažující bolest lokalizovaná v mediálním koleni

Intervence v paralelní studii s dvojitým ramenem se skládala ze skupiny, která prováděla cvičení naabduktorykyčelního kloubu, a skupiny, která prováděla cvičení na adduktory kyčelního kloubu, a multimodálního tréninkového programu sestávajícího z rozcvičení, strečinku, tibiofemorální a patelofemorální mobilizace a posilování kolenních a lýtkových svalů. Tato cvičení probíhala pod dohledem fyzioterapeuta a prováděla se individuálně dvakrát týdně po dobu 6 týdnů. Každé sezení trvalo v průměru 60 minut a cviky byly prováděny ve třech sériích po 8-12 opakováních při Borgově hodnocení vnímané námahy (RPE) 60-80 %.

Počáteční zátěž byla zvolena na základě schopnosti účastníků provést 8-12 opakování daného cviku při Borgově intenzitě 60-80 %. Pokroky o 2-10 % byly provedeny, jakmile byl účastník schopen provést alespoň 14 opakování v poslední sérii nebo když Borgovo vnímané zatížení bylo nižší než 60 %. Zdá se, že jde o účinný postup a snadno použitelnou metodu, kterou lze zavést do klinické praxe. Stejně tak, když se příznaky zhoršily při použití rostoucí zátěže, byl počet opakování v každé sérii zvýšen, aby se stále zajistil pokrok.

Primárním sledovaným výsledkem byla bolest udávaná pacientem na škále NRS a subškály KOOS týkající se bolesti a aktivit denního života po 6 týdnech sledování. V případě oboustranné symptomatologie byla pro hodnocení výsledků použita končetina s největšími příznaky.

Výsledky

Celkem bylo zařazeno 66 pacientů, kteří byli rovnoměrně randomizováni do skupiny posilující adduktory kyčelního kloubu nebo abduktory kyčelního kloubu. V obou skupinách bylo více žen než mužů. Zaznamenaná adherence k léčbě byla vysoká, v průměru 10,9 (+/-1,8) sezení ve skupině abduktorů a 10,8 (+/- 2,1) sezení ve skupině adduktorů. Tento rozdíl nebyl významný, a proto byla adherence obou skupin k léčbě považována za stejnou.

Po šestitýdenním programu se obě skupiny zlepšily v primárních výsledcích, ale mezi skupinami nebyl zaznamenán žádný rozdíl. Podobně tomu bylo i u sekundárních výsledků, kde rovněž nebyl pozorován rozdíl mezi skupinou abduktorů a adduktorů. Obě skupiny také během sezení vykazovaly podobnou celkovou práci. Tato hodnota byla vypočtena vynásobením počtu sérií, opakování a RPE (a zátěže u cviků s váhou).

Zlepšení v rámci skupiny nebylo zkoumáno, protože studie chtěla porovnat skupinu cvičící adduktory a skupinu cvičící abduktory. Při kontrole hlášených změn na NRS však obě skupiny dosáhly snížení bolesti o téměř 3 body, což lze považovat za klinicky relevantní zlepšení. Totéž platí pro další primární výsledek KOOS - bolest, kde bylo dosaženo zvýšení přibližně o 20 bodů.

Otázky a myšlenky

Na základě níže uvedeného grafu celkové zátěže můžeme vizuálně vidět nárůst celkové zátěže, který odráží vývoj cvičení v průběhu týdnů. Grafy pro celkovou extenzi kolene, flexi, triceps surae a zátěž při dřepu vykazovaly stejný vývoj jako graf zobrazený níže.

Autoři v úvodu zpochybňují význam zlepšení pozorovaných při přidání cviků na posílení kyčlí do rehabilitace OA kolenního kloubu. Protože pozorované zlepšení může souviset spíše se zvýšenou dávkou cvičení než s účinkem cvičení na kyčle, chtěli autoři porovnat dva takové cvičební programy se stejnou dávkou. Obě skupiny se skutečně zlepšily a mezi posilováním abduktorů a adduktorů nebyl žádný rozdíl. Přinejmenším v této studii se tedy zdá, že zlepšení je více závislé na dávce, ale vzhledem k tomu, že nebyla zahrnuta skupina s nízkou dávkou, nelze to potvrdit.

Volba přidat posilování adduktorů kyčelního kloubu se může zdát poněkud zvláštní, ale vychází ze skutečnosti, že u osob s OA kolenního kloubu byly zaznamenány poruchy síly addukce kyčelního kloubu ve srovnání se zdravými kontrolami, a ze souvislosti slabosti addukce a progrese OA kolenního kloubu.

Cviky byly prováděny v otevřeném a uzavřeném kinetickém řetězci a byl povolen plný ROM. Pro usnadnění provádění cviků bylo povoleno zkrátit ROM, pokud hodnocení bolesti přesáhlo 3/10. Spíše než tvrdými kritérii progrese se progrese řídila mírou bolesti. Myslím, že zejména u starších dospělých, kteří se sportu/cvičení neúčastní nebo účastní jen málo, může jít o účinný způsob, jak dosáhnout rehabilitačních cílů. Spíše než aby je odradila, snažila se tato zkouška vyladit schopnosti jednotlivce na postup, který má udělat. Podle mého názoru se jim může zdát, že začít s nízkou dávkou a postupně ji zvyšovat je dosažitelnější, což může mít vliv na dodržování léčby a její dokončení. Jak uvádějí i autoři, "vnímání cvičení ve větším objemu může změnit i způsob zvládání".

V obou skupinách byla zaznamenána vysoká adherence k léčbě, takže se zdá, že přidání posilování adduktorů kyčelního kloubu bylo obecně dobře snášeno a proveditelné. Kromě toho nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky. To může být způsobeno použitím Dotazníku připravenosti k fyzické aktivitě, který hodnotil, zda před zahájením studie neexistují kontraindikace k pohybové terapii.

Mluv se mnou jako s nerdem

V části věnované statistické analýze bylo uvedeno, že k ověření normality rozložení dat byl použit Shapiro-Wilkův test. Nikde v článku však nebyly uvedeny výsledky této analýzy. Při vizuální kontrole se zdá, že obě skupiny jsou na počátku srovnatelné.

Tato RCT odpovídá několika požadavkům na studii, jako je účinné zaslepení hodnotitelů, prospektivní registrace, výpočet velikosti vzorku provedený předem a randomizace výzkumníkem, který se nepodílí na sběru dat. Fyzioterapeuti byli proškoleni během čtyř setkání, takže lze předpokládat, že postupy pokusu byly účinně standardizovány. Údaje byly analyzovány na základě záměru léčit, aby se zohlednily subjekty, které se ztratily ze sledování (celkem 3).

Trochu překvapivé pro mě bylo, že účastníkům nebylo po dobu léčby bráněno v provádění jiných fyzických cvičení. V kontrolovaných studiích se tento přístup často používá ke snížení vlivu matoucích proměnných na měření výsledků. Nebylo uvedeno, jaké procento účastníků se účastnilo cvičení nad rámec této studie, a proto nelze určit jeho možný vliv na výsledky. Totéž platilo pro dodržování domácího cvičebního programu.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Po 6 týdnech nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výsledcích bolesti mezi skupinou, která dostávala cviky na posílení adduktorů, a skupinou, která dostávala cviky na posílení abduktorů. Oba přístupy lze u OA kolenního kloubu kombinovat. Důležité je, že adherence k léčbě byla vysoká, což může znamenat, že program byl proveditelný. V průběhu 12 týdnů se také postupně zvyšovala pracovní zátěž, která byla dobře snášena. Přidání posilování adduktorů kyčelního kloubu k multimodálnímu přístupu u OA kolenního kloubu by tedy mohlo být možné.

Odkaz

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus adductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: Randomizovaná kontrolovaná studie, Musculoskeletal Science and Practice (2022)